肺癌中西醫(yī)結(jié)合治療策略課件

肺癌中西醫(yī)結(jié)合治療策略肺癌中西醫(yī)結(jié)合治療策略概述概述世界·肺癌全球發(fā)病率與死亡率居首位的惡性腫瘤約占全世界每年新發(fā)癌癥病例的12%WHO統(tǒng)計每年新發(fā)患者超過120萬例，死亡110萬例世界·肺癌全球發(fā)病率與死亡率居首位的惡性腫瘤中國·肺癌

2012中國腫瘤登記年報調(diào)查數(shù)據(jù)，年發(fā)生肺癌53.57/10萬，中國人口標化率25.34/10萬，同期死亡率45.57/10萬我國目前每年新發(fā)肺癌患者約50萬，近20年我國肺癌發(fā)病率以每年11％速度遞增衛(wèi)生部《2010中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》1973-2005年，肺癌死亡人數(shù)占腫瘤死亡人數(shù)比例從8.5%升至22.9%

預計到2025年，我國每年將有100萬新發(fā)肺癌患者，90萬人死于肺癌，中國將成為世界第一肺癌大國中國·肺癌2012中國腫瘤登記年報調(diào)查數(shù)據(jù)，年發(fā)生肺癌53病因

吸煙87%肺癌與吸煙有密切關(guān)系，約3/4肺癌病人有重要吸煙史氡6%肺癌歸因于氡。氡是人類所接觸到的唯一氣體放射性元素（由鐳衰變產(chǎn)生），氡衰變產(chǎn)生α粒子對呼吸系統(tǒng)造成輻射損傷，誘發(fā)肺癌石棉暴露3%-4%肺癌歸因于石棉暴露慢性肺部疾患、結(jié)核繼發(fā)肺部疤痕者家族史病因吸煙87%肺癌與吸煙有密切關(guān)系，約3/4肺癌病人有

診斷診斷臨床表現(xiàn)QUESTION?臨床表現(xiàn)QUESTION?臨床表現(xiàn)

因其發(fā)生部位、侵犯范圍、病理類型而有所區(qū)別，主要可分為以下四類：1支氣管-肺局部癥狀與體征2肺外胸內(nèi)擴展癥狀與體征3胸腔外轉(zhuǎn)移的癥狀與體征4全身癥狀和副癌綜合征臨床表現(xiàn)因其發(fā)生部位、侵犯范圍、病理類型而有所區(qū)別，支氣管-肺局部癥狀與體征

咳嗽：陣發(fā)性、刺激性、干咳或咳少量痰咯血：痰中帶血、咯血、大量咯血喘鳴、呼吸困難：聽診局限哮鳴音肺不張、阻塞性肺炎、發(fā)熱

胸痛：多與腫瘤累及縱隔、胸膜或胸壁有關(guān)

支氣管-肺局部癥狀與體征咳嗽：陣發(fā)性、刺激性、干咳或咳胸內(nèi)擴展癥狀與體征

聲音嘶?。汉矸瞪窠?jīng)受腫物、淋巴結(jié)壓迫、侵犯Horner綜合征：壓迫頸部交感神經(jīng)，同側(cè)眼球內(nèi)陷、瞳孔縮小、上眼瞼下垂、額部無汗等上腔靜脈阻塞綜合征：頭面部、上半身瘀血、水腫頸部腫脹、頸靜脈怒張胸腔積液：胸膜或縱隔淋巴結(jié)受侵心包積液：心律失常、心力衰竭等膈肌麻痹：膈神經(jīng)受侵，半邊或全部

胸內(nèi)擴展癥狀與體征胸腔外轉(zhuǎn)移的癥狀與體征5-10%的患者以遠處轉(zhuǎn)移的癥狀就診確診肺癌顱內(nèi)轉(zhuǎn)移：顱內(nèi)壓增高，如頭痛、惡心、嘔吐、精神狀態(tài)異常、癲癇發(fā)作、偏癱等骨骼轉(zhuǎn)移：疼痛、病理性骨折腹部轉(zhuǎn)移：肝、腎上腺、腹腔淋巴結(jié)皮膚軟組織轉(zhuǎn)移：骨髓轉(zhuǎn)移：胸腔外轉(zhuǎn)移的癥狀與體征5-10%的患者以遠處轉(zhuǎn)移的癥狀就診全身癥狀和副癌綜合征

非特異性全身癥狀：疲乏、消瘦、惡病質(zhì)

