腹部損傷Abdominal-Trauma-課件

腹部損傷

AbdominalTrauma2023/8/41腹部損傷

AbdominalTrauma20第一節(jié)

概述范疇:腹部創(chuàng)傷是指因各種致傷因素作用于腹部，導(dǎo)致腹壁，腹腔內(nèi)臟器和組織的損傷。特點:發(fā)生率高:工傷、交通事故、自然災(zāi)害；涉及面廣:包含多系統(tǒng)的臟器和組織；傷情復(fù)雜:可同時出現(xiàn)多臟器和組織損傷；危險性大:大出血和感染是死亡的主因。2023/8/42第一節(jié)

概述范疇:2023/8/22分類閉合傷:有撞擊、打擊、墜落、擠壓、沖擊傷等。有更重要的臨床意義。開放傷:腹膜是否破損？分穿透傷和非穿透傷。有刀刺傷、槍彈傷、彈片傷等。醫(yī)源性損傷:如內(nèi)窺鏡檢查。2023/8/43分類閉合傷:2023/8/23病因戰(zhàn)爭、交通事故、工傷意外、打架斗毆暴力強度、速度、硬度、著力部位、作用力方向內(nèi)臟解剖特點、功能狀態(tài)、病理改變2023/8/44病因戰(zhàn)爭、交通事故、工傷意外、打架斗毆2023/8/24臨床表現(xiàn)空腔臟器破裂，主要表現(xiàn)為彌漫性腹膜炎。即腹痛、腹膜刺激征等，可出現(xiàn)腹脹、腸鳴音減弱或消失；上消損傷，立即出現(xiàn)腹膜炎；下消損傷，腹膜炎出現(xiàn)較晚。實質(zhì)臟器或大血管損傷，主要表現(xiàn)為腹腔內(nèi)(或腹膜后)出血，即失血性休克。腹痛呈持續(xù)性，腹膜刺激征不如空腔臟器損傷嚴重。移動性濁音陽性。兩類臟器同時破裂。多發(fā)性損傷更為復(fù)雜。腹部以外的嚴重損傷常比腹部傷更明顯，易掩蓋腹部傷，延誤診斷。2023/8/45臨床表現(xiàn)空腔臟器破裂，主要表現(xiàn)為彌漫性腹膜炎。2023/8診斷受傷史:受傷時間；暴力的性質(zhì)、大小、方向、速度和作用部位；傷后急救處理經(jīng)過。癥狀與體征:開放傷診斷容易，注意傷道方向與出入口。閉合傷診斷的關(guān)鍵是要確定有無內(nèi)臟傷。診斷步驟:有無內(nèi)臟損傷→哪類臟器損傷→有無復(fù)合傷→診斷困難可腹穿，灌洗，影像，密觀，剖腹探查。2023/8/46診斷受傷史:2023/8/26有無內(nèi)臟損傷早期失血性休克；持續(xù)腹痛伴惡心、嘔吐；有明顯的腹膜刺激征；氣腹或有移動性濁音；便血、嘔血或尿血；直腸指檢有波動感或指套血染。2023/8/47有無內(nèi)臟損傷早期失血性休克；2023/8/27哪類臟器損傷惡心、嘔吐、便血、氣腹者多為胃腸道損傷，結(jié)合暴力打擊部位、腹膜刺激征最明顯的部位和程度確定損傷臟器有排尿困難、血尿、外陰或會陰部牽涉痛者，提示系泌尿系統(tǒng)臟器損傷有膈面腹膜刺激表現(xiàn)(同側(cè)肩部牽涉痛)者，提示上腹臟器(肝或脾)損傷有下位肋骨骨折者，提示肝或脾破裂可能2023/8/48哪類臟器損傷惡心、嘔吐、便血、氣腹者多為胃腸道損傷，結(jié)合暴力有無復(fù)合傷腹部以外的合并傷腹內(nèi)某一臟器的多處破裂腹內(nèi)有一個以上臟器受到損傷2023/8/49有無復(fù)合傷腹部以外的合并傷2023/8/29輔助檢查

三大常規(guī)；血、尿淀粉酶；X線檢查:傷道造影(sinography)、血管造影、胸腹平片:50ml氣體可顯現(xiàn)，腹膜后積氣等；選擇性動脈造影；Ｂ超:實質(zhì)臟器準確率在90%以上。1cm=500mlCT:實質(zhì)性臟器、胰腺和腹膜后間隙優(yōu)于B超2023/8/410輔助檢查三大常規(guī)；血、尿淀粉酶；2023/8/210診斷性腹腔穿刺(Diagnosticabdominocentesis)

