內(nèi)科護(hù)理學(xué)講義-緒論

第一章緒論在護(hù)師職稱(chēng)考試中，考試科目分為4部分，第一部分：為基礎(chǔ)知識(shí)，主要考核的是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病的病因和發(fā)病機(jī)理。第二部分：為相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，主要考核的是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病的輔助檢查和治療要點(diǎn)。第三部分：為專(zhuān)業(yè)知識(shí)，主要考核的是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病的臨床表現(xiàn)，護(hù)理問(wèn)題，護(hù)理措施。第四部分：為專(zhuān)業(yè)實(shí)踐能力，主要考核的是護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)的有關(guān)理論與操作。涉及到我們內(nèi)科護(hù)理學(xué)內(nèi)容的是前三部分。每一部分大約占分值在35分。第一章緒論第一節(jié)護(hù)理體檢本節(jié)考點(diǎn)：（1）護(hù)理體檢的準(zhǔn)備工作和基本檢查方法（2）一般狀態(tài)檢查（3）胸部檢查（4）腹部檢查（5）神經(jīng)系統(tǒng)檢查一、護(hù)理體檢的準(zhǔn)備工作和基本檢查方法（一）檢查前的準(zhǔn)備工作1.物品準(zhǔn)備治療盤(pán)內(nèi)應(yīng)有體溫計(jì)、血壓計(jì)、手電筒、壓舌板、聽(tīng)診器、叩診錘以及記錄用紙筆等。2.環(huán)境準(zhǔn)備環(huán)境應(yīng)安靜、溫度適宜、光線充足，必要時(shí)使用屏風(fēng)遮擋。3.病人準(zhǔn)備檢查前應(yīng)對(duì)病人作好解釋工作，解除顧慮，避免使病人有心理負(fù)擔(dān)；病人應(yīng)取舒適的體位，能夠認(rèn)真配合檢查。（二）基本方法護(hù)理體檢是指護(hù)士通過(guò)自己的感覺(jué)器官（眼、耳、鼻、手）或借助簡(jiǎn)單的檢查工具（體溫表、聽(tīng)診器、叩診錘等），對(duì)病人全身或某些部位進(jìn)行系統(tǒng)的檢查，以了解病人身體健康狀況的一種基本方法1.視診：方法：通過(guò)視覺(jué)進(jìn)行觀察和了解病人全身或局部的病變特征的一種檢查方法。視診要求：有溫暖的環(huán)境和適當(dāng)?shù)淖匀还饩€。燈光下不能正確地辨別黃疸、皮疹和出血點(diǎn)。2.觸診：方法：通過(guò)手的觸摸對(duì)病人的某些器官或組織的物理特征進(jìn)行判斷的一種檢查方法。意義：它可以補(bǔ)充視診的某些不足，和進(jìn)一步明確視診所不能肯定的體征，內(nèi)容：如體表的溫度、濕度，局部的物理特征，震顫、摩擦感，以及腫物的位置、范圍、表面性質(zhì)、硬度和移動(dòng)度等。觸診一般用手掌面或其尺側(cè)、掌指關(guān)節(jié)部掌面和手指指腹進(jìn)行。觸診時(shí)要注意病人的保暖，注意：護(hù)士的手不宜過(guò)涼、指甲不可過(guò)長(zhǎng)、壓力適當(dāng)、由淺人深、先觸診健側(cè)后觸診病側(cè)。3.叩診：方法：用手指叩擊病人身體某部的表面，使之產(chǎn)生振動(dòng)而發(fā)出音響。根據(jù)振動(dòng)和音響的特點(diǎn)來(lái)判斷被檢查部位的臟器狀態(tài)有無(wú)異常。4.聽(tīng)診：方法：直接用耳或借助聽(tīng)診器聽(tīng)取病人體內(nèi)有關(guān)臟器活動(dòng)時(shí)所產(chǎn)生的微弱聲音，根據(jù)其變化來(lái)推斷臟器病變情況要求：聽(tīng)診時(shí)，環(huán)境要安靜、溫暖、避風(fēng)。聽(tīng)診前應(yīng)注意聽(tīng)診器的耳件方向是否正確，管腔是否通暢；體件要緊貼于被檢查部位，避免與皮膚摩擦而產(chǎn)生影響聽(tīng)診的附加音。5.嗅診：應(yīng)用嗅覺(jué)辨別發(fā)自病人體表、呼吸道、胃腸道或嘔吐物、排泄物等的異常氣味，以判斷疾病的性質(zhì)和變化，以及疾病與異常氣味之間的關(guān)系。方法是護(hù)士用手將病人散發(fā)的氣味扇向自己的鼻部，以便認(rèn)真判斷氣味的性質(zhì)。例題：評(píng)估病人全身病變特征主要采取A.視診B.觸診C.叩診D.聽(tīng)診E.嗅診[答疑編號(hào)500697010101]『正確答案』A二、一般狀態(tài)檢查（一）全身一般狀況1.體溫（T）體溫高于37.5℃稱(chēng)為發(fā)熱，見(jiàn)于感染、炎癥、惡性腫瘤、無(wú)菌性組織壞死、免疫性疾病和內(nèi)分泌疾病的病人等。體溫低于35.0℃稱(chēng)體溫過(guò)低，見(jiàn)于慢性消耗性疾病、極度衰弱、甲狀腺功能減退、休克、急性大出血等。2.脈搏（P）測(cè)量脈搏可在短時(shí)間內(nèi)獲得病人的全身狀態(tài)、循環(huán)功能狀態(tài)等方面資料。常見(jiàn)的脈搏異常有：（1）速脈：每分鐘超過(guò)10O次，見(jiàn)于發(fā)熱、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、心功能不全、周?chē)h(huán)衰竭、心肌炎等病人。（2）緩脈：每分鐘低于60次，見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、黃疸、甲狀腺功能減退、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等病人。（3）水沖脈：脈搏驟起驟落，急促有力。見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲狀腺功能亢進(jìn)等使脈壓增大的疾病。檢查水沖脈時(shí)，應(yīng)將病人的手臂抬高過(guò)頭，觸診其橈動(dòng)脈，可感到脈搏的急促有力的沖擊。（4）交替脈：脈搏一強(qiáng)一弱交替出現(xiàn)但節(jié)律正常，這是由于心室收縮力強(qiáng)弱不均所致，可見(jiàn)于高血壓性心臟病、急性心肌梗死、心肌炎病人等。交替脈是左心衰竭的重要體征。（5）奇脈：平靜吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失，又稱(chēng)吸停脈，見(jiàn)于心包積液和縮窄性心包炎病人。（6）不整脈：脈搏不規(guī)則的搏動(dòng)，稱(chēng)不整脈，見(jiàn)于心律失常病人。如脈率少于心率，稱(chēng)為脈搏短絀，見(jiàn)于心房顫動(dòng)病人。計(jì)數(shù)脈搏的時(shí)間至少需要1分鐘。例題：左心衰竭的早期脈搏表現(xiàn)是A.脈搏短絀B.緩脈C.奇脈D.交替脈E.水沖脈[答疑編號(hào)500697010102]『正確答案』D3.呼吸（R）正常人的呼吸，男性以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主。檢查呼吸時(shí)，應(yīng)注意：（1）呼吸頻率、節(jié)律、深度的改變：正常成年人靜息時(shí)的呼吸次數(shù)為每分鐘16～20次。1）呼吸增快：呼吸次數(shù)每分鐘超過(guò)24次，見(jiàn)于肺及胸膜病變、心臟病、發(fā)熱、嚴(yán)重貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)等病人。2）呼吸減慢：呼吸次數(shù)每分鐘少于12次，見(jiàn)于呼吸中樞受到抑制、顱內(nèi)壓升高的病人。3）潮式呼吸（亦稱(chēng)陳-施呼吸）：呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁欤_(dá)到最大強(qiáng)度后，呼吸再由深快變?yōu)闇\慢，繼之呼吸暫停數(shù)秒鐘，隨后又重復(fù)出現(xiàn)上述節(jié)律，為呼吸中樞興奮性降低所造成，見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、中毒的病人。4）間停呼吸（亦稱(chēng)畢奧呼吸）：呼吸次數(shù)明顯減少，并且每隔一段時(shí)間即有呼吸暫停數(shù)秒鐘，呈現(xiàn)一定的規(guī)律，是呼吸中樞興奮性顯著降低的表現(xiàn)，是病情危急的征象。5）酸中毒大呼吸（亦稱(chēng)庫(kù)氏呼吸）：呼吸加深且頻率稍快，見(jiàn)于代謝性酸中毒病人。6）呼吸淺快：見(jiàn)于呼吸道阻塞、肺氣腫、呼吸衰竭病人。（2）呼吸氣味的改變：呼吸氣味的改變有助于護(hù)士對(duì)病情變化的判斷。1）惡臭味：可見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張或肺膿腫病人。2）肝腥（肝臭）味：可見(jiàn)于肝性腦病（肝昏迷）病人。3）氨（尿）味；可見(jiàn)于尿毒癥病人。4）爛蘋(píng)果味：可見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒病人。