二節(jié)妊娠高血壓疾病胎膜早剝前置胎盤多胎妊娠

第三節(jié)

妊娠高血壓疾病

是妊娠期特有的疾病妊娠20周后出現(xiàn)，多發(fā)于妊娠晚期,產(chǎn)后12周恢復(fù)三大癥狀：高血壓、蛋白尿及水腫嚴(yán)重時(shí)抽搐、昏迷和全身重要器官的并發(fā)癥，如：心、腎功能衰竭等本病嚴(yán)重威脅母兒生命，是孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡的主要致病因素。發(fā)病率：9.4%~10.4%一、病因（1）精神過分緊張或受刺激使中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂者寒冷季節(jié)或氣溫變化過大，特別是氣壓升高時(shí)年齡：年輕初孕或高齡初孕婦（<18歲或>40歲）慢性病史：高血壓、糖尿病、腎炎抗磷脂綜合征營養(yǎng)不良：貧血、低蛋白血癥體型矮胖：體重指數(shù)＞0.24子宮張力過高：多胎家族史：高血壓、妊高征（一）高危因素一、病因（2）免疫學(xué)說胎盤淺著床血管內(nèi)皮細(xì)胞受損遺傳因素營養(yǎng)缺乏胰島素抵抗（二）病因?qū)W說概念

妊娠高血壓綜合征(PIH，簡(jiǎn)稱妊高征），是妊娠期特有的疾病。表現(xiàn)為妊娠20周以后發(fā)生高血壓、蛋白尿和水腫，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)頭痛、眼花、惡心、嘔吐，甚至抽搐、昏迷。基本病理變化血管通透性蛋白尿高血壓外周阻力增加血管腔狹窄全身小A痙攣二、病理生理變化水腫重要器官缺血缺氧功能障礙三、病理基本病理變化主要臟器的病理變化

腦

組織缺氧水腫，可出現(xiàn)頭暈頭痛、嘔吐，嚴(yán)重者出現(xiàn)抽搐、昏迷，若長時(shí)間缺氧可導(dǎo)致腦血栓形成或?qū)嵸|(zhì)軟化。 高血壓導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高出現(xiàn)腦溢血、腦疝及死亡。三、病理基本病理變化主要臟器的病理變化

肝 肝內(nèi)小動(dòng)脈痙攣后擴(kuò)張，靜脈壓驟升，門脈周圍組織出血；肝細(xì)胞壞死出血導(dǎo)致黃疸；嚴(yán)重者出現(xiàn)肝被膜下廣泛性出血，被膜破裂，甚至死亡。三、病理基本病理變化主要臟器的病理變化腎

尿蛋白質(zhì)陽性或出現(xiàn)管型；水腫；腎小管、腎皮質(zhì)壞死導(dǎo)致少尿、無尿、氮質(zhì)血癥；腎缺血，腎素分泌增加，使血壓進(jìn)一步升高或持續(xù)升高。三、病理基本病理變化主要臟器的病理變化

視網(wǎng)膜

小動(dòng)脈的痙攣使視網(wǎng)膜缺血、水腫、滲出、出血而引進(jìn)視物模糊、異物感，甚至出現(xiàn)視力障礙、失明等。三、病理基本病理變化主要臟器的病理變化胎盤 血供不足使絨毛退變，出血，引起胎盤功能不全；螺旋小動(dòng)脈痙攣，引起胎盤后血腫的形成，導(dǎo)致胎盤早期剝離。三、病理基本病理變化主要臟器的病理變化

DIC

絨毛細(xì)胞碎屑進(jìn)入母體血循環(huán)誘發(fā)DIC。三、分類及臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓子癇前期子癇慢性高血壓并發(fā)子癇前期妊娠合并慢性高血壓水腫妊高征的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓尿蛋白水腫輕度≥140/90mmHg或較基礎(chǔ)血壓升高30mmHg。