診斷準確率較高，90%以上禁忌證:嚴重腹脹、大月份妊娠、腹腔廣泛粘連、不合作避開腹直肌、手術(shù)疤痕、充盈的膀胱、腫大的肝脾穿刺液性質(zhì)判斷哪類臟器損傷2023/8/411診斷性腹腔穿刺(Diagnosticabdominocen腹腔穿刺2023/8/412腹腔穿刺2023/8/212腹腔灌洗2023/8/413腹腔灌洗2023/8/213診斷性剖腹探查術(shù)指征腹痛和腹膜刺激征有明顯加重或范圍擴大腸蠕動逐漸減少、消失或出現(xiàn)腹脹膈下游離氣體胃腸出血RBC進行性下降血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降腹穿有氣體、不凝血、膽汁或胃內(nèi)容物全身情況有惡化趨勢積極抗休克而情況不見好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化

2023/8/414診斷性剖腹探查術(shù)指征腹痛和腹膜刺激征有明顯加重或范圍擴大2病例患者，男，7歲。主訴：跌傷8小時。病史:8小時前，患兒不慎從3米高處跌下，左側(cè)身體著地于硬物上，傷后出現(xiàn)左側(cè)季肋部疼痛，呈持續(xù)性隱痛，嘔吐一次，為胃內(nèi)容物，無咖啡色樣液或鮮血,無昏迷，無咯血，既往史無特殊。檢查:T36.8℃，P120次/分，R26次/分，BP10/6kpa。發(fā)育營養(yǎng)正常，神清，表情淡漠，檢查合作，口唇、甲床蒼白，外耳道、鼻腔、口腔無血性液體或血凝塊，頸軟。雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕羅音，心率120次/分，未聞及病理性雜音。腹平坦，左上腹有一約5×3cm淤斑，壓痛明顯，有肌緊張，無反跳痛，腹部移動性濁音陽性，腸鳴音減弱。血常規(guī)：RBC3.65×1012/L，Hb110g/L，WBC7.5×109/L，N80%，L20%。腹穿抽出不凝血2ml。1.寫出本病的診斷及診斷依據(jù)2.擬出治療原則1.診斷:①外傷性脾破裂②失血性休克依據(jù):①受傷史②左季肋痛，呈隱痛③P120次/分，R26次/分，BP10/6kpa，表情淡漠，口唇、甲床蒼白④左上腹壓痛明顯，有肌緊張，移濁陽性⑤腹穿抽出不凝血2ml，RBC降低。2.立即進行剖腹探查術(shù)2023/8/415病例患者，男，7歲。主訴：跌傷8小時。1.診斷:①外傷治療現(xiàn)場急救:優(yōu)先處理威脅生命的因素ABC內(nèi)臟脫出不能強行回納診斷未明不能使用麻醉類鎮(zhèn)痛劑傷口包扎，補液，抗生素，TAT，后送。2023/8/416治療現(xiàn)場急救:2023/8/2162023/8/4172023/8/217非手術(shù)治療動態(tài)觀察生命體征、腹部體征不隨便搬動患者不使用鎮(zhèn)痛劑禁食、胃腸減壓抗休克廣譜抗生素2023/8/418非手術(shù)治療動態(tài)觀察生命體征、腹部體征2023/8/218確定性手術(shù)治療:剖腹探查手術(shù)前準備:吸氧，建立靜脈通道，補充血容量，交叉配血，如有休克，迅速輸血，放置胃管、尿管，靜滴抗生素，開放傷注射破傷風(fēng)抗毒素1500u。手術(shù):經(jīng)右腹直肌切口或正中切口先止血后修補，先處理污染重的后污染輕的清理、引流腹腔:生理鹽水沖洗腹腔，放置引流術(shù)后處理:禁食，胃腸減壓、維持水電酸堿平衡、維持臟器功能及營養(yǎng)、防治感染、處理并發(fā)癥2023/8/419確定性手術(shù)治療:剖腹探查手術(shù)前準備:2023/8/219病案思考男，50歲。主訴:左胸部外傷3天。病史:入院前3天，騎車上班，不慎跌倒，左下胸部被車把撞傷，傷后自覺左上腹疼痛尚能忍受。即推車步行約2里路回家休息，8小時后腹痛突然加劇，并感頭暈、乏力、口渴，煩躁不安，急診入院。體檢:T36℃，P110次/分，R24次/分，BP10/6kpa。