5）刺激性大蒜味：可見(jiàn)于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病人。例題：庫(kù)斯莫氏呼吸的特征是A.呼吸幅度由淺至深B.呼吸與暫停相交替C.呼吸表淺、快速D.呼吸深大，頻率稍快E.呼吸急促，有屏氣[答疑編號(hào)500697010103]『正確答案』D例題：病人呼吸氣味中有大蒜味，應(yīng)考慮A.尿毒癥B.酮癥酸中毒C.有機(jī)磷農(nóng)藥中毒D.肺癌E.支氣管感染[答疑編號(hào)500697010104]『正確答案』C4.血壓（Bp）正常血壓高值為：收縮壓＜18.6kPa（140mmHg），舒張壓＜12.OkPa（90mmHg）。血壓值單位的換算：1kPa＝7.5mmHg（1mmHg＝0.1333kPa）。血壓異常：（1）血壓升高：收縮壓≥18.6kPa（140mmHg）和（或）舒張壓≥12.OkPa（90mmHg）；（2）血壓降低：收縮壓＜12kPa（90mmHg），舒張壓＜8.0kPa（60mmHg）；體溫、脈搏、呼吸、血壓為人體的四大生命體征。5.意識(shí)狀態(tài)根據(jù)意識(shí)障礙的程度可分為：（1）嗜睡：最輕的意識(shí)障礙，病人處于病理性的睡眠狀態(tài)，可被喚醒，醒后尚能保持短時(shí)間的醒覺(jué)狀態(tài)，但反應(yīng)較遲鈍，一旦刺激去除，則又迅速入睡。（2）意識(shí)模糊：意識(shí)障礙的程度比嗜睡較深，病人有定向障礙、思維和語(yǔ)言也不連貫，對(duì)周?chē)h(huán)境的理解和判斷失常，可有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、躁動(dòng)、精神錯(cuò)亂等，常見(jiàn)于急性重癥感染的高熱期。另有一種以興奮性增高為主的意識(shí)模糊，伴有知覺(jué)障礙，稱(chēng)為譫妄，表現(xiàn)為定向力喪失，感覺(jué)錯(cuò)亂，亂語(yǔ)躁動(dòng)。（3）昏睡：近似于人事不省的意識(shí)障礙，病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒，雖在強(qiáng)烈刺激下（如壓迫眶上神經(jīng)）可被勉強(qiáng)喚醒，但很快再入睡，醒時(shí)答話含糊或答非所問(wèn)。（4）昏迷：病人的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)完全喪失，任何刺激都不能喚醒。按昏迷程度分為：①淺昏迷：意識(shí)大部分喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲、光等刺激無(wú)反應(yīng)，但對(duì)強(qiáng)烈的疼痛刺激可出現(xiàn)痛苦表情或肢體回縮等防御性的反應(yīng)，瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、吞咽、咳嗽及各種防御反射仍存在，但反應(yīng)遲鈍；②深昏迷：意識(shí)全部喪失，對(duì)強(qiáng)烈刺激也全無(wú)反應(yīng)，瞳孔散大，所有反射均消失，全身肌肉松弛，呼吸不規(guī)則，血壓可能下降，大小便失禁或潴留。須注意，昏厥與昏迷不同，前者是大腦功能暫時(shí)性嚴(yán)重障礙而引起的突然的、短暫的意識(shí)喪失。例題：淺昏迷和深昏迷的主要區(qū)別為A.有無(wú)自主運(yùn)動(dòng)B.角膜反射及防御反射是否存在C.對(duì)聲、光刺激的反應(yīng)D.有無(wú)大、小便失禁E.能否被喚醒[答疑編號(hào)500697010105]『正確答案』B6.面容和表情面容和表情能反映機(jī)體各種不同狀態(tài)。正常人的表情自如，神態(tài)舒展，面色紅潤(rùn)，精神飽滿。常見(jiàn)的病態(tài)面容和表情有：（1）急性病容：病人面頰潮紅、煩躁不安、呼吸急促、痛苦呻吟等。見(jiàn)于急性感染性疾病病人。（2）慢性病容：病人面容憔悴，面色蒼白或灰暗，精神萎靡、瘦弱無(wú)力。見(jiàn)于慢性消耗性疾病病人。（3）病危面容：病人面容枯槁，面色灰白或發(fā)紺，表情淡漠，眼眶凹陷，目光無(wú)神，皮膚濕冷，甚至大汗淋漓。見(jiàn)于嚴(yán)重脫水、出血、休克等病人。（4）二尖瓣面容：病人面容晦暗、口唇微紺、兩面頰呈瘀血性的發(fā)紅。見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄病人。（5）甲狀腺功能亢進(jìn)面容：病人面容驚愕、眼裂增寬、眼球凸出、目光炯炯有神、情緒激動(dòng)易變。（6）滿月面容：病人面容圓如滿月、皮膚發(fā)紅、常伴痤瘡和毳毛。見(jiàn)于腎上腺皮質(zhì)增生和長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的病人。（7）肢端肥大癥面容：病人頭顱增大、面部變長(zhǎng)、眉弓及兩側(cè)顴部隆起、耳鼻增大、唇舌肥厚、下頜增大向前突出。7.發(fā)育和體型判斷發(fā)育是否正常，通常是用年齡、智力和身體狀況（身高、體重、第二性征）之間的關(guān)系來(lái)判斷。一般判斷成人正常發(fā)育的指標(biāo)為：胸圍等于身高的一半；兩上肢水平展開(kāi)的長(zhǎng)度約等于身高；坐高等于下肢的長(zhǎng)度。成年人的體型可分為瘦長(zhǎng)型、矮胖型和勻稱(chēng)型三種。幼年期的營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)人體發(fā)育有重要影響，病態(tài)發(fā)育常與內(nèi)分泌有關(guān)。8.營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是根據(jù)病人的皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉發(fā)育等情況進(jìn)行綜合判斷。臨床上將營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)分為良好、中等、不良、肥胖四個(gè)等級(jí)。9.體位病人可因疾病性質(zhì)或意識(shí)狀態(tài)的不同，而采取不同的體位。常見(jiàn)的有自動(dòng)體位、被動(dòng)體位及強(qiáng)迫體位等。10.四肢、脊柱與步態(tài)健康人軀干端正、脊柱無(wú)畸形，肢體動(dòng)作自如、步態(tài)穩(wěn)健協(xié)調(diào)。某些疾病可使病人步態(tài)異?；蜃藙?shì)改變，如小腦疾病時(shí)呈醉酒步態(tài)；帕金森病病人呈慌張步態(tài)；四肢畸形或脊柱疾病，可引起姿勢(shì)和步態(tài)的異常。（二）皮膚、黏膜檢查1.彈性皮膚彈性與年齡、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及組織間隙所含液體（血液、淋巴液、水）多少有關(guān)。彈性減退時(shí)皮膚皺折平復(fù)緩慢，見(jiàn)于嚴(yán)重脫水病人。老年人皮膚亦常松弛，彈性減退。2.濕度皮膚濕度與出汗有關(guān)，出汗增多見(jiàn)于結(jié)核病、風(fēng)濕熱、休克等疾病。如出汗發(fā)生于夜間熟睡后，稱(chēng)為夜間盜汗；如出汗伴有皮膚厥冷，稱(chēng)為冷汗；皮膚干燥無(wú)汗可見(jiàn)于脫水、黏液性水腫、維生素A缺乏等。3.顏色（1）蒼白：皮膚、黏膜蒼白多由于血紅蛋白量減少或末梢毛細(xì)血管充盈不足所引起，見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、貧血、出血、寒冷、驚恐、休克、虛脫等。（2）發(fā)紅：皮膚、黏膜發(fā)紅是由于毛細(xì)血管擴(kuò)張充血、血流加速或紅細(xì)胞量增多所致。正常人可于運(yùn)動(dòng)、飲酒時(shí)出現(xiàn)，病理狀態(tài)見(jiàn)于發(fā)熱性疾病、某些物質(zhì)（如阿托品）引起的中毒等。（3）發(fā)紺：皮膚、黏膜出現(xiàn)青紫色原因：是因?yàn)檠褐羞€原血紅蛋白的絕對(duì)量超過(guò)50g／L而引起。部位：易在舌、唇、耳廓、面頰、肢端出現(xiàn)，見(jiàn)于：多見(jiàn)于先天性心臟病、心肺功能不全和某些中毒的病人。注意：嚴(yán)重貧血病人如血紅蛋白量少于50g／L時(shí)，即使全部血紅蛋白處于還原狀態(tài)，也不出現(xiàn)發(fā)紺。（4）黃染：皮膚、黏膜發(fā)黃稱(chēng)為黃染。原因：這是由于血液中的膽紅素濃度過(guò)高，滲入皮膚和黏膜而使其發(fā)黃。見(jiàn)于：膽道阻塞、肝細(xì)胞損害或溶血性疾病的病人。鑒別：過(guò)多食用胡蘿卜、南瓜、柑橘等，可使胡蘿卜素在血中含量增多，而使皮膚黃染，但黃染部位多在手掌、足底皮膚，部位：而不在鞏膜和口腔黏膜。（5）色素沉著：皮膚黏膜色澤加深呈暗褐色，可見(jiàn)于慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退及肝硬化等病人。4.水腫是由于皮下組織的細(xì)胞內(nèi)及組織間隙內(nèi)的液體潴留過(guò)多所致。