尿蛋白（-）伴有水腫中度進(jìn)一步升高，但＜160/110mmHg尿蛋白（+）或超過300mg/24

小時(shí)尿。伴有水腫重度≥160/110mmHg尿蛋白（++）-

（+++）或超過

2.0g/24小時(shí)尿。伴有水腫妊娠期高血壓疾病分類分類臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓子癇前期輕度重度子癇慢性高血壓并發(fā)子癇期妊娠合并慢性高血壓妊娠期高血壓疾病分類分類臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓子癇前期輕度重度子癇慢性高血壓并發(fā)子癇前期妊娠合并慢性高血壓≥140/90mmHg，妊娠期首次出現(xiàn)，并于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常；尿蛋白（—），患者可伴有上腹部不適或血小板減少，產(chǎn)后方可確診。妊娠期高血壓疾病分類分類臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓子癇前期輕度重度子癇慢性高血壓并發(fā)子癇前期妊娠合并慢性高血壓BP≥140/90mmHg，孕20周以后出現(xiàn)；尿蛋白（+）或≥300mg/24h；患者可伴有上腹部不適、頭痛等癥狀。妊娠期高血壓疾病分類分類臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓子癇前期輕度重度子癇慢性高血壓并發(fā)子癇前期妊娠合并慢性高血壓BP≥160/110mmHg，尿蛋白（++）或≥2g/24h；血肌酐＞106μmol/L，血小板＜100×109/L；微血管病性溶血；血清ALT和AST升高；持續(xù)性頭痛或其它腦神經(jīng)或視覺障礙；持續(xù)性上腹不適。妊娠期高血壓疾病分類分類臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓子癇前期輕度重度子癇慢性高血壓并發(fā)子癇前期妊娠合并慢性高血壓子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋妊娠期高血壓疾病分類分類臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓子癇前期輕度重度子癇慢性高血壓并發(fā)子癇前期妊娠合并慢性高血壓高血壓孕婦妊娠20周以前無尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白（+）或≥300mg/24h；或高血壓孕婦20周后突然尿蛋白增加，血壓進(jìn)一步升高或血小板＜100×109/L。妊娠期高血壓疾病分類分類臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓子癇前期輕度重度子癇慢性高血壓并發(fā)子癇前期妊娠合并慢性高血壓水腫BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后。妊娠高血壓疾病的分類及特點(diǎn)

先兆子癇自覺癥狀頭痛、眼花、胸悶、惡心、煩燥子癇出現(xiàn)：抽搐、昏迷分類：產(chǎn)前、前時(shí)、產(chǎn)后子癇發(fā)作過程：侵入期顏面部、頸、眼部肌肉收縮，持續(xù)約10秒強(qiáng)直期

兩臂及全身肌肉屈曲，約20秒抽搐期

全身肌肉抽動(dòng)，約1～2分鐘?；杳云诳砷L可短，一般2~3次抽搐者即可出現(xiàn)昏迷。

血常規(guī):血液濃縮凝血功能測(cè)定尿:蛋白、比重、管型肝腎功能測(cè)定、電解質(zhì)眼底檢查:視網(wǎng)膜小動(dòng)脈可反映體內(nèi)主要器官的小動(dòng)脈痙攣情況其它:B超、ECG、胎盤功能、胎兒成熟度輔助檢查原則

預(yù)防母嬰并發(fā)癥防止子癇發(fā)生降低圍產(chǎn)兒死亡率治療治療要點(diǎn)

