營養(yǎng)支持與營養(yǎng)評估教學(xué)課件

老年?duì)I養(yǎng)評估與營養(yǎng)支持1老年?duì)I養(yǎng)評估與營養(yǎng)支持1老年-生命發(fā)展的一個階段長壽期高齡期老年期漸衰期>90years80-89years60-79years40-59Years2老年-生命發(fā)展的一個階段長壽期高齡期老年期漸衰期>90ye老年人的生理組成變化生理特點(diǎn)氧的消耗、熱能產(chǎn)生、心輸出量下降體重減輕水分下降瘦組織下降總體脂肪下降肢體脂肪減少軀干腹部脂肪增加3老年人的生理組成變化生理特點(diǎn)氧的消耗、熱能產(chǎn)生、心輸出量下降生理組成變化1體內(nèi)水分減少總體水4生理組成變化1體內(nèi)水分減少總體水4生理組成變化

2心臟功能下降

心血管系統(tǒng)動脈壁彈性及收縮能力、順應(yīng)性下降，心肌射血阻力增大，傳導(dǎo)能力降低最大心輸出量下降30%心排指數(shù)下降33%-43%5生理組成變化2心臟功能下降心血管系統(tǒng)動脈壁彈性及收縮能生理組成變化呼吸系統(tǒng)3肺功能降低

呼吸道黏膜萎縮、纖毛功能下降，咳嗽反射減弱,分泌物易潴留。肺組織纖維化，肺容量、肺泡氣體交換面積以及氣道順應(yīng)性降低6生理組成變化呼吸系統(tǒng)3肺功能降低呼吸道黏膜萎縮、纖毛功生理組成變化咀嚼吞咽功能降低蠕動功能減弱肝臟細(xì)胞相對減少（40％）各種消化酶分泌減少(25-80%)營養(yǎng)物質(zhì)的吸收和利用減退消化系統(tǒng)腸粘膜屏障易受損害(菌群變化)4消化功能減退7生理組成變化咀嚼吞咽功能降低肝臟細(xì)胞相對減少（40％）營養(yǎng)物生理組成變化腎臟功能肌酐清除率下降35%腎小球?yàn)V過率下降35%-46%有效腎血流量下降47%-73%尿素氮清除率下降25%-70%功能性腎單位減少1/35腎功能減退8生理組成變化腎臟功能肌酐清除率下降35%腎小球?yàn)V過率有效腎血生理組成變化Bcell增加Tcell減少淋巴結(jié)-淋巴濾泡惡性疾病發(fā)病率升高淋巴細(xì)胞總數(shù)減少免疫細(xì)胞功能變化免疫監(jiān)測下降6免疫功能減退9生理組成變化Bcell增加淋巴結(jié)-惡性疾病淋巴細(xì)胞總數(shù)減少生理組成變化7神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)體應(yīng)激能力衰退感知能力降低記憶下降腦細(xì)胞減少腦萎縮10生理組成變化7神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)體應(yīng)激能力衰退感知能力記憶下降腦細(xì)生理組成變化代謝能力年齡-能量平均基礎(chǔ)熱量肌肉組織和機(jī)體細(xì)胞總數(shù)量減少，Na+-K+-ATP酶活性下降，導(dǎo)致基礎(chǔ)代謝下降能量下降3%～5%/每公斤理想體重/十年20～30歲：