若以手指加壓，局部組織出現(xiàn)凹陷，稱(chēng)為凹陷性水腫。按凹陷性水腫的程度分為輕、中、重三度。黏液性水腫經(jīng)指壓后局部組織無(wú)凹陷，稱(chēng)為非凹陷性水腫。5.皮疹常見(jiàn)的包括斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹、蕁麻疹等。常常是某些疾病的診斷重要依據(jù)，見(jiàn)于皮膚病、傳染病、重癥感染、藥物過(guò)敏等病人。6.皮膚或黏膜下出血直徑不超過(guò)2mm者稱(chēng)瘀點(diǎn)（出血點(diǎn)）；直徑在3～5mm之間稱(chēng)紫癜；直徑在5mm以上者稱(chēng)瘀斑；片狀出血伴局部皮膚隆起者稱(chēng)為血腫。意義：皮膚或黏膜下出血常見(jiàn)于血液病病人，其次為重癥感染、某些血管損害的疾病、工業(yè)毒物或藥物中毒等病人。7.蜘蛛原因：由于皮膚小動(dòng)脈末端擴(kuò)張，使一支小動(dòng)脈伸展出輻射狀的分支，而形成的蜘蛛樣血管痣。其產(chǎn)生與肝臟對(duì)體內(nèi)雌激素滅活功能減弱有關(guān)。檢查時(shí)：（如用棉簽桿）壓迫痣中心，其輻射狀小血管網(wǎng)即消失，壓力解除后，蜘蛛痣又出現(xiàn)。常見(jiàn)于：慢性肝病病人，也可見(jiàn)于健康的妊娠期婦女。8.破損與潰瘍（1）皮膚：局部持續(xù)受壓或其他理化因素刺激可使皮膚發(fā)生破損與潰瘍。（2）口腔黏膜：檢查有無(wú)黏膜潰瘍和感染。口腔炎癥可發(fā)生黏膜潰瘍，長(zhǎng)期使用廣譜抗生素或衰弱重病者可發(fā)生口腔黏膜真菌感染。（3）咽及扁桃體：1）檢查方法：病人坐于椅上，頭略后仰，張大口發(fā)“啊”的長(zhǎng)音，護(hù)士右手持壓舌板將病人的舌前2／3與后1／3交界處迅速下壓，左手持手電筒照明，即可看清咽喉及扁桃體。2）檢查內(nèi)容：注意咽部有無(wú)充血、水腫、潰瘍、滲出物，扁桃體有無(wú)腫大、充血、分泌物或膿液。扁桃體腫大一般分為三度：不超過(guò)咽腭弓者為Ⅰ度，超過(guò)咽腭弓者為Ⅱ度，扁桃體達(dá)咽后壁中線者Ⅲ度。（三）淋巴結(jié)檢查正常情況下淺表淋巴結(jié)不大，不易觸及。偶可觸及頸部、頜下或腹股溝淋巴結(jié)，但一般直徑小于O.5cm，表面光滑、質(zhì)軟、無(wú)壓痛，可活動(dòng)，不與周?chē)M織粘連。1.檢查的方法、順序和內(nèi)容（1）方法：使病人被檢查部位的皮膚和肌肉放松，護(hù)士的手指指腹緊貼被查部位，由淺人深進(jìn)行滑行觸診。（2）順序：從耳后開(kāi)始，順序檢查頜下、頸部、鎖骨上窩、腋下、腹股溝和胴窩的淋巴結(jié)。（3）內(nèi)容：檢查淋巴結(jié)的數(shù)目、大小、硬度、有無(wú)觸痛、粘連，局部皮膚有無(wú)紅腫。2.主要臨床意義（1）非特異性淋巴結(jié)炎：一般有壓痛，質(zhì)軟，無(wú)粘連。（2）惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：為局部性，質(zhì)硬而無(wú)壓痛，與周?chē)M織粘連而固定。肺癌多向右側(cè)鎖骨上窩或腋窩淋巴結(jié)群轉(zhuǎn)移；胃癌多向左側(cè)鎖骨上窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（3）淋巴結(jié)結(jié)核：多發(fā)生在頸部，與周?chē)M織粘連或相互粘連。晚期破潰后形成潰瘍。（4）全身淋巴結(jié)腫大：大小不等，遍及全身，無(wú)粘連。見(jiàn)于淋巴瘤、白血病、傳染性單核細(xì)胞增多癥等病人。例題：某患者皮膚黏膜均有散在性小紅點(diǎn)，不高出皮膚表面，直徑約1～2mm，加壓時(shí)不退色，稱(chēng)之為A.皮疹B.出血點(diǎn)C.瘀斑D.蜘蛛痣E.小紅痣[答疑編號(hào)500697010106]『正確答案』B三、胸部檢查（一）胸部體表標(biāo)志及其意義1.胸骨角胸骨柄與胸骨體交界處的突起。胸骨角與第2肋軟骨相連接，是計(jì)數(shù)肋骨的重要標(biāo)志。2.頸椎棘突低頭時(shí)第7頸椎棘突最突出，是計(jì)數(shù)椎骨的骨骼標(biāo)志。3.胸部體表垂直標(biāo)志線前正中線、鎖骨中線、腋前線、腋中線、腋后線、肩胛線、后正中線等。4.肩胛下角平第七肋骨水平。（二）胸廓與胸壁1.正常胸廓左右兩側(cè)的肩部、肩胛骨、鎖骨、肋骨大致對(duì)稱(chēng)，成年人胸廓的前后徑小于左右徑。2.異常胸廓常見(jiàn)的異常胸廓有以下四種：（1）扁平胸：胸廓扁平，前后徑小于左右徑的一半。見(jiàn)于瘦長(zhǎng)體形者、慢性消耗性疾病如肺結(jié)核病人。（2）桶狀胸：胸廓呈桶狀，前后徑明顯增大，甚至與左右徑相等，肋間隙增寬。多見(jiàn)于肺氣腫病人，也可見(jiàn)于老年人和矮胖體形者。（3）佝僂病胸：胸廓的前后徑略大于左右徑，胸部上下長(zhǎng)度較短，胸骨的中下段前突形似雞胸；若胸骨下部劍突處顯著內(nèi)陷，形成漏斗胸，稱(chēng)為佝僂病漏斗胸；肋骨與肋軟骨連接處隆起呈串珠狀，稱(chēng)為佝僂病串珠。（4）局部異常隆起和凹陷：隆起可見(jiàn)于大量胸腔積液、氣胸、胸腔腫瘤的病人；凹陷可見(jiàn)于肺不張、廣泛胸膜粘連病人。3.胸壁要注意有無(wú)皮下氣腫、局部壓痛、靜脈充盈或曲張。檢查乳房有無(wú)壓痛、腫物、下陷等。（三）氣管、肺和胸膜1.視診（1）呼吸運(yùn)動(dòng)：注意有無(wú)增強(qiáng)或減弱。一側(cè)胸壁、胸膜或肺部的病變可使病側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱；健側(cè)可有代償性的呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)。雙側(cè)對(duì)稱(chēng)性呼吸運(yùn)動(dòng)減弱是肺氣腫的特點(diǎn)。（2）三凹征：吸氣性呼吸困難時(shí)，表現(xiàn)為吸氣費(fèi)力、吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，嚴(yán)重者在吸氣時(shí)出現(xiàn)胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙（及腹上角）凹陷，稱(chēng)為三凹征。見(jiàn)于上呼吸道部分梗阻病人，如上呼吸道的炎癥、水腫或有異物。2.觸診（1）氣管觸診：用右手的示指和無(wú)名指分別放在病人的兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)處，中指觸摸其氣管，如中指距示指與無(wú)名指的距離不等，則表示氣管有偏移。如有大量胸膜腔積液、氣胸或縱隔腫瘤可將氣管推向健側(cè)，如有廣泛胸膜粘連、肺不張可將氣管拉向患側(cè)。（2）觸覺(jué)語(yǔ)顫：將兩手掌分別平放在病人的胸部左右對(duì)稱(chēng)部位，請(qǐng)病人發(fā)“一、二、三”的低音調(diào)長(zhǎng)音，其聲帶震動(dòng)產(chǎn)生的聲波沿氣管傳至胸壁，護(hù)士的手掌即可感到雙側(cè)對(duì)稱(chēng)的細(xì)微震動(dòng)。語(yǔ)顫減弱見(jiàn)于肺氣腫、阻塞性肺不張、大量胸膜腔積液、氣胸的病人；語(yǔ)顫增強(qiáng)見(jiàn)于肺組織炎癥或肺實(shí)變的病人。3.叩診（1）肺部正常叩診音：①清音：是正常肺部叩診音。正常成人前胸自肺尖至第5～6肋間隙為肺清音區(qū)（左側(cè)第3～4肋間隙近心臟處叩診音稍濁），背部?jī)蓚?cè)從肩胛上區(qū)到第9～11肋下緣皆為清音。②濁音：為肺部與實(shí)質(zhì)性臟器（心、肝）相重疊部分的叩診音。右前胸第5～6肋間隙以下為肝濁音區(qū)。③鼓音：左前胸第5、6肋間隙以下為胃泡鼓音區(qū)。（2）肺部異常叩診音：在肺部清音區(qū)出現(xiàn)以下的叩診音皆為異常叩診音。1）過(guò)清音：見(jiàn)于肺氣腫病人。2）濁音或?qū)嵰簦阂?jiàn)于肺炎、胸膜腔積液、肺部腫瘤病人。3）鼓音：見(jiàn)于氣胸病人。4.聽(tīng)診（1）正常呼吸音：1）肺泡呼吸音：分布在前胸上部、腋下及肩胛間區(qū)下部，吸氣時(shí)間長(zhǎng)于呼氣時(shí)間。2）支氣管呼吸音：分布在喉部、胸骨上窩、背部第6～7頸椎、第1胸椎附近，呼氣時(shí)間長(zhǎng)于吸氣時(shí)間。3）支氣管肺泡呼吸音：支氣管呼吸音和肺泡呼吸音混合而成，分布在胸骨角附近及肩胛間區(qū)上部第3、4胸椎水平，呼氣時(shí)間等于吸氣時(shí)間。（2）異常呼吸音；1）異常肺泡呼吸音：包括肺泡呼吸音減弱、消失（見(jiàn)于肺氣腫、氣胸、胸膜腔積液等病人）或增強(qiáng)（上述疾病病人的健側(cè)肺部可代償性的增強(qiáng)）。2）異常支氣管呼吸音：在正常肺泡呼吸音的部位出現(xiàn)的支氣管呼吸音（見(jiàn)于肺炎、有時(shí)可見(jiàn)于肺空洞、肺受壓）。（3）啰音：1）干啰音：產(chǎn)生：氣流通過(guò)狹窄的支氣管或沖擊支氣管內(nèi)的黏稠分泌物使之振動(dòng)而產(chǎn)生的聲音。