1.妊娠期高血壓患者，應(yīng)加強(qiáng)孕期檢查密切觀察病情變化，以防發(fā)展為重癥。

2.子癇前期患者應(yīng)住院治療，積極處理，防止發(fā)生子癇及并發(fā)癥。

3.子癇患者應(yīng)控制抽搐，糾正缺氧和酸中毒，控制血壓，抽搐控制后終止妊娠。

治療要點(diǎn)4.治療原則解痙、鎮(zhèn)靜、降壓、合理擴(kuò)容和利尿，適時(shí)終止妊娠。常用的治療藥物有：（1)解痙：首選藥物硫酸鎂（2）鎮(zhèn)靜：用地西泮和冬眠合劑（3）降壓：藥物有肼屈嗪、卡托普利（4）擴(kuò)容劑：有全血、低分子右旋糖酐（5）利尿：藥物有速尿、甘露醇處理1.休息2.左側(cè)臥位3.飲食4.鎮(zhèn)靜劑5.產(chǎn)前檢查妊娠期高血壓處理處理解痙降壓鎮(zhèn)靜合理擴(kuò)容必要利尿適時(shí)終止妊娠原則子癇前期處理1.解痙：首選硫酸鎂（1）作用：①預(yù)防、控制子癇②擴(kuò)張血管、降低血壓③消除腦水腫（2）用藥方法：首次負(fù)荷劑量5g，維持劑量15g（3）毒性反應(yīng)：抑制呼吸及心肌收縮功能（4）注意事項(xiàng)：①膝腱反射必須存在②R≥16次/分③尿量≥600ml/24h或≥25ml/h④必須備有鈣劑——解毒劑2.治療護(hù)理硫酸鎂的用藥方法靜脈給藥：首次負(fù)荷劑量25％硫酸鎂20ml加入25％葡萄糖液20ml中，靜脈緩?fù)疲ú簧儆?0分鐘），繼以25％硫酸鎂60ml加于5％葡萄糖液500ml中靜脈滴注。滴速以每小時(shí)1克為宜，最快不超過2克，每日用量15～20克。處理2.

鎮(zhèn)靜藥物：適應(yīng)癥：①M(fèi)gSO4禁用/不理想②未臨產(chǎn)可用藥物：安定，冬眠Ⅰ號(hào)

（哌替啶、氯丙嗪、異丙嗪）3.降壓藥物：首選：肼苯達(dá)嗪，也可用心痛定4.擴(kuò)容處理5.利尿：適應(yīng)癥：心衰、全身水腫、腦水腫、高血容量、擴(kuò)容后效差者藥物：速尿、20%甘露醇處理①引產(chǎn)②剖宮產(chǎn)指征方法6.適時(shí)終止妊娠

子癇前期經(jīng)積極治療24-48h

無明顯好轉(zhuǎn)者病情控制不滿意或病情惡化者

子癇前期胎齡＞34w，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)者，胎兒成熟

子癇前期胎齡＜34w，胎盤功能↓，胎兒促肺成熟

子癇控制后2h者（2）子癇的處理：子癇患者經(jīng)藥物控制后6-12小時(shí)，需考慮終止妊娠。

第一產(chǎn)程：檢測(cè)患者的血壓、脈搏、尿量、胎心及子宮收縮情況以及有無自覺癥狀；血壓升高時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。

第二產(chǎn)程：應(yīng)盡量縮短產(chǎn)程，避免產(chǎn)婦用力，可行會(huì)陰側(cè)切術(shù)或用胎頭吸引助產(chǎn)。

第三產(chǎn)程：必須預(yù)防產(chǎn)后出血，在胎兒娩出前肩后立即靜脈注射縮宮素。（3）控制子癇的護(hù)理1)25％硫酸鎂20ml加入25％葡萄糖液20ml靜脈注射，時(shí)間大于5分鐘，繼之以2g/h靜滴，同時(shí)控制抽搐；降低顱內(nèi)壓。2）專人護(hù)理，防止受傷，使病人取頭低側(cè)臥位，保持呼吸道通暢，立即吸氧，用開口器防止舌咬傷，用舌鉗牽引防止阻塞呼吸道。昏迷期間禁食，防止吸入性肺炎。3）患者置于單人暗間避免聲光刺激。（3）控制子癇的護(hù)理4)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)血壓、脈搏、呼吸、體溫及尿量、記出入液量。進(jìn)行必要的血、尿檢查和特殊檢查，及早發(fā)現(xiàn)腦出血、肺水腫、急性腎衰等并發(fā)癥。及時(shí)做好終止妊娠的準(zhǔn)備。護(hù)理評(píng)估

病史History

身體評(píng)估

PhysicalExamination

診斷檢查

護(hù)理病史既往有無高血壓史，妊娠后血壓變化；有無蛋白尿、水腫；有無高血壓的家族史，有無妊高征的易患因素。身體評(píng)估PhysicalExamination癥狀水腫在休息后可否消退或減輕，體重增加情況，有無自覺癥狀。體征注意本次妊娠前的基礎(chǔ)血壓、生命體征、有無凹陷性水腫，觀察水腫的范圍，定期監(jiān)測(cè)體重。