副癌綜合征：與原發(fā)腫瘤及遠處轉(zhuǎn)移無關(guān)的癥狀體征

2%的患者因此就診，最后確診肺癌

發(fā)生機制：腫瘤異位產(chǎn)生具有激素活性的肽類蛋白全身癥狀和副癌綜合征非特異性全身癥狀：副腫瘤綜合征庫興綜合征:異位促腎上腺皮質(zhì)激素體重丟失、滿月臉、血鉀低、血糖高

抗利尿激素綜合征:抗利尿激素尿鈉排泄異常，低鈉血癥，精神癥狀、甚則意識模糊等

高鈣血癥:甲狀旁腺素相關(guān)蛋白脫水、疲倦、嗜睡、意識障礙，惡心、嘔吐、便秘、腸梗阻等

副腫瘤綜合征庫興綜合征:異位促腎上腺皮質(zhì)激素抗利尿激素綜合征神經(jīng)肌肉骨關(guān)節(jié)異常：血液系統(tǒng)異常：血小板增多癥、類白血病反應DIC皮膚改變：黑棘皮癥、皮肌炎、硬皮病副腫瘤綜合征神經(jīng)肌肉骨關(guān)節(jié)異常：副腫瘤綜合征肺癌臨床表現(xiàn)非常復雜10%的患者診斷時無癥狀，隨著高危人群篩查，無癥狀患者比例增加出現(xiàn)典型癥狀體征時，往往已經(jīng)是疾病晚期

因此需要充分掌握肺癌的臨床表現(xiàn)特點，對一些提示性的早期表現(xiàn)提高警惕，盡可能在肺癌早期獲得診斷肺癌臨床表現(xiàn)非常復雜診斷分期診斷分期影像學檢查X線胸片：最基本螺旋CT：最主要和最常用MR成像：選擇性

B型超聲：選擇性SPECT:選擇性PET-CT：選擇性分子影像學生命顯像影像學檢查X線胸片：最基本實驗室檢查腫瘤標志物癌細胞產(chǎn)生、分泌、釋放的或人體對于新生物反應而產(chǎn)生的進入體液或組織中的物質(zhì)高危人群普查、診斷與鑒別診斷、療效觀察與預后判斷、腫瘤復發(fā)和轉(zhuǎn)移監(jiān)測建議檢查以下腫標

CEA、SCC-Ag、NSE、CYFRA21-1、CA125、CA153

實驗室檢查腫瘤標志物細胞組織學病理學檢查痰、胸（腹）水細胞學檢查支氣管灌洗液細胞學檢查纖維支氣管鏡下活檢經(jīng)皮穿刺活檢（肺、轉(zhuǎn)移灶）胸腔鏡、縱隔鏡活檢轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)活檢手術(shù)標本細胞組織學病理學檢查痰、胸（腹）水細胞學檢查組織學分型（2011年2月）1癌前病變2鱗癌（squamouscellcarcinoma）3腺癌（adenocarcinoma）4大細胞癌（largecellcarcinoma）5腺鱗癌（adenosquamouscarcinoma）在nsclc中占不到1%6肉瘤樣癌（sarcomatoidcarcinoma）7神經(jīng)內(nèi)分泌癌（類癌（carcinoidtumor）與不典型類癌、小細胞癌（smallcellcarcinoma）/大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌8涎腺源性癌組織學分型（2011年2月）1癌前病變分期分期目的選擇適當?shù)闹委煼椒ㄅc判斷預后

目前廣泛采用的分期標準是AJCC/UICC修訂的2009年第七版

TNM分期系統(tǒng)分期分期目的

TNM分期第七版(2009)0期原位癌ⅠA期T1a,bN0M0ⅠB期T2aN0M0ⅡA期T2bN0M0T1a,bN1M0T2aN1M0ⅡB期T2bN1M0T3N0M0ⅢA期T1a,b;T2a,bN2M0T3N1,2