2700kcal/d，75～79歲：

2100kcal/d，基礎(chǔ)代謝率下降三分之一8能量代謝11生理組成變化代謝能力年齡-能量平均基礎(chǔ)熱量肌肉組織和機(jī)體細(xì)胞生理組成變化機(jī)體細(xì)胞總量減少，葡萄糖的氧化能力下降肝糖原分解增強(qiáng)，外周組織對胰島素的敏感性降低胰島素釋放減少和釋放高峰后移，胰島素受體數(shù)目和活性降低葡萄糖的代謝率和耐受性下降8.1碳水化合物12生理組成變化機(jī)體細(xì)胞總量減少，肝糖原分解增強(qiáng)，胰島素釋放減少生理組成變化1蛋白質(zhì)的吸收率和利用率均明顯低于年輕人3創(chuàng)傷后，老年患者蛋白質(zhì)分解代謝增強(qiáng)，而合成代謝減弱，易發(fā)生負(fù)氮平衡2血中氨基酸的模式發(fā)生變化，必需氨基酸的含量下降，聚合膠原上升8.2蛋白質(zhì)13生理組成變化1蛋白質(zhì)的吸收率和利用率均明顯低于年輕人3創(chuàng)傷后生理組成變化8.3脂肪代謝體內(nèi)脂蛋白酶和核蛋白脂肪酶的水平及活性下降，使脂肪分解代謝和脂肪清除能力降低1過量的脂肪供給，可使體內(nèi)低密度脂蛋白及膽固醇水平升高，多余的脂肪在組織及血管中沉積，導(dǎo)致高脂血癥和血管粥樣硬化2老年患者的脂肪供給要適度，在營養(yǎng)支持期間應(yīng)定期監(jiān)測血脂，根據(jù)血脂水平調(diào)整用量，脂肪供熱占每日總熱量供給的30-40%314生理組成變化8.3脂肪代謝體內(nèi)脂蛋白酶和核蛋白脂肪酶的8.4維生素、礦物質(zhì)和微量元素的代謝胃腸和肝腎功能逐漸減退、進(jìn)食量減少和飲食習(xí)慣改變，均可造成維生素的攝入量及利用不足，出現(xiàn)維生素缺乏維生素缺乏的主要表現(xiàn)為厭食、疲勞及皮膚、口腔、頭發(fā)變化等，與老年人中常見的一些生理或病理變化很難區(qū)別維生素D缺乏在老年患者較為常見，表現(xiàn)為骨痛和骨質(zhì)疏松等，成為目前老年骨科就診病人的主流原因升高：銅、鐵蛋白，肝組織中的鐵離子（女性）

降低：鋅、鈣、鐵、硫胺、砷和維生素D、C、B6、B12等生理組成變化158.4維生素、礦物質(zhì)和微量元素的代謝胃腸和肝腎功能逐漸定義營養(yǎng)不良指能量、蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)元素缺乏或過剩，對機(jī)體功能乃至臨床結(jié)局產(chǎn)生不良影響。營養(yǎng)不足：通常指蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良，為能量或蛋白質(zhì)攝入不足或吸收障礙者，常常造成特異性的營養(yǎng)缺乏癥狀。16定義營養(yǎng)不良16營養(yǎng)不良的相關(guān)因素衰老：味覺、嗅覺、視力改變、厭食消化：自我進(jìn)食能力