發(fā)育營養(yǎng)中等，神志清楚，急性病容，貧血貌，頸軟，氣管居中，心肺陰性。腹式呼吸減弱，左季肋部見4×6cm2大小淤血班、局部壓痛明顯，全腹壓痛、反跳痛，以左上腹為甚，移濁(+)，腸鳴弱。輔查:RBC3×1012/L，Hb80g/L，WBC5×109/L，尿常規(guī)正常。X線腹透左膈升高，活動受限，膈下無游離氣體。腹穿:左下腹順利抽出暗紅不凝固血5ml。問:診斷及依劇、治療要點診斷:外傷性脾破裂(被膜下破裂轉(zhuǎn)為真性破裂)、失血性休克、彌漫性腹膜炎、左季肋部軟組織挫傷2023/8/420病案思考男，50歲。主訴:左胸部外傷3天。診斷:外傷性脾破裂病例患者,男性,48歲,農(nóng)民。入院前4h中上腹部被鈍性物擊傷后出現(xiàn)持續(xù)性腹痛，初為中上腹痛，漸波及全腹，程度加重。嘔吐1次，未作治療送來本院。體檢:T38.8℃,P110/min,BP103/75mmHg。呻吟，痛苦容，軀干呈屈曲被動位。頭、頸及胸部無陽性發(fā)現(xiàn)。腹部微凹，腹式呼吸受限，全腹有觸痛、反跳痛及肌緊張，腸鳴音消失。血紅蛋白95g/L，白細胞15.5×109/L，中性0.89，淋巴0.09，單核0.02。入院診斷:腹部閉合性損傷(空腔臟器破裂)。予以持續(xù)胃腸減壓,輸液。入院后3h硬膜外麻醉下作剖腹探查,見游離腹腔有約900ml混有糞便的膿液,橫結(jié)腸中段有一直徑2.5cm破口。吸盡腹腔膿液,結(jié)腸破口修補,沖洗腹腔,腹腔置引流術(shù)畢。2023/8/421病例患者,男性,48歲,農(nóng)民。入院診斷:腹部閉合性損結(jié)腸損傷3次手術(shù)教訓(xùn)分析病人男，11歲。于1985年4月從2m高跳下摔倒，竹樁刺傷右側(cè)陰囊，腹痛2小時入院。全腹有明顯肌緊張、壓痛，肝濁音界及腸鳴音消失。急診手術(shù)，見盲腸外側(cè)有4cm破裂口。行盲腸修補，腹腔引流。術(shù)后10小時發(fā)現(xiàn)右側(cè)血氣胸，又行胸腔閉式引流。術(shù)后第2天，腹痛不緩解，腹腔引流管排出深褐色液體，T39℃，考慮盲腸修補處漏。從原切口入腹，發(fā)現(xiàn)腹腔廣泛粘連，多處腸間膿腫，盲腸修補處無滲漏，但其上10cm之升結(jié)腸前外側(cè)壁上有0.5cm穿孔被遺漏。遂作右半結(jié)腸切除、回腸-橫結(jié)腸端端吻合。并將吻合之腸管經(jīng)探查切口上端拖出外置，剩余切口創(chuàng)緣搔刮后全層間斷縫合。術(shù)后第8天外置吻合口瘺切口紅腫化膿。第18天切口裂開。在抗感染和靜脈營養(yǎng)治療下，5周后瘺及切口愈合，但形成巨大切口疝，經(jīng)修補治愈。2023/8/422結(jié)腸損傷3次手術(shù)教訓(xùn)分析病人男，11歲。于1985年4月從分析:本例開放性結(jié)腸損傷歷經(jīng)3次手術(shù)方獲痊愈，有以下教訓(xùn)：(1)首次手術(shù)遺漏結(jié)腸多發(fā)損傷。漏診原因：①術(shù)中停電。②剖腹切口偏下，長度不夠，不能滿足對上腹臟器作直視檢查的要求，對結(jié)腸多發(fā)傷缺乏應(yīng)有的警惕。③結(jié)腸穿孔微小。由于結(jié)腸壁血運不如小腸豐富，在極細小的竹絲刺傷后局部無明顯瘀血；穿孔小結(jié)腸內(nèi)容物也不易外溢，孔眼無糞汁，故未發(fā)現(xiàn)。因此，遇易發(fā)生劈裂或分叉的刺物損傷，要警惕多方向的多發(fā)損傷。2023/8/423分析:本例開放性結(jié)腸損傷歷經(jīng)3次手術(shù)方獲痊愈，有以下教訓(xùn)：分析:(2)再次手術(shù)的失誤:①術(shù)式選擇不恰當。第1次手術(shù)遺漏結(jié)腸穿孔后腹腔已并發(fā)感染，形成膿腫。因此，不宜施行右半結(jié)腸切除、腸吻合口外置術(shù)。最恰當?shù)淖龇ㄊ怯坞x升結(jié)腸，將穿孔處外置造口。