水腫的分度

+踝部及小腿有凹陷性水腫休息后不消退++水腫延及大腿+++水腫延及外陰及腹部++++全身水腫或伴腹水

護(hù)理評(píng)估自覺癥狀的評(píng)估重點(diǎn)評(píng)估孕婦出現(xiàn)頭痛、眼花、胸悶、惡心、嘔吐等自覺癥狀，同時(shí)是否伴有抽搐、昏迷等情況，預(yù)示病情是否會(huì)進(jìn)一步發(fā)展。子癇可分為產(chǎn)前子癇、產(chǎn)時(shí)子癇、產(chǎn)后子癇。應(yīng)特別注意抽搐與昏迷發(fā)作狀態(tài)、頻率、持續(xù)時(shí)間、間隔時(shí)間，神志情況及有無并發(fā)癥的發(fā)生。心理社會(huì)因素

妊高征孕婦及家屬對(duì)妊高征缺乏認(rèn)識(shí)，往往擔(dān)心腹中胎兒的安危及治療是否對(duì)胎兒有影響等，常產(chǎn)生焦慮心理，出現(xiàn)治療時(shí)的不合作。護(hù)理診斷Nursingdiagnosis母兒有受傷的危險(xiǎn)：與全身小動(dòng)脈痙攣使胎盤血流量減少致胎兒宮內(nèi)缺氧有關(guān)。有中毒的危險(xiǎn)：與較長時(shí)間使用硫酸鎂有關(guān)體液過多：與子宮壓迫下腔靜脈使血液回流受阻有關(guān)知識(shí)缺乏/恐懼：缺乏妊高征的相關(guān)知識(shí)。潛在的并發(fā)癥：胎盤早剝、凝血功能障礙、腦溢血、急性腎衰竭。護(hù)理目標(biāo)NursingPlanning孕婦住院期間病情得到有效控制，無并發(fā)癥發(fā)生。孕婦的情緒穩(wěn)定，積極配合治療。母嬰順利度過妊娠期、分娩期、產(chǎn)褥期。護(hù)理措施Nursingimplementation一般護(hù)理治療護(hù)理心理護(hù)理（一）一般護(hù)理1.休息：囑孕婦多臥床休息，保證每天8-10小時(shí)的睡眠，取左側(cè)臥位，必要時(shí)給于鎮(zhèn)靜劑。2.飲食：指導(dǎo)孕婦進(jìn)富含蛋白質(zhì)、維生素、鐵、鈣及含鋅等微量元素的食品，全身水腫者應(yīng)限制食鹽。3.增加門診產(chǎn)前檢查次數(shù)，中、重癥孕婦須住院治療。護(hù)理措施（二）加強(qiáng)胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)數(shù)胎動(dòng)、聽胎心，用胎兒監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)；必要時(shí)間斷給氧，給予10％的葡萄糖液加維素C靜滴，增加胎兒對(duì)缺氧的耐受能力。護(hù)理措施妊高征孕婦的產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后護(hù)理1、第一產(chǎn)程嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、尿量、胎心、宮縮及有無自覺癥狀2、第二產(chǎn)程盡量縮短，避免產(chǎn)婦用力，可助產(chǎn)3、第三產(chǎn)程預(yù)防產(chǎn)后出血，催產(chǎn)素靜滴，按摩宮底觀察血壓4、產(chǎn)后48小時(shí)內(nèi)q4h測(cè)Bp,繼續(xù)硫酸鎂的治療和護(hù)理（七）產(chǎn)褥期護(hù)理分娩后24-48仍注意防止發(fā)生產(chǎn)后子癇；取得孕婦家屬的理解和合作，限制探視和陪護(hù)人員；注意觀察子宮收縮和陰道流血量，加強(qiáng)會(huì)陰護(hù)理，防止感染。護(hù)理措施產(chǎn)褥期：仍需繼續(xù)檢測(cè)血壓，產(chǎn)后48小時(shí)內(nèi)至少應(yīng)每4小時(shí)觀察一次血壓。重癥患者產(chǎn)后應(yīng)繼續(xù)硫酸鎂治療1-2天，產(chǎn)后24小時(shí)至10天內(nèi)仍有發(fā)生子癇的可能，故不可放松治療及護(hù)理措施。應(yīng)觀察子宮復(fù)舊情況，嚴(yán)防產(chǎn)后出血。