牙齒/口腔問題

吞咽困難慢?。河绊懯秤铡乃ァ⑽詹涣?，胃輕癱、膽石癥消耗增加—COPD、癌癥、骨折、感染

便秘，疼痛，

癡呆，

少肌癥/衰弱癥，功能殘障等急病：骨折、感染心理原因：抑郁，失眠、偏執(zhí)；社會因素：獨(dú)居、缺乏照顧、信仰/偏好

17營養(yǎng)不良的相關(guān)因素衰老：味覺、嗅覺、視力改變、厭食17老年?duì)I養(yǎng)不良危險(xiǎn)因素TOP10每周<8餐正餐極少奶類攝入較少蔬菜水果吃變質(zhì)食物長時(shí)間缺乏食物或飲料非自主性體重改變抑郁和孤獨(dú)購物困難貧窮身體和精神障礙18老年?duì)I養(yǎng)不良危險(xiǎn)因素TOP10每周<8餐正餐18誰應(yīng)該接受早期營養(yǎng)篩查年齡≥65歲的老年人應(yīng)當(dāng)接受例行篩查面臨特定營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的人群虛弱的老年人患有多種慢性病的老年人依靠社會服務(wù)或需要幫助的老年人生活在醫(yī)院和養(yǎng)老院的老年人面臨急性疾病或手術(shù)的老年人19誰應(yīng)該接受早期營養(yǎng)篩查年齡≥65歲的老年人應(yīng)當(dāng)接受例行篩查1常用的營養(yǎng)評價(jià)工具BMI、ALB、其他人體測量指標(biāo)預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)(PNI)－1991主觀全面評定(SGA)－實(shí)為篩查性。1987微型營養(yǎng)評定(MNA)－適用于老年/社區(qū)。1999營養(yǎng)不良通用篩查工具(MUST)－適用于社區(qū)。2000營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS2002)－用于住院患者。200320常用的營養(yǎng)評價(jià)工具BMI、ALB、其他人體測量指標(biāo)20老年患者營養(yǎng)管理操作流程營養(yǎng)篩查營養(yǎng)評估營養(yǎng)干預(yù)監(jiān)測入院定期再評估無風(fēng)險(xiǎn)院外隨訪有風(fēng)險(xiǎn)預(yù)篩≥65歲、預(yù)計(jì)生存期>3m2Q：1.非意愿性體重≥10%（6m）or≥5%（3m）3個月內(nèi)體重下降。2.攝入（25%or50%）。（MNA-SF）/NRS200221老年患者營養(yǎng)管理操作流程營養(yǎng)篩查營養(yǎng)評估營養(yǎng)干預(yù)監(jiān)測入院定期營養(yǎng)評估營養(yǎng)初篩營養(yǎng)評估入院定期復(fù)查8≦MNA-SF≦11：營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)MNA-SF<8：營養(yǎng)不良NRS2002≥3：營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)MNA-SF≥12NRS2002<3營養(yǎng)干預(yù)22營養(yǎng)評估營養(yǎng)初篩營養(yǎng)評估入院定期復(fù)查8≦MNA-SF≦11：MNA-SF過去三月內(nèi)食物攝入與食欲

是否減少？過去三月內(nèi)體重下降情況3.活動能力4. 過去三月內(nèi)是否有急性疾病或重大壓力？精神心理問題（癡呆或抑郁）6. 體質(zhì)指數(shù)(BMI)(kg/m2)

無法測得BMI時(shí)，可用小腿圍替代

RubensteinLZetal.,JGerontol2001;56:M366-M37212~14分：正常8~11分：營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)<7分：營養(yǎng)不良MNA亞洲人BMI22.6-27.5，死亡風(fēng)險(xiǎn)最低23MNA-SF過去三月內(nèi)食物攝入與食欲

是否減少？Ru營養(yǎng)不良指標(biāo)24~30分：正常17~23.5：營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)<17分：營養(yǎng)不良24營養(yǎng)不良指標(biāo)24

NRS2002住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)初篩表NRS2002

目的：確定住院患者出現(xiàn)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的可能性分初篩和復(fù)查二部分25NRS2002住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)NRS-2002住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)第二次篩查表26NRS-2002住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)第二次篩查表26營養(yǎng)評估病史（食欲、膳食變化）癥狀體征生化：ALB、PA、CRP等人體測量：Wt、BMI、小腿圍等其他：如肌力、吞咽功能等營養(yǎng)評估營養(yǎng)干預(yù)預(yù)計(jì)3-5天不能進(jìn)食或無法達(dá)到推薦目標(biāo)量60%以上體重10%（6m）或≥5%（3m）BMI<20營養(yǎng)不良表現(xiàn)定期再評估營養(yǎng)篩查查體（每年）、住院（次）、護(hù)理院（月）營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)因素——CGA27營養(yǎng)評估病史（食欲、膳食變化）營養(yǎng)評估營養(yǎng)干預(yù)預(yù)計(jì)3-5天不營養(yǎng)評估病史（食欲、膳食變化）癥狀體征生化：ALB、PA、CRP等人體測量：Wt、BMI、小腿圍等其他：如肌力、吞咽功能等營養(yǎng)評估營養(yǎng)干預(yù)預(yù)計(jì)3-5天不能進(jìn)食或無法達(dá)到推薦目標(biāo)量60%以上體重10%（6m）或≥5%（3m）BMI<20營養(yǎng)不良表現(xiàn)定期再評估營養(yǎng)篩查28營養(yǎng)評估病史（食欲、膳食變化）營養(yǎng)評估營養(yǎng)干預(yù)預(yù)計(jì)3-5天不營養(yǎng)評估營養(yǎng)干預(yù)營養(yǎng)干預(yù)