其音調(diào)高低及強(qiáng)度，依其發(fā)生的部位和支氣管狹窄的程度而不同，特點(diǎn)如發(fā)生于大支氣管者音調(diào)低而粗，稱(chēng)為“鼾音”；發(fā)生于小支氣管者音調(diào)高，猶如哨笛的音響，稱(chēng)為“哨笛音”，伴呼氣延長(zhǎng)的哨笛音稱(chēng)“哮鳴音”。意義：干啰音常發(fā)生于雙側(cè)肺部，見(jiàn)于慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺氣腫、心源性哮喘病人。2）濕啰音：產(chǎn)生：是由于氣管或支氣管由有稀薄的分泌物，隨呼吸氣體通過(guò)時(shí)，形成的水泡即刻破裂所產(chǎn)生的聲音。根據(jù)大、中、小支氣管口徑不同所產(chǎn)生濕啰音分為大、中、小水泡音。意義：濕啰音如局限于肺的某部，提示該部有炎癥；如發(fā)生在兩側(cè)肺底，見(jiàn)于肺下部炎癥或肺淤血病人；如兩肺布滿濕啰音見(jiàn)于急性肺水腫病人。（4）胸膜摩擦音：當(dāng)胸膜發(fā)生炎癥時(shí)，胸膜的臟層和壁層的表面粗糙，兩層胸膜隨呼吸運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生摩擦的聲音，稱(chēng)胸膜摩擦音。多見(jiàn)于結(jié)核性胸膜炎、胸膜腫瘤病人。肺、胸膜常見(jiàn)疾病的綜合體征比較（表2-1-1）。（四）心臟和血管循環(huán)系統(tǒng)體檢主要是心臟、血管的檢查，運(yùn)用視、觸、叩、聽(tīng)等基本檢查方法，判斷有無(wú)心臟疾患。檢查時(shí)應(yīng)保持室內(nèi)適宜的溫度、濕度及良好的光線。受檢者宜采取坐位或仰臥位，男性充分暴露胸部，女性病人不檢查部位宜以衣物覆蓋，檢查者應(yīng)認(rèn)真、規(guī)范地仔細(xì)檢查，并作好記錄。1.視診（1）心前區(qū)隆起：正常人心前區(qū)無(wú)隆起，與右側(cè)相應(yīng)部位對(duì)稱(chēng)。心前區(qū)隆起屬異常情況，常由以下兩種原因引起：①小兒心臟疾患伴有心臟增大，壓迫發(fā)育中的左側(cè)胸壁，使心前區(qū)隆起；②成人心包大量積液時(shí)，心前區(qū)飽滿，向外膨隆。（2）心尖搏動(dòng)：心臟收縮時(shí)，心尖沖擊心前區(qū)，引起胸壁相應(yīng)位置的組織向外搏動(dòng)，稱(chēng)為心尖搏動(dòng)。正常心尖搏動(dòng)位置在胸骨左緣第5肋間，鎖骨中線內(nèi)O.5～1.Ocm，搏動(dòng)范圍直徑約2.0～2.5cm。引起心尖搏動(dòng)位置變化的主要病理因素有：1）心臟疾病：左室增大時(shí)，心尖搏動(dòng)向左下移位；右室增大時(shí)，心尖搏動(dòng)向左移位，但不向下；雙室都增大時(shí)，心尖搏動(dòng)向左下移位并伴心界的擴(kuò)大。2）胸部疾?。悍材苁箍v隔及氣管移位的胸部疾病，均可引起心尖搏動(dòng)點(diǎn)的移位。如一側(cè)胸膜腔積液或積氣時(shí)，心尖搏動(dòng)移向健側(cè)；一側(cè)肺不張時(shí)，心尖搏動(dòng)移向患側(cè)。3）腹部疾?。悍材苁垢箟涸龈?，膈位置上升的疾病，如大量腹水，腹腔巨大腫瘤等，均可使心尖搏動(dòng)點(diǎn)上移。（3）頸靜脈怒張和肝頸靜脈回流征：正常人立位或坐位時(shí)，頸靜脈不顯露，平臥時(shí)可稍見(jiàn)充盈。如坐位時(shí)可見(jiàn)頸靜脈充盈，稱(chēng)為頸靜脈怒張，提示上腔靜脈回流受阻，靜脈壓增高，常見(jiàn)于右心衰竭，心包積液、縱隔腫瘤等病人。用手按壓腫大的肝臟，回流右心房的血液量增加，可使頸靜脈充盈更為明顯，稱(chēng)肝頸靜脈回流征陽(yáng)性。此為右心功能不全的重要征象之一。（4）頸動(dòng)脈搏動(dòng)：正常人在安靜狀態(tài)下，出現(xiàn)頸動(dòng)脈的明顯搏動(dòng)，多為病理性，常見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲亢及嚴(yán)重貧血。（5）毛細(xì)血管搏動(dòng)征：用手指輕壓病人指甲末端，或以玻璃片輕壓病人口唇黏膜，引起局部變白與發(fā)紅交替出現(xiàn)，這種節(jié)律性的毛細(xì)血管搏動(dòng)現(xiàn)象稱(chēng)為毛細(xì)血管搏動(dòng)征。主要見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲亢及嚴(yán)重貧血。2.觸診心臟觸診方法：檢查者通常以右手全手掌、手掌尺側(cè)或示指、中指和無(wú)名指并攏以指腹觸診，觸診可與視診互相印證。（1）心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)：確定心尖搏動(dòng)的位置、強(qiáng)度和范圍，并與視診結(jié)果相比較。左心室肥大時(shí)，觸診手指會(huì)被強(qiáng)有力的心尖搏動(dòng)抬起，稱(chēng)為抬舉性搏動(dòng)。通過(guò)觸診，還能判斷心前區(qū)的其他異常搏動(dòng)。（2）震顫：觸診時(shí)手指感到的一種細(xì)小振動(dòng)。常見(jiàn)于某些先天性心臟病及心臟瓣膜狹窄。一般情況下，震顫的強(qiáng)弱與病變狹窄的程度、血流速度及壓力有關(guān)。（3）心包摩擦感：觸診時(shí)手指感受到的心前區(qū)摩擦振動(dòng)感，提示心包膜的炎癥。3.叩診心臟叩診是確定心界、心臟大小和心臟形狀的一種方法。心臟叩診為--濁音，正常心濁音界為：心左界在第2肋間與胸骨左緣一致，第3肋間以下逐漸向外呈一凸弧形，至第5肋間。心右界基本與胸骨右緣一致，第5肋間處可稍向右突出。心濁音界的大小、形狀和位置與心臟本身病變及心外因素有關(guān)。左心室增大，心左界向左下擴(kuò)大，常見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、高血壓性心臟病病人。右心室輕度增大，叩診心界變化不大，顯著增大時(shí)，心界向左增大明顯，常見(jiàn)于肺心病、單純二尖瓣狹窄病人。心界的改變同時(shí)受胸腔疾患、肺疾患及腹腔疾患的影響。4.聽(tīng)診：聽(tīng)診是心臟檢查的重要方法，也是診斷的重要依據(jù)。聽(tīng)診心臟時(shí)，病人多采取仰臥位，使心臟接近胸壁時(shí)以左側(cè)臥位為宜。為了更準(zhǔn)確地分辨心音與雜音，有時(shí)需病人變換體位或做深呼吸等運(yùn)動(dòng)。檢查者位于病人右側(cè)。（1）心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)：心臟各瓣膜開(kāi)閉時(shí)產(chǎn)生的聲音傳至前胸壁，聽(tīng)診最清楚的部位即為該瓣膜的聽(tīng)診區(qū)。心臟各瓣膜聽(tīng)診區(qū)在胸壁上的投影位置與瓣膜的解剖位置不完全一致，通常心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)分為以下4個(gè)：1）二尖瓣區(qū)：位于心尖搏動(dòng)部，即第5肋間左鎖骨中線內(nèi)側(cè)。2）肺動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨左緣第2肋間。3）主動(dòng)脈瓣區(qū)：第一聽(tīng)診區(qū)在胸骨右緣第2肋間，第二聽(tīng)診區(qū)在胸骨左緣第3肋間。4）三尖瓣區(qū)：胸骨體下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間處。（2）聽(tīng)診順序：心臟聽(tīng)診順序是自心尖部起逆時(shí)針?lè)较蛞来温?tīng)診，即：二尖瓣區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣第一聽(tīng)診區(qū)主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)三尖瓣區(qū)。（3）聽(tīng)診內(nèi)容：主要包括心率、心律、心音和心臟雜音。1）心率：每分鐘心跳的次數(shù)。檢查時(shí)將聽(tīng)診器放在心尖部，聽(tīng)取第一心音計(jì)數(shù)。正常人心率為60～10O次／分，女性稍快，3歲以下兒童較快，老年人較慢。成年人心率超過(guò)100次／分多為竇性心動(dòng)過(guò)速，常見(jiàn)于劇烈運(yùn)動(dòng)、過(guò)度緊張、高熱等。心率低于60次／分為竇性心動(dòng)過(guò)緩，常見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)員、迷走神經(jīng)興奮性增高和冠心病的病人。2）心律：心跳的節(jié)律性稱(chēng)為心律。正常成人的心律是規(guī)則的，兒童和青少年心律稍有不齊，吸氣時(shí)心律增快，呼氣時(shí)心律減慢，這種隨呼吸運(yùn)動(dòng)而出現(xiàn)的心律的改變稱(chēng)竇性心律不齊，一般無(wú)臨床意義（常見(jiàn)的心律不齊見(jiàn)第三章“循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理”）。3）心音：正常心音包括4個(gè)，即第一心音，第二心音，第三心音和第四心音。