用藥護(hù)理

（1）用藥方法硫酸鎂①肌肉注射，作用時(shí)間長，刺激性強(qiáng)，易深部肌肉注射，避免感染。②靜脈用藥，靜脈滴注或推注。(2)毒性反應(yīng)治療濃度與中毒濃度相近，故應(yīng)嚴(yán)密觀察其毒性作用，并認(rèn)真控制入量，通常滴注速度以1-2克/h為宜，不超過2克/h，每天用量15-20克。過量會(huì)使呼吸及心肌收縮功能受到抑制，危及生命。（3）注意事項(xiàng)

①膝腱反射必須存在②R≥16次/分③尿量≥600ml/24h或≥25ml/h④必須備有鈣劑——解毒劑用藥護(hù)理鎮(zhèn)靜劑；應(yīng)用冬眠藥物時(shí)，應(yīng)囑孕婦絕對(duì)臥床休息，以防止發(fā)生體位性低血壓，突然跌倒。降壓藥：須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，以免引起腦出血或胎盤早剝。利尿劑：大量利尿可導(dǎo)致電解質(zhì)丟失，血液更加濃縮，必要時(shí)應(yīng)做血電解質(zhì)監(jiān)查和心電圖檢查。病情觀察觀察血壓變化尤其是舒張壓的變化，以判斷病情的變化。定時(shí)送檢尿常規(guī)及24小時(shí)尿蛋白定量檢查。每日或隔日測(cè)體重。定時(shí)檢查眼底，直接評(píng)估小動(dòng)脈的痙攣程度。護(hù)理措施病情觀察重視自覺癥狀，一旦出現(xiàn)自覺癥狀則示病情的發(fā)展，要及時(shí)處理注意并發(fā)癥的發(fā)生，重癥孕婦須注意有無胎盤早剝、凝血功能障礙、肺水腫、急性腎功能衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生。護(hù)理措施心理護(hù)理妊娠期指導(dǎo)孕婦保持心情愉快，有助于抑制妊高征的發(fā)展。告知孕婦治療的重要性，解除其思想顧慮，增強(qiáng)信心，積極配合治療。護(hù)理措施子癇的緊急處理

⑴暗室單處，避免不良刺激等。⑵專人監(jiān)護(hù)，擋好床欄，防止外傷，準(zhǔn)備好搶救器材。⑶護(hù)士的治療等操作盡可能集中進(jìn)行，以減少對(duì)孕婦的刺激。⑷嚴(yán)密觀察孕婦病情，每二小時(shí)觀察一次血壓、脈搏、呼吸，并詳細(xì)記錄24小時(shí)出入量。⑸按醫(yī)囑及時(shí)、準(zhǔn)確用解痙、降壓等藥物，同時(shí)注意療效。子癇的緊急處理⑹做好孕婦及家屬的宣教工作，讓其了解本病的基本知識(shí)，積極配合治療。⑺遵醫(yī)囑及時(shí)送檢血、尿常規(guī)等各項(xiàng)檢查。以便及早發(fā)現(xiàn)與處理胎盤早剝、凝血功能障礙、腦出血、肺水腫、急性腎衰竭等。⑻一旦發(fā)生抽搐，可選用硫酸鎂靜滴，持續(xù)給氧，平臥位，防止誤吸及病人自傷，必要時(shí)可行氣管插管。為終止妊娠做好準(zhǔn)備：子癇發(fā)作者往往在發(fā)作后自然臨產(chǎn)，應(yīng)嚴(yán)密觀察及時(shí)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)兆，并做好母子搶救準(zhǔn)備。如經(jīng)治療病情得以控制仍未臨產(chǎn)者，應(yīng)在孕婦清醒后24-48小時(shí)內(nèi)引產(chǎn)，或子癇患者經(jīng)藥物控制后6-12小時(shí)，需考慮終止妊娠。胎盤早剝

