集束化護(hù)理減少腦卒中吞咽障礙患者誤吸發(fā)生的效果觀察

集束化護(hù)理減少腦卒中吞咽障礙患者誤吸發(fā)生的效果觀察

中風(fēng)患者的吞咽障礙通常存在于吞咽困難中，吸入風(fēng)險(xiǎn)非常高。腦卒中患者進(jìn)行吞咽障礙篩查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)吞咽障礙患者，盡快實(shí)施集體化護(hù)理干預(yù)，減少或避免中風(fēng)吞咽困難患者的誤吸。這是臨床工作的重要組成部分?，F(xiàn)就我科篩查出的腦卒中吞咽障礙患者,給予集束化護(hù)理干預(yù)措施,避免或減少了誤吸的發(fā)生,促進(jìn)吞咽功能恢復(fù),取得良好效果,現(xiàn)報(bào)告如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1一般數(shù)據(jù)選取我院2017年5月~2018年5月收住院的神志清醒、能理解、配合指令動(dòng)作的腦卒中患者應(yīng)用洼田飲水試驗(yàn)1.2方法1.2.1)鼻飼的選擇和管理培訓(xùn)吞咽功能障礙相關(guān)知識(shí)、洼田飲水試驗(yàn)、吞咽障礙患者護(hù)理規(guī)范,主要包括:進(jìn)食的方式、改變進(jìn)食方式的時(shí)機(jī),進(jìn)食的體位、食物種類(lèi)的選擇、餐具選擇、喂食速度、一口量的制定;鼻飼患者的管理:鼻飼量、溫度、體位及灌注速度等;導(dǎo)致誤吸的因素、誤吸的定義、危險(xiǎn)因素、預(yù)防對(duì)策等。1.2.2術(shù)后隨訪和評(píng)估入選患者均在入院8小時(shí)內(nèi)完成吞咽功能障礙篩查,評(píng)估頻次為入院8h內(nèi);評(píng)定為可疑異常及異常者,于第1周及出院時(shí)復(fù)評(píng);病情變化時(shí)評(píng)估;意識(shí)清醒留置胃管者,每日評(píng)估一次。將吞咽障礙患者的護(hù)理質(zhì)量納入護(hù)士的績(jī)效,內(nèi)容包括吞咽功能的評(píng)估方法、預(yù)防誤吸措施的落實(shí)、患者及家屬預(yù)防誤吸知識(shí)宣教、康復(fù)指導(dǎo)、延續(xù)護(hù)理;通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行抽查和查看護(hù)士操作,提問(wèn)患者和家屬對(duì)進(jìn)食相關(guān)注意事項(xiàng)的知曉情況等評(píng)價(jià)護(hù)士的工作質(zhì)量。2組合護(hù)理的實(shí)施2.1讓患者運(yùn)用健手提高我的能力,增強(qiáng)其參與、配合、服務(wù)患者的信心責(zé)任護(hù)士向患者及家屬講解腦卒中后吞咽障礙發(fā)生的原因,讓其了解治療過(guò)程及康復(fù)計(jì)劃,使其能配合進(jìn)食及積極參與康復(fù)訓(xùn)練,要給患者信心和鼓勵(lì),鼓勵(lì)患者使用健手進(jìn)食,既可增強(qiáng)其成就感,又有利于患者自我把握進(jìn)食量和速度,減少誤吸的發(fā)生和依賴(lài)心理;指導(dǎo)家屬給予患者情感支持,讓患者能充分感受家庭關(guān)愛(ài),提高其康復(fù)依從性。2.2鼻飼胃管的預(yù)防根據(jù)吞咽障礙程度對(duì)患者進(jìn)預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù):(1)可疑及輕度吞咽障礙患者:進(jìn)行進(jìn)食指導(dǎo)和相關(guān)知識(shí)的宣教,指導(dǎo)患者進(jìn)食的種類(lèi)、進(jìn)食的體位、姿勢(shì)、確定一口量等,每次咽下食物后再進(jìn)行幾次空吞咽動(dòng)作,以防食物潴留,進(jìn)食時(shí)間以30min以?xún)?nèi)為宜,另