正常健康人聽(tīng)診時(shí)通常能聽(tīng)到兩個(gè)性質(zhì)不同的心音交替出現(xiàn)，分別為第一心音和第二心音，有時(shí)會(huì)聽(tīng)到第三心音，尤其是在青少年。第四心音一般聽(tīng)不到，若能聽(tīng)到則可能是病理性雜音。第一心音：是心室開(kāi)始收縮時(shí)，二尖瓣、三尖瓣突然關(guān)閉引起的振動(dòng)所產(chǎn)生的，是心室開(kāi)始收縮的標(biāo)志。第一心音聲調(diào)較低鈍，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)，心尖部聽(tīng)診最清晰。第二心音：是心室開(kāi)始舒張時(shí)肺動(dòng)脈瓣和主動(dòng)脈瓣突然關(guān)閉引起的振動(dòng)所產(chǎn)生的，是心室舒張的開(kāi)始。第二心音聲調(diào)較高且清脆，持續(xù)時(shí)間短，在心尖搏動(dòng)后出現(xiàn)，心底部聽(tīng)診最清晰。心音改變：聽(tīng)診心音受胸壁厚度、肺含氣量多少的影響，來(lái)自心臟本身的原因有：心室充盈度、瓣膜位置、完整性和活動(dòng)性、心肌收縮力與收縮速率。心音增強(qiáng)常見(jiàn)于二尖瓣狹窄、發(fā)熱、甲亢等病人。心音減弱常見(jiàn)于心肌炎、心肌梗死、休克等病人。額外心音：指原有心音之外，額外出現(xiàn)的病理性附加心音。出現(xiàn)在第一心音之后，第二心音之前的為收縮期額外心音，出現(xiàn)在第二心音之后，下一個(gè)第一心音之前的為舒張期額外心音。舒張期附加心音與原有心音構(gòu)成的三音律，其心率在10O次／分以上，像馬奔跑時(shí)馬蹄的聲音，稱(chēng)為舒張期奔馬律。常見(jiàn)于動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心肌炎等重癥心臟病病人，提示左室心肌極度衰弱。4）心臟雜音：心臟雜音是指除正常心音、額外心音以外，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)且性質(zhì)特異的一種異常聲音，由心室壁、瓣膜或血管壁振動(dòng)產(chǎn)生。因心臟雜音的不同特性，對(duì)心臟病的診斷有重要意義，需根據(jù)雜音出現(xiàn)的部位、時(shí)間、性質(zhì)、強(qiáng)度等綜合判斷。產(chǎn)生：發(fā)生在第一心音及第二心音之間的雜音為收縮期雜音，局限于心尖部的較輕雜音多為功能性的，較響且沿血流方向傳導(dǎo)的雜音多為病理性的。發(fā)生有第二心音之后，下一個(gè)第一心音之前的稱(chēng)舒張期雜音，意義：無(wú)論性質(zhì)程度如何，多為病理性雜音。例題：胸骨右緣第2肋間處為哪個(gè)瓣膜聽(tīng)診區(qū)A.主動(dòng)脈瓣第一聽(tīng)診區(qū)B.二尖瓣區(qū)C.肺動(dòng)脈瓣區(qū)D.主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)E.三尖瓣區(qū)[答疑編號(hào)500697010201]『正確答案』A『答案解析』心臟聽(tīng)診有五個(gè)瓣膜聽(tīng)診區(qū)：二尖瓣區(qū)位于心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，肺動(dòng)脈瓣區(qū)位于胸骨左緣第2肋間，主動(dòng)脈瓣第一聽(tīng)診區(qū)位于胸骨右緣第2肋間，主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)位于胸骨左緣第3肋間，三尖瓣區(qū)位于胸骨下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間。例題：毛細(xì)血管搏動(dòng)征見(jiàn)于A.主動(dòng)脈瓣狹窄B.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全C.二尖瓣關(guān)閉不全D.二尖瓣狹窄E.三尖瓣關(guān)閉不全[答疑編號(hào)500697010202]『正確答案』B四、腹部檢查（一）腹部分區(qū)臨床上常用的有四區(qū)法和九區(qū)法。四區(qū)法：是通過(guò)臍做一水平線和一垂直線，將腹部分為右上腹、右下腹、左上腹和左下腹四區(qū)。九區(qū)法：是由連接左右第10肋骨下緣及連接左右髂前上棘的兩條水平線，將腹部分為上、中、下三部；再分別通過(guò)左右髂前上棘至前正中線之中點(diǎn)作兩條垂直線將上、中、下腹部各分為左、中、右三部，共9個(gè)區(qū)域。（二）腹部視診1.腹部外形過(guò)度肥胖、妊娠晚期、大量腹水、胃腸脹氣、急性胃擴(kuò)張、腹內(nèi)巨大腫瘤等，可使腹部膨??；極度消瘦、嚴(yán)重脫水、惡病質(zhì)者腹部凹陷，甚至呈“舟狀腹”。2.腹壁靜脈曲張正常人的腹壁靜脈一般看不清楚。當(dāng)門(mén)靜脈循環(huán)障礙或上、下腔靜脈回流受阻時(shí)，由于側(cè)支循環(huán)形成，腹壁靜脈可顯而易見(jiàn)，甚至曲張。正常時(shí)，臍以上的腹壁靜脈血流方向向上，臍以下的腹壁靜脈血流方向向下。當(dāng)門(mén)靜脈高壓時(shí)，靜脈曲張以臍為中心，曲張靜脈的血流方向與正常相同。如上腔靜脈回流受阻，則臍上、臍下的腹壁靜脈的血流方向均向下；如下腔靜脈回流受阻，則均向上。3.胃腸蠕動(dòng)波和腸型正常人看不到胃腸蠕動(dòng)波和腸型。如有幽門(mén)梗阻時(shí)，在上腹部可見(jiàn)到自左向右移動(dòng)的胃蠕動(dòng)波；腸梗阻時(shí)，在腹壁可看到腸蠕動(dòng)波和腸型。（三）腹部觸診1.腹壁緊張度正常人腹壁柔軟，無(wú)抵抗。當(dāng)腹內(nèi)有炎癥時(shí)，腹肌可因反射性痙攣而使腹壁變硬，有抵抗感，稱(chēng)腹肌緊張。意義：急性胃穿孔引起急性彌漫性腹膜炎時(shí)，全腹肌肉緊張顯著，硬如木板，稱(chēng)“板狀腹”。結(jié)核性腹膜炎由于慢性炎癥，腹膜增厚，觸診腹壁有柔韌感，似揉面團(tuán)的感覺(jué)，稱(chēng)“揉面感”。2.壓痛及反跳痛腹部觸診有壓痛后，如觸診的手指在原處繼續(xù)加壓稍停片刻，然后突然將手指迅速抬起，此時(shí)病人腹痛明顯加重，稱(chēng)為反跳痛。意義：當(dāng)腹內(nèi)臟器或腹膜有炎性病變時(shí)，可出現(xiàn)相應(yīng)部位的壓痛。反跳痛是壁腹膜已有炎癥累及的征象。3.腹部包塊腹部觸及腫塊時(shí)，應(yīng)注意其位置、大小、形態(tài)、硬度，有無(wú)壓痛與搏動(dòng)，能否移動(dòng)，以及與周?chē)鞴俸透贡诘年P(guān)系等。4.肝臟觸診觸診肝臟時(shí)，囑病人平靜地進(jìn)行腹式呼吸。測(cè)量肝臟大小，由右鎖骨中線肋緣至肝下緣的距離、劍突下至肝下緣的距離表示，以厘米計(jì)算；其質(zhì)地一般以質(zhì)軟、質(zhì)韌和質(zhì)硬三級(jí)表示。正常成人的肝臟一般觸不到，腹壁松弛的病人，當(dāng)深吸氣時(shí)在肋下緣可觸及肝下緣，但在1cm以內(nèi)；在劍突下可觸及肝下緣，多在3cm以內(nèi)；其質(zhì)地柔軟，表面光滑，邊緣規(guī)則，無(wú)壓痛，無(wú)搏動(dòng)。5.脾臟觸診正常脾臟不能觸及。脾臟腫大的程度分為輕度腫大（深吸氣時(shí)，脾下緣在左側(cè)肋下不超過(guò)3cm），中度腫大（脾下緣在肋緣下3cm至臍水平線）高度腫大（脾下緣超過(guò)臍水平線下）。6.膀胱觸診：對(duì)判斷有無(wú)尿液和尿潴留有較重要的意義。檢查時(shí)，護(hù)士的右手自病人的臍部開(kāi)始向恥骨方向觸診，觸到腫物要注意鑒別是否為脹大的膀胱。脹大的膀胱觸診有囊性感。按壓膀胱時(shí)如有尿意，排空膀胱后，腫物縮小或消失。（四）腹部叩診1.正常腹部叩診音正常腹部叩診除肝、脾所在部位呈濁音或?qū)嵰敉?，其余部位均呈鼓音。意義：明顯鼓音可見(jiàn)于胃腸高度脹氣、胃腸穿孔病人。2.正常人肝濁音界位于右鎖骨中線第5肋間水平至右肋下緣，意義：肝濁音界擴(kuò)大見(jiàn)于肝癌、肝膿腫病人，縮小見(jiàn)于肝硬化、急性肝壞死病人：消失見(jiàn)于急性胃腸道穿孔病人。3.移動(dòng)性濁音當(dāng)腹腔內(nèi)含有一定量液體（游離腹水超過(guò)10OOml）時(shí)，可查得隨體位不同而變動(dòng)的濁音，稱(chēng)移動(dòng)性濁音。見(jiàn)于肝硬化腹水、結(jié)核性腹膜炎等病人。4.叩擊痛護(hù)士以左手掌平放在被檢臟器的體表位置上，右手半握拳，由輕到中等強(qiáng)度力量叩左手背，如病人感到疼痛，稱(chēng)叩擊痛。意義：正常人各臟器無(wú)叩擊痛，肝炎病人在肝區(qū)可有叩擊痛；腎周?chē)?、腎盂腎炎病人腎區(qū)可有叩擊痛。（五）腹部聽(tīng)診1.腸鳴音當(dāng)腸蠕動(dòng)時(shí)，腸腔內(nèi)液體與氣體亦隨之流動(dòng)，產(chǎn)生一種斷斷續(xù)續(xù)的咕嚕聲，稱(chēng)腸鳴音。