placentalabruption

定義：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離稱為胎盤早剝。

國內(nèi)發(fā)生率0.46%——2.1%

圍產(chǎn)兒死亡率200‰——350‰病因

血管病變：妊高癥、慢性高血壓等

機(jī)械性因素：外傷、外倒轉(zhuǎn)矯正胎位、臍帶<30cm或臍帶繞頸等

子宮靜脈壓突然升高：仰臥位低血壓綜合征子宮體積驟然縮?。弘p胎妊娠、羊水過多胎盤早剝類型及病理類型：

顯性剝離revealedabruption、隱性剝離concealedabruption和混合性

mixedhemorrhage.胎盤早剝

病理變化：

是底蛻膜出血，形成胎盤后血腫，促進(jìn)胎盤自附著部剝離。胎盤早剝顯性剝離或外出血若剝離面小，血液很快凝固臨床多無癥狀；若剝離面大，繼續(xù)出血，形成胎盤后血腫使胎盤的剝離部分不斷擴(kuò)大，出血逐漸增多，當(dāng)血液沖開胎盤邊緣沿胎膜與子宮壁之間經(jīng)宮頸管向外流出，即為顯性剝離（revealedabruption）或外出血。

隱性剝離若胎盤邊緣仍附著于子宮壁上或胎膜與子宮壁未分離，或胎頭已固定于骨盆入口，均能使胎盤后血液不能外流而積聚于胎盤與子宮壁之間，即為隱性剝離（concealedabruption）或內(nèi)出血。

混合性出血由于血液不能外流，胎盤后積血越積越多，宮底隨之升高。當(dāng)內(nèi)出血過多時(shí)血液仍可沖開胎盤邊緣與胎膜，經(jīng)宮頸管外流，形成混合性出血（mixedhemorrhage）偶有出血穿破羊膜而溢入羊水中，使羊水成為血性羊水。

繼發(fā)改變

1子宮胎盤卒中

2彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）

子宮胎盤卒中即胎盤早剝發(fā)生內(nèi)出血時(shí)，血液積聚于胎盤與子宮壁之間，隨著胎盤后血腫壓力的增加，血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分離，斷裂甚至變性，當(dāng)血液滲透至子宮漿膜層時(shí)，子宮表面呈紫藍(lán)色瘀斑，稱為子宮胎盤卒中．子宮肌層由于血液浸潤，收縮力減弱。

彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）：嚴(yán)重的胎盤早剝，剝離處的胎盤和蛻膜中釋放大量的組織凝血活酶進(jìn)入母體的血液循環(huán)中，激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致彌漫性血管內(nèi)凝血。

胎盤早剝的臨床特點(diǎn)妊娠晚期或分娩期突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛和陰道出血。國外多采用Sher（胎盤1985）分類法將胎盤早剝分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度我國分為輕型、重型兩型臨床表現(xiàn)1、輕型（1）以外出血為主，胎盤剝離面不超過胎盤面積的1/3。（2）分娩期多見（3）主要癥狀—陰道出血，量較少，腹痛輕或無（4）貧血體征不顯著，若出血多伴有貧血，貧血程度與陰道流血量成正比。（5）宮縮有間歇，子宮大小與妊娠周數(shù)符合，胎位清，胎心多正常，胎盤早剝處有輕壓疼（6）產(chǎn)后檢查胎盤母體面上有凝血塊及壓跡胎盤早剝

2.中度1）胎盤剝離面為為胎盤面積的1/3左右2）患者可突然發(fā)生持續(xù)性腹痛或腰背痛，其程度與胎盤后積血成正比3）陰道流血少或無，貧血與陰道流血量不相符4）腹部檢查宮底高于孕周，宮縮間歇可捫及胎位，胎兒存活，胎盤附著處有明顯壓痛

3、重型

（1）以內(nèi)出血為主，胎盤剝離面超過胎盤面積的1/2

（2）主要癥狀——突發(fā)的持續(xù)性腹痛，嚴(yán)重者—惡心、嘔吐、休克（3）可無陰道流血或少量陰道出血（4）貧血程度與外出血量不成比例（5）體征：子宮板狀硬、壓痛（后壁胎盤不著）、子宮大于妊娠周數(shù)，不放松，宮縮間歇期不明顯，胎位不清、胎心不清輔助檢查1、B超：B超可顯示胎盤與宮壁之間出現(xiàn)液性低回聲區(qū)，暗區(qū)常不止一個(gè)，邊緣不清楚，并見胎盤增厚。2、化驗(yàn)檢查：了解貧血程度及凝血功能