M0T4N0,1M0ⅢB期T4N2M0任何TN3M0Ⅳ期任何T任何NM190-2000年歐/美/亞洲等19個國家46個研究中心的67725例肺癌患者臨床研究資料

TNM分期第七版(2009)0期原位癌ⅠA期T1a小細胞肺癌分期（美國退伍軍人醫(yī)院）局限期指僅限于一側(cè)肺且淋巴結(jié)僅位于同一側(cè)胸部(limited-stagesclc,LS-SCLC)，但不能有明顯上腔靜脈壓迫，聲帶麻痹和胸腔積液廣泛期指擴散到另一側(cè)肺，或者對側(cè)胸部淋巴結(jié)，或者遠處器官，或惡性胸水（extensive-stagesclc,ES-SCLC）,占60%左右小細胞肺癌分期（美國退伍軍人醫(yī)院）局限期指僅限于一側(cè)肺且淋鑒別診斷鑒別診斷周圍型肺癌：與結(jié)核球、炎性假瘤、孤立肺轉(zhuǎn)移瘤中央性肺癌：與其他肺炎、肺不張、肺門淋巴結(jié)結(jié)核雙肺彌漫性病變：血行播散型肺結(jié)核、肺多發(fā)轉(zhuǎn)移癌肺門增大：淋巴瘤、結(jié)節(jié)病胸腔積液：胸膜間皮瘤、結(jié)核性胸膜炎周圍型肺癌：與結(jié)核球、炎性假瘤、孤立肺轉(zhuǎn)移瘤西醫(yī)治療西醫(yī)治療

根據(jù)病人機體狀況，特別是免疫功能狀況、腫瘤發(fā)生部位、病理類型和異質(zhì)性、基因表達及受體情況以及發(fā)展趨向，合理、有計劃地應用現(xiàn)有各種手段，提高治愈率和病人生活質(zhì)量內(nèi)科：提高治愈率/疾病控制率和病人生活質(zhì)量綜合治療（2013年）根據(jù)病人機體狀況，特別是免疫功能狀況、腫瘤發(fā)生部位

外科治療最適宜進行手術(shù)的肺癌，Ⅰ期、Ⅱ期、部分經(jīng)過選擇的ⅢA期（如T3N1M0）放射治療局部治療手段；輔助治療手段；姑息治療手段

化學治療新輔助化療；輔助化療；根治性化療；姑息性化療；局部化療；增敏化療

靶向治療外科治療

化學治療二十世紀八十年代開始，化療進入臨床應用有效延長了肺癌患者的生存期，是晚期肺癌有效的治療方法二十世烷化劑類：CTX、IFO、BCNU等抗代謝類：MTX、5-Fu、GEM、PEM等抗生素類：ADM、EPI、BLM、MMC等植物堿類：VCR、NVB、PTX、DOC、CPT-11等酶類：ASP等激素類：TAM、Prednisone等雜類：CDDP、CBP、DTIC、OXP等化學藥物(結(jié)構(gòu)分類)烷化劑類：CTX、IFO、BCNU等化學藥物(結(jié)構(gòu)分類)阻止DNA合成雙氟脫氧胞苷(健擇、Gemcitabine、GEM)

培美曲塞（力比泰、Pemetrexed、PEM）順鉑（諾新、Cisplatin、CDDP）卡鉑（碳鉑、Carboplatin、CBP）抑制紡錘體功能長春瑞濱(諾維本、Navelbine、NVB)

紫杉醇(泰素、Paclitaxel、Taxol、PTX)

紫杉特爾(泰素帝、Decataxel、Taxotere、DOC)拓撲異構(gòu)酶抑制劑伊立替康(艾力、Innotecan、CPT-11)

拓撲替康(和美新、Topotecan、TPT)

依托泊苷（威克、Etoposide、VP-16）CELL

LIFECYCLE化學藥物(機制分類)阻止DNA合成CELL

LIFECYCLE化學藥物(機制分化療藥物不良反應胃腸道反應骨髓抑制心、肺毒性肝、腎功能損害神經(jīng)毒性泌尿生殖系統(tǒng)毒性皮膚粘膜損害局部刺激、靜脈炎過敏及其它不良反應化療藥物不良反應胃腸道反應非小細胞肺癌非小細胞肺癌姑息化療（晚期NSCLC）一線化療標準方案：含鉑兩藥方案常用方案：TP、DP、NP、GP、PP（q21d）療效：PR15%-36%；中位PFS4-6個月；總OS8-11月維持治療常用方案：DOC、PEM、GEM二線化療

DOC、PEM、GEM姑息化療（晚期NSCLC）一線化療

化學治療進展：注重組織學類型

2008年Scagliotti等報告了JMDB研究（第一項顯示不同病理類型NSCLC患者生存差異的前瞻性Ⅲ期臨床研究（一線治療））亞組分析：

腺癌PEM+CDDP

OS優(yōu)于GEM聯(lián)合CDDP(12.6個月vs10.9個月）；大細胞癌PEM+CDDPOS優(yōu)于GEM聯(lián)合CDDP（10.4個月vs6.7個月）；