正常人的腸鳴音每分鐘4～5次，若超過(guò)10次稱(chēng)腸鳴音亢進(jìn)，見(jiàn)于急性腸炎；如持續(xù)3～5分鐘以上才聽(tīng)到1次或聽(tīng)不到腸鳴音，稱(chēng)腸鳴音減弱或消失，提示有腸麻痹存在。2.胃振水音病人仰臥，護(hù)士以稍彎曲而并攏的四指，連續(xù)迅速地沖擊病人上腹部，若聽(tīng)到胃內(nèi)氣體與液體相撞擊而發(fā)出的聲音，稱(chēng)振水音。意義：正常人僅在飯后多飲時(shí)出現(xiàn)，如在空腹或飯后6～8小時(shí)以上，胃部仍有振水音，則提示胃排空不良，見(jiàn)于幽門(mén)梗阻、胃擴(kuò)張等病人。例題：反跳痛發(fā)生的機(jī)理為A.腹腔內(nèi)有炎癥B.結(jié)核性腹膜炎C.腸結(jié)核D.腹腔內(nèi)有腫物E.炎癥累及腹膜壁層[答疑編號(hào)500697010203]『正確答案』E例題：腹壁明顯緊張，甚至強(qiáng)直硬如木板可見(jiàn)于A.急性胃穿孔B.結(jié)核性腹膜炎C.慢性肝炎D.腹腔腫瘤E.脾腫大[答疑編號(hào)500697010204]『正確答案』A例題：提示壁層腹膜有炎癥癥狀、體征是A.腹部壓痛及反跳痛B.腹肌緊張C.肝臟腫大D.腸鳴音亢進(jìn)E.移動(dòng)性濁音[答疑編號(hào)500697010205]『正確答案』A例題：提示腸麻痹的主要指征是A.聞及振水音B.腸鳴音亢進(jìn)C.腸鳴音消失D.移動(dòng)性濁音（＋）E.聞及血管雜音[答疑編號(hào)500697010206]『正確答案』C五、神經(jīng)系統(tǒng)檢查（一）瞳孔瞳孔?？煞从持袠猩窠?jīng)系統(tǒng)的一般功能狀態(tài)，是對(duì)危重病人的主要監(jiān)測(cè)項(xiàng)目之一。1.瞳孔大?。?）正常人兩側(cè)瞳孔對(duì)稱(chēng)、等大、正圓，直徑約3～4mm；（2）瞳孔縮小見(jiàn)于有機(jī)磷、巴比妥類(lèi)、嗎啡等藥物中毒病人；（3）瞳孔散大見(jiàn)于視神經(jīng)萎縮、阿托品藥物中毒及深昏迷病人；（4）兩側(cè)瞳孔大小不等，提示顱內(nèi)病變，如顱內(nèi)出血、腦腫瘤及腦疝等。2.瞳孔對(duì)光反射（1）直接對(duì)光反射：通常用手電光直接照射瞳孔并觀察其動(dòng)態(tài)反應(yīng)。正常人的眼受到光線刺激后兩側(cè)瞳孔立即縮小，移開(kāi)光源后瞳孔迅速?gòu)?fù)原。（2）間接對(duì)光反射：是用手隔開(kāi)兩眼觀察受到光線刺激后對(duì)側(cè)瞳孔縮小的情況，正常時(shí)一側(cè)受光刺激，對(duì)側(cè)瞳孔也立即縮小。（3）瞳孔對(duì)光反射遲鈍或消失，見(jiàn)于昏迷病人。（4）兩側(cè)瞳孔散大并伴有對(duì)光反射消失為瀕死狀態(tài)的表現(xiàn)。（二）生理反射為正常人應(yīng)具有的神經(jīng)反射。病理狀態(tài)下，可亢進(jìn)、減弱或消失。生理反射分為淺反射（如角膜反射、腹壁反射）和深反射（如膝腱反射）。1.淺反射刺激皮膚或黏膜所引起的反射。（1）角膜反射：深昏迷者角膜反射消失。（2）腹壁反射：正常時(shí)兩側(cè)腹壁肌受到刺激后立即收縮，腹壁反射消失見(jiàn)于胸髓病損、錐體束病損及昏迷病人。2.深反射刺激肌腱或骨膜所引起的反射。膝腱反射：正常反應(yīng)為股四頭肌收縮，小腿伸展。膝腱反射減弱或消失多為器質(zhì)性病變，如末梢神經(jīng)炎、神經(jīng)根炎等下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變；膝腱反射亢進(jìn)常見(jiàn)于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變。（三）病理反射正常人不應(yīng)出現(xiàn)的神經(jīng)反射。錐體束病變時(shí)可出現(xiàn)病理反射，見(jiàn)于腦出血、腦腫瘤等。巴賓斯基（Babinski）征：正常反應(yīng)為各趾向趾面屈曲。巴賓斯基征陽(yáng)性表現(xiàn)為拇趾背伸，其他四趾呈扇形展開(kāi)。（四）腦膜刺激征是腦膜受到刺激的表現(xiàn)。見(jiàn)于各種腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦脊液壓力增高等病人。腦膜刺激征的檢查包括：1.頸項(xiàng)強(qiáng)直病人仰臥位，下肢伸直，護(hù)士用手托其枕部，使其被動(dòng)屈頸，正常時(shí)下頜可貼近前胸。如病人感頸后疼痛，下頦不能貼近前胸，且護(hù)士的手感到有抵抗時(shí)，即為頸項(xiàng)強(qiáng)直。2.凱爾尼格（Kernig）征病人仰臥位，護(hù)士先將其一側(cè)髖關(guān)節(jié)屈成直角，再用手抬高小腿。正常時(shí)可使膝關(guān)節(jié)伸達(dá)135°以上。如在135°以內(nèi)出現(xiàn)抵抗感伴有疼痛與屈肌痙攣，則為陽(yáng)性反應(yīng)。3.布魯津斯基（BrLudzinski）征病人仰臥位，下肢自然伸直，護(hù)士一手托病人枕部，一手置于病人胸前，然后使頭部前屈。如病人兩下肢發(fā)生不自主的屈曲，則為陽(yáng)性反應(yīng)。例題：下述哪個(gè)體征為深反射A.巴賓斯基征B.奧本海姆征C.戈登征D.膝腱反射E.布魯金斯基征[答疑編號(hào)500697010207]『正確答案』D例題：提示錐體束受損的重要體征是A.頸項(xiàng)強(qiáng)直B.腹壁反射消失C.膝腱反射亢進(jìn)D.巴賓斯基征陽(yáng)性E.克匿格征陽(yáng)性[答疑編號(hào)500697010208]『正確答案』D第二節(jié)常用實(shí)驗(yàn)檢查本節(jié)考點(diǎn)：（1）實(shí)驗(yàn)檢查（2）血液檢查（3）尿液檢查（4）糞便檢查（5）常用腎功能檢查（6）常用肝功能檢查（7）其他生化檢查一、實(shí)驗(yàn)檢查護(hù)理準(zhǔn)備護(hù)理工作與實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果的準(zhǔn)確有密切的關(guān)系。為了確保實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果的準(zhǔn)確，臨床工作中應(yīng)做到：1.作好檢查前準(zhǔn)備和解釋工作護(hù)士在檢查前必須根據(jù)檢查項(xiàng)目的要求作好準(zhǔn)備工作和對(duì)病人解釋工作。因?yàn)樵S多非疾病因素都會(huì)影響實(shí)驗(yàn)檢查的結(jié)果，如空腹與否、采集標(biāo)本時(shí)間、運(yùn)動(dòng)、服用藥物等。2.正確采集標(biāo)本護(hù)士應(yīng)按不同的檢查項(xiàng)目，正確地采集標(biāo)本，例如采集血液標(biāo)本時(shí)應(yīng)注意：（1）不能從輸液針頭或輸液的同一肢體的血管抽血，否則所測(cè)結(jié)果極不準(zhǔn)確。（2）應(yīng)盡量縮短止血帶壓迫血管的時(shí)間。壓迫時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可以使局部靜脈擴(kuò)張、瘀血，血液中的某些成分的含量會(huì)有所變化。（3）避免人為溶血。避免溶血的辦法是：注射器及針頭應(yīng)潔凈干燥，止血帶不要束縛太緊，針刺時(shí)不能使局部組織損傷過(guò)多，不能用手?jǐn)D壓局部組織迫使血液流出。抽得血液后，應(yīng)先將針頭卸掉，再將血液沿試管管壁徐徐注入試管內(nèi)，以免用力擠壓出或沖擊致使紅細(xì)胞破壞而溶血。3.標(biāo)本采集后的處理標(biāo)本放置時(shí)間的長(zhǎng)短對(duì)實(shí)驗(yàn)的影響因?qū)嶒?yàn)項(xiàng)目而異。二、血液檢查（一）血液一般檢查1.血紅蛋白和紅細(xì)胞數(shù)測(cè)定參考值：紅細(xì)胞（RBC）男性（4.0～5.5）×1012/L女性（3.5～5.0）×1012/L血紅蛋白（Hb）男性120～160g/L女性110～150g/L2.白細(xì)胞計(jì)數(shù)及白細(xì)胞分類(lèi)計(jì)數(shù)參考值為：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：4.0×109～10.O×109／L（4000～10000／μl）。白細(xì)胞分類(lèi)計(jì)數(shù)：中性粒細(xì)胞，桿狀核細(xì)胞0.01～0.05，分葉核細(xì)胞O.5～0.7，嗜酸性粒細(xì)胞O.005～0.05，嗜堿性粒細(xì)胞0～O.01，淋巴細(xì)胞0.3～0.4，單核細(xì)胞0.03～0.08。（二）其他常用血液檢查1.網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)網(wǎng)織紅細(xì)胞的增減，可反映骨髓造血功能的盛衰。（1）參考值：成人O.5%～1.5%；絕對(duì)值24×109～84×109／L（24000～84000／μl）。（2）網(wǎng)織紅細(xì)胞增多；見(jiàn)于溶血性貧血、出血性貧血、缺鐵性貧血及巨幼細(xì)胞貧血經(jīng)補(bǔ)充有關(guān)物質(zhì)后。（3）網(wǎng)織紅細(xì)胞減少：見(jiàn)于再生障礙性貧血。