時(shí)機(jī)：血流動力學(xué)基本穩(wěn)定途徑：ONS：攝入不足目標(biāo)量80%

TF：昏迷、吞咽障礙不能經(jīng)口攝入或不足目標(biāo)量60%PN：EN禁忌或不耐受，EN達(dá)不到目標(biāo)量60%目標(biāo)：20-30kcal/kg/d，Pro1.0-1.5g/kg/d配方選擇：腸內(nèi)營養(yǎng)制劑標(biāo)準(zhǔn)整蛋白配方適合大多數(shù)患者消化吸收功能障礙者：短肽和氨基酸配方限液或高代謝者：高能配方糖尿病者：DM專用配方肝膽胰疾病者：含MCT配方慢性腎?。簝?yōu)質(zhì)蛋白配方腹瀉/便秘患者：含混合膳食纖維配方方式和速度：

ONS：400-600kcal/d，建議二餐間或餐時(shí)服用；or50-100ml/h，啜飲TF：10-20ml/h起始，漸增量PN：不超過1w的首選外周靜脈輸注，PICC或輸液港是較長時(shí)間PN輸注途徑干預(yù)調(diào)整：EN+PN者，EN達(dá)到目標(biāo)量80%，即可停用PNONS+管飼者，經(jīng)口攝入量達(dá)到目標(biāo)量的50%，可逐漸減少管飼喂養(yǎng)量；達(dá)80%，即可停管飼飲食+ONS者，ONS減量至200kcal/d后，BMI≥20kg/m2或體重增加1-2kg/月，可停ONS隨疾病康復(fù)，管飼由連續(xù)輸注過渡到間斷輸注，ONS由少量多次，過渡到餐間口服29營養(yǎng)評估營養(yǎng)干預(yù)營養(yǎng)干預(yù)

時(shí)機(jī)：血流動力學(xué)基本穩(wěn)定途徑：ON干預(yù)監(jiān)測調(diào)整與隨訪ONS管飼PN營養(yǎng)評估（同前）代謝變化：血糖、血脂、電解質(zhì)等臟器功能：肝腎功能等其他：感染性并發(fā)癥、瘺，再喂養(yǎng)綜合征、過度喂養(yǎng)主訴：口感、饑餓感、惡心、嘔吐、腹脹、便秘等胃腸道耐受性：大便次數(shù)和性質(zhì)、腹圍等ONS并發(fā)癥：誤吸、腹瀉、便秘等主訴：饑餓感、惡心、嘔吐、腹脹、便秘等胃腸道耐受性：大便次數(shù)和性質(zhì)、腹圍等管飼并發(fā)癥：誤吸、腹瀉、便秘、堵管、壞死性小腸結(jié)腸炎等主訴：饑餓感、腹脹、便秘等臟器功能：生命體征、水負(fù)荷、大便次數(shù)和性質(zhì)、腹圍等PN并發(fā)癥：腸源性/導(dǎo)管性/穿刺部位感染、、導(dǎo)管移位等，制動30干預(yù)監(jiān)測調(diào)整與隨訪ONS管飼PN營養(yǎng)評估（同前）主訴：口感、注意事項(xiàng)先少后多、先慢后快、逐步過渡碳水化合物攝入量占總能量的50～65%輕-中度慢性腎病者（CrCl