鱗癌相反GEM聯(lián)合CDDPOS優(yōu)于PEM+CDDP（10.8個月vs9.4個月）化學治療進展：注重組織學類型

2008年Scagliot化學治療進展：聯(lián)合靶向治療

ECOG-4599研究首次證實病理亞型在選擇化療聯(lián)合靶向治療中的重要性Bevacizumab（靶向VEGF單抗）聯(lián)合PC治療非鱗癌緩解率10%-27%，生存期10.2→12.5個月化學治療進展：聯(lián)合靶向治療

ECOG-4599研究首次證實病

現(xiàn)有循證醫(yī)學證據(jù)提示，僅僅根據(jù)是否是惡性腫瘤或腫瘤類型不詳是遠遠不夠的，需要根據(jù)病理亞型來確定治療策略肺癌的發(fā)生發(fā)展不僅在病理，而且在遺傳及基因表型等方面也具有異質(zhì)性，病理類型僅是影響治療選擇的一項潛在因素，應結(jié)合分子生物學標記等預測指標，更好地指導臨床治療現(xiàn)有循證醫(yī)學證據(jù)提示，僅僅根據(jù)是否是惡性腫瘤或腫瘤類型不詳靶向治療以阻斷異常信號通路和代謝過程為特征治療靶點明確，毒副反應較低靶向治療以阻斷異常信號通路和代謝過程為特征新生血管藥物：BevacizumabEndostar表皮生長因子藥物：表皮生長因子受體（EGFR）

C225酪氨酸激酶：GefitinibErlotinibIcotinib新生血管IPASS研究2009年IPASS研究顯示：在高度選擇的患者使用吉非替尼較PC化療降低疾病進展風險,EGFR突變陽性患者使用吉非替尼有效率71.2%，陰性者1.1%;EGFR突變陽性患者PC有效率47.3%，陰性者23.5%

IPASS研究2009年IPASS研究顯示：

日本學者2007年在腺癌患者中發(fā)現(xiàn)人類棘皮動物微管相關(guān)蛋白樣4(EML4)與人類間變性淋巴瘤激酶(ALK)重排形成的融合基因在NSCLC中出現(xiàn)頻率5-10%，與EGFR突變相比，多見于年輕/不吸煙/男性患者，多不會與EGFR突變/KRAS突變同時存在，EML4-ALK陽性患者對EGFR-TKI治療不敏感，表現(xiàn)對EGFR-TKI的原發(fā)耐藥EML4-ALK融合基因日本學者2007年在腺癌患者中發(fā)現(xiàn)人類棘皮動物微Crizotinib克唑替尼是一種合成的ALK、c-MET和ROS1小分子酪氨酸激酶抑制劑，對EML4-ALK融合基因表達的腫瘤細胞具有抑制作用，對于ALK陽性肺癌患者Crizotinib具有顯著療效2011年8月美國FDA批準克唑替尼用于局部晚期或轉(zhuǎn)移性ALK陽性NSCLC的一線治療2013年1月SFDA批準克唑替尼用于局部晚期或轉(zhuǎn)移性ALK陽性NSCLC的一線治療費用昂貴Crizotinib克唑替尼是一種合成的ALK、c-MET小細胞肺癌小細胞肺癌I期小細胞肺癌（T1,2N0）行肺葉切除加完整的淋巴結(jié)清掃及術(shù)后輔助化療，其療效優(yōu)于化放療其它期別的局限期小細胞肺癌手術(shù)結(jié)果不優(yōu)于化放療局限期小細胞肺癌在化療基礎(chǔ)上加入放療可減少約14%的死亡率，增加5.4%的3年存活率

化療與放療結(jié)合是小細胞肺癌的標準治療I期小細胞肺癌（T1,2N0）行肺葉切除加完整的淋巴結(jié)清掃及小細胞肺癌如不治療局限期中位生存期3-4個月，廣泛期2個月SCLC治療無重要進展，總生存15年無明顯改善一線方案：有效率80-90％，CR10-50％EP（EC）、CAV(CAE)、IP（伊立替康）、AP（氨柔比星）小細胞肺癌如不治療局限期中位生存期3-4個月，廣泛期2個月

局限期患者CR率為40-60％，中位生存期10-14月，5年存活率達10-20％廣泛期患者CR率為20-30％，中位生存期7-11個月，5年存活率達0-5％局限期患者CR率為40-60％，中位生存期10-14中醫(yī)治療中醫(yī)治療源流述要