2.紅細(xì)胞沉降率紅細(xì)胞沉降率簡(jiǎn)稱(chēng)血沉（ESR），是指紅細(xì)胞在一定條件下沉降的速度。參考值：魏氏法成年男性O(shè)～15mm／h；成年女性O(shè)～20mm／h。3.血小板計(jì)數(shù)血小板由骨髓成熟巨核細(xì)胞所產(chǎn)生，其功能為保護(hù)毛細(xì)血管的完整性，并參與止血和凝血過(guò)程。許多出血性疾病常與血小板質(zhì)與量的變化有關(guān)。（1）參考值：100×109～30O×109／L（10萬(wàn)～30萬(wàn)／μl）。（2）病理性減少：見(jiàn)于造血功能障礙，如再生障礙性貧血、放射??；血小板破壞增加，如原發(fā)性血小板減少性紫癜、脾功能亢進(jìn)；血小板消耗過(guò)多，如彌散性血管內(nèi)凝血、血小板分布異常，如肝硬化等。（3）病理性增加：見(jiàn)于急性大失血及溶血性貧血等。4.出血時(shí)間測(cè)定出血時(shí)間是指皮膚毛細(xì)血管受一定程度的創(chuàng)傷后，血液自然流出至出血停止所需的時(shí)間。出血時(shí)間的長(zhǎng)短，主要受血小板數(shù)量和功能以及毛細(xì)血管的結(jié)構(gòu)和功能等因素的影響，而受血漿凝血因子的影響較小。參考值：Duke-法1～3分鐘，＞4分鐘為延長(zhǎng)。5.凝血時(shí)間測(cè)定凝血時(shí)間是指血液離體后至凝固所需的時(shí)間，用以測(cè)定血液凝固的能力。參考值：試管法4～12分鐘；玻片法2～5分鐘；毛細(xì)血管法2～6分鐘。6.血塊退縮試驗(yàn)三、尿液檢查（一）尿液一般檢查1.標(biāo)本采集法清潔容器隨時(shí)留取新鮮尿液100～200ml，腎臟疾患或作早期妊娠診斷試驗(yàn)時(shí)，以晨尿?yàn)楹谩３扇伺粤羧?biāo)本時(shí)，應(yīng)避免月經(jīng)與白帶混入尿內(nèi)。2.檢查內(nèi)容、參考值及臨床意義（1）一般檢查：1）量：正常尿量為1000～2000ml／d，當(dāng)尿量＜400ml／d為少尿，＜1OOml／d為無(wú)尿。2）顏色：新鮮正常尿液為淡黃色透明液體，多尿者（2500ml／d），尿色較淡；服用維生素B、呋喃唑酮、呋喃類(lèi)藥物或多吃胡蘿卜者尿色增深。病理情況下，尿色可有下列變化：膽紅素尿：尿內(nèi)含有大量的膽紅素，尿色呈深黃色，振蕩后泡沫亦呈黃色。多見(jiàn)于阻塞性黃疸及肝細(xì)胞性黃疽。血尿：尿內(nèi)含有一定量的紅細(xì)胞稱(chēng)血尿。顏色為淡紅色或紅色。血紅蛋白尿：尿液呈醬油色，見(jiàn)于急性溶血、惡性瘧疾和血型不合的輸血反應(yīng)等。乳糜尿：為白色乳樣尿液，見(jiàn)于晚期血絲蟲(chóng)病或其他原因引起的腎周?chē)馨凸苁茏钑r(shí)。3）透明度：正常新鮮尿液均為透明，放置后可出現(xiàn)微量絮狀沉淀，是由少量上皮細(xì)胞和粘蛋白組成。常見(jiàn)于尿內(nèi)含有大量白細(xì)胞、膿細(xì)胞及細(xì)菌等炎性滲出物時(shí)，如系鹽類(lèi)結(jié)晶則在加熱或加醋酸后可溶解。4）氣味：尿液放置較久，因尿素分解可出現(xiàn)氨臭味，如剛排出的尿液即有氨味，為慢性膀胱炎及尿潴留的表現(xiàn)。糖尿病酮癥病人，尿液呈爛蘋(píng)果樣氣味。膀胱直腸瘺病人尿液帶糞臭味。5）酸堿度：尿液一般為弱酸性～中性（pH5～7），進(jìn)素食者尿液呈中性或弱堿性，進(jìn)食肉類(lèi)食物時(shí)尿液呈酸性。在酸中毒、發(fā)熱或服用氯化銨等藥物時(shí)。尿液可呈較強(qiáng)的酸性，服用碳酸氫鈉類(lèi)藥物或堿中毒時(shí)，尿液呈堿性。6）比重：正常成人在食用普通飲食情況下，尿比重大多波動(dòng)在1.010～1.025。（2）化學(xué)檢查：1）尿蛋白質(zhì)定性檢查：如果檢驗(yàn)?zāi)蛞喊l(fā)現(xiàn)有蛋白質(zhì)，稱(chēng)蛋白尿，多為病理情況，應(yīng)進(jìn)一步查清原因。2）尿糖定性試驗(yàn)：尿糖定性的方法有班氏法和試紙法兩種，前者較準(zhǔn)確，后者則較方便。（3）顯微鏡檢查：尿液顯微鏡檢查包括有機(jī)沉淀物（紅細(xì)胞、白細(xì)胞、膿細(xì)胞、上皮細(xì)胞、精子、管型等）和無(wú)機(jī)物（結(jié)晶性沉淀）。1）紅細(xì)胞：正常人尿內(nèi)無(wú)或偶見(jiàn)紅細(xì)胞，如離心沉淀后的尿沉渣在每高倍視野中平均見(jiàn)到3個(gè)以上紅細(xì)胞，稱(chēng)鏡下血尿。常見(jiàn)于急、慢性腎炎、腎結(jié)核、泌尿系結(jié)石、腫瘤及出血性疾病。2）白細(xì)胞及膿細(xì)胞：如每高倍視野中超過(guò)5個(gè)即為增多，稱(chēng)鏡下膿尿。如果尿中出現(xiàn)大量白細(xì)胞和膿細(xì)胞，則表示泌尿系統(tǒng)有化膿性炎癥。對(duì)成年婦女應(yīng)注意與生殖系統(tǒng)炎癥相鑒別。3）上皮細(xì)胞：正常人尿內(nèi)不易見(jiàn)或偶見(jiàn)上皮細(xì)胞，出現(xiàn)大量上皮細(xì)胞，常表示泌尿系統(tǒng)有炎癥。4）管型：是蛋白質(zhì)在腎小管內(nèi)凝集而成的圓柱物，可含有細(xì)胞。正常人尿內(nèi)不應(yīng)出現(xiàn)，當(dāng)尿內(nèi)出現(xiàn)多量管型時(shí)，表示腎實(shí)質(zhì)有病變。（二）尿液其他檢查的標(biāo)本采集法、參考直、臨床意義1.尿酮體檢查酮體是β-羥丁酸、乙酰乙酸和丙酮的總稱(chēng)，為體內(nèi)脂肪代謝的中間產(chǎn)物。當(dāng)大量脂肪分解而使這些物質(zhì)氧化不全時(shí)，可使血中濃度增高而由尿排出，因而丙酮和乙酰乙酸在尿內(nèi)出現(xiàn)較早，化驗(yàn)簡(jiǎn)便，故臨床常用來(lái)測(cè)定尿中有無(wú)酮體。劇烈運(yùn)動(dòng)、高脂飲食、饑餓、妊娠劇吐、重癥不能進(jìn)食等可出現(xiàn)酮尿。糖尿病酮癥病人，尿酮呈陽(yáng)性。2.1小時(shí)細(xì)胞排泄率測(cè)定（1）標(biāo)本采集法：病人照常工作、學(xué)習(xí)、不限制飲食，準(zhǔn)確留取下午3小時(shí)的全部尿液送驗(yàn)。（2）參考值：男性：紅細(xì)胞＜3萬(wàn)／小時(shí)，白細(xì)胞＜7萬(wàn)／小時(shí)；女性：紅細(xì)胞＜4萬(wàn)／小時(shí)，白細(xì)胞＜14萬(wàn)／小時(shí)。（3）腎盂腎炎白細(xì)胞排出增多，可達(dá)40萬(wàn)／小時(shí)；急性腎炎紅細(xì)胞排出增多。四、糞便檢查（一）糞便常規(guī)檢查1.標(biāo)本采集法留取有膿血、黏液部分似蠶豆大的糞便一塊，置于清潔不吸水的紙盒或小瓶?jī)?nèi)，標(biāo)本必須新鮮，防止尿液混入。2.檢查內(nèi)容及臨床意義（1）一般性狀檢查：1）顏色和性狀：正常成人糞便為黃褐色圓柱狀軟便，嬰兒糞便呈金黃色，病理情況下，可有以下改變：①食糜樣或稀汁樣便：見(jiàn)于各種原因引起的腹瀉；②黏液、膿樣或膿血便：見(jiàn)于痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、直腸癌；③凍狀便：過(guò)敏性結(jié)腸炎病人常于腹部絞痛之后，排出粘凍狀便；④柏油樣便：黑色富有光澤，呈柏油樣，見(jiàn)于各種原因引起的上消化道出血；⑤鮮血便：見(jiàn)于腸道下段出血性疾病，如痢疾、結(jié)腸癌、痔瘡等；⑥白陶土樣便：見(jiàn)于各種原因引起的阻塞性黃疽；⑦綠色稀便：見(jiàn)于乳兒消化不良，因腸蠕動(dòng)過(guò)快，膽綠素由糞便中排出所致；⑧細(xì)條狀便：經(jīng)常排細(xì)條狀或扁條狀糞便，說(shuō)明有腸狹窄，見(jiàn)于直腸癌；⑨米泔樣便：呈白色淘米水樣，內(nèi)含黏液片塊、量多，見(jiàn)于霍亂和副霍亂。2）氣味：正常糞便因含吲哚及糞臭素，故有臭味。慢性胰腺炎、腸道消化不良或直腸癌潰爛繼發(fā)感染時(shí)，可有惡臭。3）寄生蟲(chóng)體：肉眼可見(jiàn)蛔蟲(chóng)、蟯蟲(chóng)、絳蟲(chóng)節(jié)片等較大蟲(chóng)體。（2）顯微鏡檢查：1）寄生蟲(chóng)卵及原蟲(chóng)：對(duì)寄生蟲(chóng)病和原蟲(chóng)感染有確定診斷的價(jià)值。2）細(xì)胞：糞便鏡檢見(jiàn)紅細(xì)胞，為腸道下段炎癥或出血，如痢疾、結(jié)腸癌、痔瘡等。腸炎病人糞便于鏡下可見(jiàn)少量白細(xì)胞，細(xì)菌性痢疾病人糞便于鏡下可見(jiàn)大量與黏液相混的膿細(xì)胞和巨噬細(xì)胞。（二）糞便隱血試驗(yàn)對(duì)疑有上消化道少量出血的病人，應(yīng)進(jìn)行糞便隱血檢查。1.標(biāo)本采集法隱血檢查前，指導(dǎo)病人應(yīng)避免服用鐵劑、維生素C、動(dòng)物血、肝臟、瘦肉以及大量綠葉蔬菜3天，如有牙齦出血，勿咽下血性唾液，以防糞便隱血檢查呈假陽(yáng)性。2.參考值正常人呈陰性反應(yīng)。3.臨床意義在消化性潰瘍時(shí)陽(yáng)性率為40%～70%，呈間斷陽(yáng)性，消化道癌癥時(shí)（如胃癌）陽(yáng)性率可達(dá)95%，呈持續(xù)陽(yáng)性。