診斷病史+臨床癥狀+體征+B超[對(duì)母兒影響]母親：剖宮產(chǎn)率，貧血，產(chǎn)后出血率，DIC發(fā)生率高。胎兒：急性缺氧，新生兒窒息率，早產(chǎn)率，圍生兒死亡率高胎盤早剝的并發(fā)癥凝血功能障礙（DIC）產(chǎn)后出血急性腎功能衰竭胎兒宮內(nèi)死亡子宮胎盤卒中處理原則

1．糾正休克補(bǔ)充血容量，必要時(shí)及時(shí)輸血2．立即終止妊娠一旦確診，必須及時(shí)終止妊娠（1）經(jīng)陰道分娩適用于：經(jīng)產(chǎn)婦，一般情況好，出血以顯性為主，宮口已開大，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能迅速分娩者方法：破膜+靜滴催產(chǎn)素（2）剖宮產(chǎn)適用于：初產(chǎn)婦短時(shí)間內(nèi)不能迅速分娩者輕型胎盤早剝有胎兒窘迫時(shí)重型胎盤早剝，雖胎兒已死，但需搶救產(chǎn)婦時(shí)破膜引產(chǎn)失敗，產(chǎn)程無進(jìn)展者胎盤早剝處理（續(xù)）3、防止產(chǎn)后出血宮縮劑+按摩子宮切除子宮4、凝血功能障礙的處理立即終止妊娠

（1）抗凝治療：早期應(yīng)用肝素適用于DIC高凝階段（2）補(bǔ)充凝血因子：輸新鮮血與冰凍血漿，或補(bǔ)充血小板及其他抗凝因子，輸纖維蛋白原（3）抗纖溶劑：在肝素化及補(bǔ)充凝血因子的基礎(chǔ)上5、預(yù)防腎功能衰竭

尿量<30ml/h補(bǔ)充血容量

<17ml/h或無尿考慮腎衰應(yīng)用利尿劑尿毒癥時(shí)透析治療護(hù)理評(píng)估NursingAssessment

病史History

詢問有無引起胎盤早剝的易患因素

身體評(píng)估PhysicalAssessment

（1）癥狀：評(píng)估陰道流血的量、顏色；腹痛的性質(zhì)、部位、時(shí)間及嚴(yán)重程度；是否伴有惡心、嘔吐。

（2）體征：評(píng)估貧血的程度，與外出血是否相符。腹部檢查：子宮的質(zhì)地有無壓痛、壓痛的部位及程度；子宮的大??；胎心音是否正常；胎位情況；觀察有無休克體征。（3）輔助檢查：B超檢查、血常規(guī)檢查、凝血功能的檢查等。

心理社會(huì)評(píng)估PsychosocialAssessment胎盤早剝主要護(hù)理診斷或合作性問題

潛在并發(fā)癥：

出血、凝血功能障礙、腎衰竭等?？謶郑?/p>

與大出血、擔(dān)心胎兒及自身安危有關(guān)。有感染的危險(xiǎn)：

與出血致貧血、抵抗力下降有關(guān)。胎盤早剝護(hù)理措施Nursingimplementation

1．一般護(hù)理

2．治療護(hù)理（1）搶救準(zhǔn)備（2）終止妊娠（3）剖宮產(chǎn)術(shù)（4）子宮胎盤卒中處理（5）凝血功能障礙（6）產(chǎn)褥期護(hù)理

3.心理護(hù)理胎盤早剝護(hù)理措施Nursingimplementation

糾正休克，改善患者一般情況。密切觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。一旦確診，為終止妊娠做好準(zhǔn)備。預(yù)防產(chǎn)后出血。產(chǎn)褥期護(hù)理。（飲食、休息、衛(wèi)生）護(hù)理目標(biāo)NursingPlanning