肺癌常見咳嗽、咯血或痰中帶血、胸痛、胸悶、發(fā)熱、氣促，喘鳴、并見消瘦、乏力、食欲減退等，在中醫(yī)肺積、痰飲、咳嗽、發(fā)熱、胸痛、息賁等病證中對本病有類似描述。肺癌晚期患者干咳無痰、痰粘不利、煩渴潮熱、痰血綿綿、舌紅少苔、脈細數(shù)等，又可屬中醫(yī)肺痿范疇《難經(jīng)》曰：肺之積，名曰息賁，在右脅下，覆大如杯，久不已，令人灑淅寒熱，喘咳，發(fā)肺癰《雜病源流犀燭》云：邪積胸中，阻塞氣道，氣不得通，為痰、為血，皆邪正相博，邪既傷正，正不得制之，遂結(jié)成形而有塊源流述要肺癌常見咳嗽、咯血或痰中帶血、胸痛、胸悶、發(fā)晚期肺癌

綜合治療

穩(wěn)定腫瘤病灶改善臨床癥狀提高生活質(zhì)量延長生存時間中醫(yī)干預治療具有明顯優(yōu)勢讓患者真正從臨床獲得受益晚期肺癌綜合治療穩(wěn)定腫改善臨提高生延長生中醫(yī)干預治療肺主氣、司呼吸

主宣發(fā)、肅降

主通調(diào)水道朝百脈、主治節(jié)

肺為嬌臟，位居華蓋，喜潤惡燥易受外邪侵襲，易耗傷氣陰肺主氣、司呼吸主宣發(fā)、肅降主通調(diào)水道朝百脈、主治節(jié)病因肺癌發(fā)病取決于正氣和邪氣兩大因素以正氣而言，包括著先天稟賦和氣血陰陽的盛衰先天不足、正氣內(nèi)虛則肺氣虧虛，邪毒乘虛而入以邪氣而言，具有多因素，綜合性的特點穢濁邪毒之氣（煙）侵襲，灼傷肺金，耗損正氣七情失調(diào)，氣機紊亂，血行瘀滯，或氣郁化火蘊毒飲食不節(jié)，傷及脾胃，脾虛生濕聚痰，痰濕阻滯

諸邪多因素綜合作用，則形成氣（氣滯）、血（血瘀）、痰（痰凝）、濕（濕聚）、毒（熱毒）膠結(jié)病因肺癌發(fā)病取決于正氣和邪氣兩大因素

肺氣虧損，治節(jié)失司，氣機不利，血行受阻，津液失布，津聚為痰，痰凝氣滯，血行失暢，瘀阻絡(luò)脈，痰氣瘀毒膠結(jié)，久而漸成肺中積塊肺癌因虛而得，因虛致實，虛多氣陰兩虛，實在氣滯、血瘀、痰凝、毒聚瘀痰毒蘊久，繼而進犯肝腦，注筋蝕骨，侵注心包，變證百出病位在肺，與脾、胃、腎關(guān)系密切病機肺氣虧損，治節(jié)失司，氣機不利，血行受阻，津液失布，津聚脾虛痰濕證癥候：咳嗽，痰多，痰白粘稠，伴氣喘，胸脅悶痛，納少便溏，肢體沉重倦怠，舌淡胖或有齒痕，苔白膩，脈弦滑或濡滑治法：健脾燥濕，化痰散結(jié)氣滯血瘀證癥候：咳嗽不暢，胸痛如錐刺，痛有定處，或胸悶氣急，或痰血暗紅，便秘，口干，口唇紫暗，舌暗紅或紫暗，有瘀斑、瘀點等，舌苔薄，脈細澀或弦細

治法：活血化瘀，理氣軟堅分型論治脾虛痰濕證分型論治陰虛熱毒證癥候：咳嗽，無痰或痰少而粘，或痰中帶血，或咯血量多不止，伴胸悶氣急，心煩少寐，低熱盜汗，或壯熱不退，口干渴，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，苔薄黃，或光剝無苔或光絳無苔，脈細數(shù)治法：養(yǎng)陰清熱，解毒散結(jié)氣陰兩虛證癥候：咳嗽痰少，或痰稀粘稠，或痰中帶血，咳聲低弱，氣短喘促，倦怠乏力，面色晄白，或心悸怔忡，形瘦惡風，自汗或盜汗，口干少飲，舌質(zhì)紅或淡紅，脈細弱