其他各種疾病所致的消化道出血，均可呈陽(yáng)性反應(yīng)。五、常用腎功能檢查（一）內(nèi)生肌酐清除率1.標(biāo)本采集法（1）試驗(yàn)前和試驗(yàn)日進(jìn)食低蛋白飲食共3天，禁食肉類(lèi)（無(wú)肌酐飲食），避免劇烈運(yùn)動(dòng)。（2）試驗(yàn)日晨8時(shí)排空膀胱棄去尿液，此后至次日晨8時(shí)的24小時(shí)尿液收集于加有甲苯防腐劑的標(biāo)本瓶?jī)?nèi)。（3）試驗(yàn)日抽取靜脈血2～3ml，注入抗凝管內(nèi)，充分混勻。（4）將血、尿標(biāo)本同時(shí)送驗(yàn)。（5）測(cè)量身長(zhǎng)、體重，以計(jì)算體表面積。2.參考值正常人內(nèi)生肌酐清除率，若以1.73m2為標(biāo)準(zhǔn)體表面積加以矯正，則正常范圍為109～148L／24h（或80～120ml／min），平均值為128L／24h（或100ml／min）。（二）血尿素氮和血肌酐測(cè)定參考值血清尿素氮測(cè)定3.2～7.1mmol／L；血清肌酐測(cè)定：50～110mmol／L。（三）尿濃縮與稀釋功能試驗(yàn)1.標(biāo)本采集法晝夜尿比重測(cè)定法。（1）試驗(yàn)日病人進(jìn)食普通飲食，但每餐含水量應(yīng)在500～600ml，除此外不另進(jìn)飲食。（2）試驗(yàn)日晨8時(shí)排尿棄去。（3）自晨8時(shí)至晚8時(shí)的12小時(shí)內(nèi)，每小時(shí)排尿（全量）1次，分別置于清潔標(biāo)本瓶?jī)?nèi)。（4）自晚8時(shí)至次晨8時(shí)的12小時(shí)內(nèi)全部尿液另集中于大清潔標(biāo)本瓶?jī)?nèi)。2.參考值日間尿量與夜間尿量之比為3：1～4：1；12小時(shí)夜間尿量不應(yīng)超過(guò)750ml；尿液最高比重應(yīng)在1.020以上；最高比重與最低比重之差不應(yīng)少于O.009。例題：下列哪項(xiàng)檢查，主要反映腎小球?yàn)V過(guò)功能A.酚紅排泄試驗(yàn)B.尿液常規(guī)檢查C.尿濃縮稀釋試驗(yàn)D.內(nèi)生肌酐清除率檢查E.1小時(shí)尿細(xì)胞排泄率檢查[答疑編號(hào)500697010302]『正確答案』D例題：需要測(cè)量身高、體重及體表面積的腎功能檢查項(xiàng)目是：A.內(nèi)生肌酐清除率B.酚紅排泄試驗(yàn)C.血尿素氮測(cè)定D.血肌酐測(cè)定E.尿濃縮稀釋功能試驗(yàn)[答疑編號(hào)500697010303]『正確答案』A六、常用肝功能檢查（一）血白蛋白總量及白蛋白與球蛋白比值（A／G）測(cè)定1.參考值正常人血白蛋白總量為60～80g／L，其中自蛋白為40～55g／L，球蛋白為20～30g／L；A／G之比約為1.5：1～2.5：1。2.臨床意義（1）白蛋白顯著降低，表示肝細(xì)胞有嚴(yán)重?fù)p傷，預(yù)后欠佳。見(jiàn)于嚴(yán)重肝炎及晚期肝硬化。（2）白蛋白顯著降低的肝外疾患有營(yíng)養(yǎng)不良及消耗性疾病、腎炎、腎病綜臺(tái)征、慢性胃腸道疾病。（3）球蛋白增高見(jiàn)于慢性肝炎、肝硬化。（4）A／G比值減低或倒置最常見(jiàn)于嚴(yán)重肝損害，如慢性肝炎，肝硬化，原發(fā)性肝癌等。（二）血白蛋白電泳參考值白蛋白61%～71%，α1球蛋白3%～4%，α2球蛋白6%～10%，β球蛋白7%～11%和γ球蛋白9%～18%（醋酸膜法）。（三）血清總膽紅素和血清直接膽紅素測(cè)定此項(xiàng)試驗(yàn)可準(zhǔn)確測(cè)定血清中總膽紅素含量和直接膽紅素含量。參考值血清總膽紅素測(cè)定1.7～17.1μmol／L（0.1～1.Omg／dl）；血清直接膽紅測(cè)定O～4μmol／L（O～O.2mg／dl）。臨床意義：（1）判斷黃疸程度：總膽紅素在17～34μmol／L為隱性黃疸；34～170μmol／L為輕度黃疸；170～340μmol／L為中度黃疸；＞350μmol／L為重度黃疸。（2）根據(jù)總膽紅素與直接膽紅素的比率判斷黃疸類(lèi)型，其中阻塞性黃疸的直接膽紅素最高，肝細(xì)胞性黃疸次之（表2-1-2）。（四）血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶測(cè)定（ALT）曾稱(chēng)血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（GPT），此酶廣泛存在于肝、心、腦、腎、腸等組織細(xì)胞中，以肝細(xì)胞中含量最高，比血清中高2000倍。參考值：80μ／L以上有診斷價(jià)值。ALT顯著增高見(jiàn)于急性肝炎；中度增高見(jiàn)于肝硬化、肝癌、慢性肝炎；輕度增高見(jiàn)于膽道疾病、心肌炎、腦血管病等。七、其他生化檢查（一）血清電解質(zhì)測(cè)定1.血鈉、血氯化物、血鉀血鈉、血氯化物、血鉀為臨床上常用的血液生化檢驗(yàn)項(xiàng)目。通過(guò)對(duì)以上物質(zhì)的檢驗(yàn)可了解人體內(nèi)電解質(zhì)的含量，為補(bǔ)充電解質(zhì)維持體內(nèi)滲透壓及酸堿平衡提供依據(jù)。是臨床治療嚴(yán)重失水、心力衰竭等所必不可少的檢驗(yàn)。參考值：①血清鈉測(cè)定135～145mmol／L（135～145mEq／L）；②血清氯化物測(cè)定95～105mmol／L（95～105mEq／L）；③血清鉀測(cè)定3.5～5.5mmol／L（3.5～5mEq／L）。2.血鈣、血磷參考值：①血清鈣測(cè)定2.25～2.75mmol／L（9～11mg／dl）；②血清磷測(cè)定O.80～1.60mmol／L（2.5～5mg／dl）。（二）血清脂類(lèi)測(cè)定血脂是血清脂類(lèi)的總稱(chēng)，它主要包括膽固醇、甘油三酯、磷脂和游離脂肪酸。臨床上血脂測(cè)定常用的有以下幾種。1.血清總膽固醇參考值：2.86～5.98mmol／L（110～230mg／dl）。2.血清甘油三酯測(cè)定參考值：0.22～1.21mmol／L（20～110mg／dl）。血清甘油三酯增高是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的重要因素，80%心肌梗死病人有血清甘油三酯升高。第三節(jié)其他檢查本節(jié)考點(diǎn)：（1）心電圖檢查（2）X線檢查（3）超聲檢查（4）放射性核素檢查一、心電圖檢查（一）概要心電圖是心肌產(chǎn)生電位變化的體表記錄。1.心電圖主要反映心臟的電位活動(dòng)，因此，心電圖檢查的主要臨床意義在于：①顯示各種心律失常，并可反映對(duì)其治療的效果；②反映心肌受損、供血和壞死現(xiàn)象；③觀察某些藥物在應(yīng)用過(guò)程中對(duì)心肌的影響；④反映某些電解質(zhì)紊亂對(duì)心肌的影響，并可觀察其變化作為治療的參考。2.心電活動(dòng)傳導(dǎo)特點(diǎn)正常心電活動(dòng)起源于竇房結(jié)，沿心臟的特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)的通道下傳，先引起心房和心室的興奮，此時(shí)在心電圖上可呈現(xiàn)一系列的波形，稱(chēng)為P、Q、R、S、T以及U波。在心電活動(dòng)開(kāi)始后約0.02～0.07s，心臟才有機(jī)械的收縮活動(dòng)。每次心電活動(dòng)一完成，心臟即開(kāi)始舒張。（二）常規(guī)心電圖導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)就是引導(dǎo)心臟電流至心電圖機(jī)的連接電路，由探查電極（正極）、無(wú)關(guān)電極（負(fù)極或零極）和連接兩個(gè)電極以及心電圖機(jī)的線路結(jié)構(gòu)。不同的檢測(cè)部位和不同的連接方式可組成不同的導(dǎo)聯(lián)。1.肢體導(dǎo)聯(lián)為從人體額面探查心電活動(dòng)的導(dǎo)聯(lián)，有雙極肢導(dǎo)聯(lián)和加壓?jiǎn)螛O肢導(dǎo)聯(lián)。①雙極肢導(dǎo)聯(lián)（標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）：即連接放置于體表有一定距離的兩個(gè)部位的電極的線路，所得圖形反映兩個(gè)電極間的電位差（表2-1-4）；②加壓?jiǎn)螛O肢導(dǎo)聯(lián)（aVR、aVL、aVF）：加壓?jiǎn)螛O肢導(dǎo)聯(lián)是在兩個(gè)電極中，只使一個(gè)電極顯示電位，而使另一電極的電位等于零，所得波形可反映心臟局部的電活動(dòng)情況（表2-1-5）2.胸導(dǎo)聯(lián)為從人體水平面探查心電活動(dòng)的導(dǎo)聯(lián)，現(xiàn)在多用的為單極胸導(dǎo)聯(lián)，即將探查電極分別置于心前區(qū)不同部位（表2-1-6）。（三）心電圖的各波及間期的意義與正常范圍1.正常心電圖的各波及間期的名稱(chēng)和意義（1）P波：是由心房激動(dòng)所產(chǎn)生，代表左右心房除極時(shí)的電位變化。（2）P—R間