外指導(dǎo)吞咽康復(fù)訓(xùn)練;(2)中、重度吞咽障礙患者:盡早予插胃管鼻飼飲食,胃管置入深度比測(cè)量置入的長(zhǎng)度再增加5~10cm,以確保胃管前端的側(cè)孔完全進(jìn)入胃內(nèi),減少返流;取坐位或抬高床頭45o以上健側(cè)臥位喂食,喂食前注意清理呼吸道分泌物,確認(rèn)胃儲(chǔ)留量小于100mL,灌注速度要慢,控制200mL/次以防返流,或使用營(yíng)養(yǎng)泵勻速輸入,鼻飼后保持體位1小時(shí),病情穩(wěn)定后指導(dǎo)吞咽康復(fù)訓(xùn)練,清醒者每日評(píng)估吞咽功能,及時(shí)發(fā)現(xiàn)拔出胃管的指征,本組1例帶入胃管患者,入院次日予吞咽功能評(píng)估為正常,即予拔出胃管;需外出檢查前予暫禁食或抽空胃內(nèi)容物,避免在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中食物返流造成誤吸。2.3歷史上發(fā)生吸入性肺炎意識(shí)障礙患者舌肌松弛,咽喉肌存在一定程度麻痹,吞咽反射和咳嗽反射減弱甚至消失,昏迷患者、機(jī)械通氣患者氣管內(nèi)分泌物增多,不能自主咳出,痰液阻塞呼吸道,容易吸入而發(fā)生吸入性肺炎;因此予抬高床頭>30o并側(cè)臥位,按時(shí)扣背翻身、按需吸痰,必要時(shí)予霧化吸入。2.4清痰瘤,覆蓋口腔對(duì)輕度吞咽障礙者,每次進(jìn)食后均要以溫開(kāi)水漱口清潔口腔;對(duì)留置胃管患者,口腔護(hù)理2~4次/日,合并有肺炎及張口呼吸患者,因痰痂易粘附在牙齒及舌面上,可先用軟毛刷清除痰痂,再用口靈含漱液清洗,以濕紗布覆蓋口腔;備中心吸引器,出現(xiàn)嗆咳無(wú)法咳出時(shí)及時(shí)吸引,本組3例因嘔吐、食物返流引起窒息予及時(shí)吸引并予氣管插管、纖支鏡灌洗后搶救成功。2.5空咀嚼訓(xùn)練,日服刑滿(mǎn)意的患者對(duì)患者采取綜合的康復(fù)措施:(1)基礎(chǔ)訓(xùn)練:主要是口咽部、顏面部肌群的主動(dòng)及被動(dòng)功能訓(xùn)練,讓患者做鼓腮、吹氣、吸吮動(dòng)作及舌肌的運(yùn)動(dòng);予咽部冷刺激及讓病人進(jìn)行空吞咽練習(xí),適當(dāng)進(jìn)行咳嗽、深呼吸和咽部敏感度訓(xùn)練。(2)攝食訓(xùn)練:患者必須是意識(shí)清醒,病情穩(wěn)定,有吞咽反射,即使有少量誤吸及誤咽也能通過(guò)咳嗽咳出者;進(jìn)餐時(shí)環(huán)境要安靜,將注意力集中在吞咽上;病情允許者取端坐位,不能坐起者抬高床頭45o以上,偏癱患者取健側(cè)臥位進(jìn)食,進(jìn)食結(jié)束后體位維持30~60分鐘,防止食物反流。(3)申請(qǐng)康復(fù)科、針灸科醫(yī)師會(huì)診協(xié)同治療吞咽功能障礙,通過(guò)多學(xué)科的協(xié)作,才能促進(jìn)患者早日康復(fù)。2.6院內(nèi)阻路術(shù)后共住多數(shù)吞咽障礙患者需選擇在家里繼續(xù)康復(fù)治療,故家屬是患者主要的照顧者及康復(fù)訓(xùn)練的督促者,在院期間教會(huì)患者、家屬掌握吞咽障礙的康復(fù)訓(xùn)練方案,出院后責(zé)任護(hù)士通過(guò)電話(huà)隨訪了解康復(fù)訓(xùn)練方案實(shí)施、進(jìn)展情況、督促到醫(yī)院復(fù)診,予再次吞咽功能評(píng)估,修訂康復(fù)方案,有利于吞咽障礙的恢復(fù)。3障礙患者誤吸發(fā)生率及血壓入院時(shí)吞咽功能障礙評(píng)定為可疑異常及異常209例,發(fā)生肺炎31例,吞咽障礙患者誤吸發(fā)生率為21.8%,出院時(shí)評(píng)估吞咽功能為Ⅱ級(jí)者恢復(fù)正常115例、Ⅲ級(jí)轉(zhuǎn)為Ⅱ級(jí)者43例,Ⅳ級(jí)轉(zhuǎn)為Ⅲ級(jí)者17例