②腸袢外置的徑路錯誤：正確的方法是在恰當部位另作切口。將腸袢從原切口上端拖出不僅妨礙了切口愈合，而且在吻合口瘺、切口裂開發(fā)生后，使切口的再縫合困難，漏出之糞汁從裂開傷口流進腹腔，增加了治療難度。(3)術(shù)后處理的不足:①術(shù)后未加腹帶。②未采取有效措施控制感染。③早期未行靜脈營養(yǎng)支持。2023/8/424分析:(2)再次手術(shù)的失誤:①術(shù)式選擇不恰當。第1次手術(shù)遺多器官損傷誤診致死1例分析女性，63歲。被人以物擊傷頭頂胸腹等處近1小時于1998年8月28日急診入院。查體:T37.5℃,P100/min,R20/min,BP14/9kPa。神志清楚，痛苦貌。左頭頂枕部有一約15cm弧形裂口，邊緣整齊，深及骨膜，皮膚剝離成皮瓣狀。雙眼瞳孔等大，光反應(yīng)好。前胸皮膚腫脹壓痛，無胸廓擠壓痛。腹平，全腹輕壓痛，肝脾觸診欠滿意，Murphy征(+)，移濁(－)，腸鳴音減弱。病人傷后曾嘔吐1次，導(dǎo)出血性尿500ml，麥氏點診斷性腹穿(－)。來院后即行清創(chuàng)縫合，肌注TAT1500υ，再抗菌、止血、輸液等治療。尿Ph4.5、BLD(++)、URO(±)。B超檢查提示急性膽囊炎、肝脾胰未見異常、雙腎小結(jié)石、膀胱左上方大片液性暗區(qū)。腹部平片未見膈下游離氣體。生理鹽水灌注膀胱無內(nèi)漏。擬診:頭皮切割撕脫傷，腦挫傷，多處軟組織挫傷，腸壁膀胱挫傷，左下腹前壁瘀血，急性膽囊炎，雙腎結(jié)石。病人除惡心欲吐、右上腹痛較明顯外，病情基本穩(wěn)定，流汁飲食。2023/8/425多器官損傷誤診致死1例分析女性，63歲。被人以物擊傷頭頂胸多器官損傷誤診致死1例分析入院24小時，病人訴上腹略脹，考慮為腸壁挫傷引起腸脹氣所致。但入院30小時病人翻身時突感左上腹痛，并即出現(xiàn)胸悶心慌、視物不清、全身乏力。查體:面色蒼白，腹膨隆，血壓測不到，腹穿抽出不凝血液?？紤]脾破裂，失血性休克?？剐菘送瑫r擬急診手術(shù)，但終因病情急危，于送手術(shù)途中因心跳呼吸停止，搶救無效死亡。尸檢報告:腦挫傷，胃十二指腸、空回腸腸壁挫偽，胃后壁十二指腸降部前壁外傷性穿孔，腸系膜撕裂，膀胱壁挫傷，脾破裂，左下腹前壁挫傷瘀血。討論:1.誤診原因?2.從中吸取什么教訓(xùn)?2023/8/426多器官損傷誤診致死1例分析入院24小時，病人訴上腹略脹，考誤診原因分析：本例致命傷為延遲性脾破裂及胃十二指腸外傷性穿孔，在診治中均被漏診。原因有:①延遲性脾破裂潛伏期隱匿。②腹穿是閉合性腹內(nèi)臟器損傷最有效而簡單的可靠診斷方法，但本病人是陰性。③十二指腸穿孔可不出現(xiàn)膈下游離氣體，本例過分相信腹部平片和B超報告，未再進行追蹤觀察。④對病史及體檢重視不夠，對右上腹痛及全腹壓痛僅考慮為膽囊炎及腹壁挫傷所致，說明臨床醫(yī)師對多發(fā)傷認識不足，思路狹窄。2023/8/427誤診原因分析：本例致命傷為延遲性脾破裂及胃十二指腸外傷性穿教訓(xùn):①多發(fā)傷臨床表現(xiàn)復(fù)雜，受傷初期可無明確體征。在行保守治療時，應(yīng)由有經(jīng)驗的醫(yī)生進行連續(xù)觀察，如仍難以確定有無內(nèi)臟傷或醫(yī)生經(jīng)驗不足感到遲疑難決時，寧可盡早剖腹。②對于閉合性腹部損傷的病人應(yīng)掌握“寧寬不緊”的手術(shù)原則。③腹腔穿刺是簡便易行可靠的診斷方法，陽性率達90%以上。陽性結(jié)果肯定有診斷價值，但陰性結(jié)果也不能完全排除內(nèi)臟傷，必要時應(yīng)變換體位或隔段時間再穿或腹腔灌洗。④在基層醫(yī)院腹部閉合傷病人在保守治療期間應(yīng)進行X線、B超等動態(tài)觀察。2023/8/428教訓(xùn):①多發(fā)傷臨床表現(xiàn)復(fù)雜，受傷初期可無明確體征。在行保守治思考題患者，男，38歲，左上腹、右背部被尖刀刺傷3小時。病史:3小