1．孕婦的出血得到有效控制。

2．孕婦滿足基本需要。

3．孕婦自訴恐懼感減輕，身心舒適增加。

4．孕婦、胎兒安度妊娠期和分娩期。胎盤早剝前置胎盤初孕婦，30歲，孕3產(chǎn)0，33周妊娠，以往有2次人工流產(chǎn)史。突然陰道流血約200ml，檢查：血壓120/90mmHg，腹軟，無壓痛。子宮底高度31cm，胎頭先露，胎頭浮，胎心率136次/min，問：①首先考慮的診斷是什么？②為進(jìn)一步明確診斷，應(yīng)首選的檢查是什么？③入院后處理應(yīng)選擇什么措施，相應(yīng)的護(hù)理措施是什么？正常胎盤附著位置定義：妊娠晚期（28周后）胎盤附著在子宮下段或者覆蓋在子宮頸內(nèi)口處，位置低于胎先露部。稱為前置胎盤。病因

子宮內(nèi)膜的病變受精卵發(fā)育遲緩胎盤面積過大

胎盤異常分類完全性前置胎盤部分性前置胎盤邊緣性前置胎盤前置胎盤透視圖完全性部分性邊緣性主要癥狀

無痛性、無誘因反復(fù)陰道出血是前置胎盤的主要癥狀。

出血時(shí)間完全性前置胎盤初次出血時(shí)間早，約在妊娠28周左右。邊緣性前置胎盤初次出血發(fā)生晚，多在妊娠37-40周或臨產(chǎn)后，量較少。部分性前置胎盤初次出血時(shí)間和出血量介于兩者之間。患者的貧血程度與出血量成正比

婦科檢查子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符，胎頭高浮，恥骨聯(lián)合上方可聽到胎盤血管雜音禁止作宮頸管指診、肛診并發(fā)癥可出現(xiàn)產(chǎn)后出血、植入性胎盤、產(chǎn)褥感染羊水栓塞、早產(chǎn)及圍生兒死亡率高

比較疾病內(nèi)容重型胎盤早剝前置胎盤病史妊娠期高血壓疾病或外傷經(jīng)產(chǎn)婦，多次人流清宮史腹痛劇烈無陰道出血內(nèi)出血，情況與量不成正比外出血，情況與量成正比子宮＞孕周，壓痛，上升，硬＝孕周，無，不上升，軟胎心音不清，或消失清楚，嚴(yán)重可出現(xiàn)窘迫B超有胎盤后血腫胎盤位于子宮下段或?qū)m頸口產(chǎn)后胎盤檢查胎盤早剝處有血塊壓跡胎膜破口距胎盤邊緣<7cm治療要點(diǎn)原則抑制宮縮制止出血，糾正貧血，預(yù)防感染1.期待療法妊娠﹤34周、胎兒體重﹤2000g、胎兒存活、陰道流血量不多、一般情況良好者，應(yīng)在保證孕婦安全的前提下采取期待療法，盡可能延長孕周，以提高圍生兒存活率。

2.終止妊娠（1）指征反復(fù)多量出血致貧血甚至休克者，無論胎兒成熟與否，為了母親安全應(yīng)終止妊娠。①胎齡達(dá)36周以后。

②胎兒成熟度檢查提示胎兒肺成熟者2.終止妊娠（2）剖宮產(chǎn)術(shù)是目前處理前置胎盤的主要手段。（3）陰道分娩適用于邊緣性前置胎盤、枕先露、出血量不多、估計(jì)在短時(shí)間內(nèi)能結(jié)束分娩者?？上刃腥斯て颇せ蛉斯て颇ぜ宇^皮牽引，破膜后胎頭下降壓迫胎盤止血，促進(jìn)子宮收縮加速分娩。案例介紹

某女，27歲。初孕婦?，F(xiàn)孕36周，產(chǎn)前查為臀位。今晨起突然陰道大量流血，約500ml，出血時(shí)無腹痛,急癥收入院。查體：血壓70/50mmHg，胎心130次/分。B超檢查為：完全性前置胎盤。入院診斷：前置胎盤治療經(jīng)過：急癥剖宮產(chǎn)根