冠脈造影的規(guī)范操作課件

冠脈造影的規(guī)范操作中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院楊躍進2009年介入沙龍（CISC2009）北京09-2-20冠脈造影的規(guī)范操作中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院200冠脈造影仍是診斷CHD的“金標準”是PCI操作技術(shù)的基礎(chǔ)經(jīng)動脈系統(tǒng)操作：有血栓栓塞風(fēng)險導(dǎo)管進入冠脈內(nèi)：有損傷冠脈口的風(fēng)險需引導(dǎo)導(dǎo)絲前引，有損傷血管的風(fēng)險需穿刺外周動脈、置入或拔出鞘管，有出血、血腫的風(fēng)險導(dǎo)管直接進出血液循環(huán)系統(tǒng)，有感染風(fēng)險需使用對比劑，有過敏和對比劑腎病風(fēng)險因此，規(guī)范操作十分重要冠脈造影仍是診斷CHD的“金標準”因此，規(guī)范操作十分重要冠脈造影的規(guī)范操作課件冠脈造影的規(guī)范操作課件LeftcoronarydistributionDominantLCXWrap-aroundLADLeftcoronarydistributionDomi冠狀動脈血管樹解剖示意圖1.左主干12.圓錐支2.前降支近段13.右冠狀動脈近段3.前降支中段14.右冠狀動脈中段4.前降支遠段15.右冠狀動脈遠段5.第一對角支16.房室結(jié)動脈6.第二對角支17.后降支7.回旋支近段18.左心室支8.回旋支遠段19.右心室支9.鈍緣支20.銳緣支10.后降支21.室間隔穿支11.竇房結(jié)動脈22.左心房支冠狀動脈血管樹解剖示意圖1.左主干12.圓錐支2.前降支近段CoronaryAnomalyCoronaryAnomaly定義？是將冠造風(fēng)險降至最低甚至可避免的合理操作原則：需有效降低上述風(fēng)險甚至潛在風(fēng)險穿刺血管損傷沿途動脈損傷冠脈損傷心肌缺血過敏感染血栓栓塞規(guī)范操作：定義或原則？定義？規(guī)范操作：定義或原則？冠脈造影的基本步驟（1）操作準備消毒、鋪巾、準備心電壓力連接穿刺、鞘管準備導(dǎo)管（肝素水）沖洗急救藥物準備三聯(lián)三通準備冠脈造影的基本步驟（1）操作準備穿刺外周動脈，插入鞘管 股動脈 橈動脈 肱動脈（應(yīng)嚴格指征）前送導(dǎo)管至升主動脈的根部 需導(dǎo)絲引導(dǎo) 避免操作阻力 避免進入沿途動脈分支 抽血排氣，監(jiān)測壓力冠脈造影的基本步驟（2）穿刺外周動脈，插入鞘管冠脈造影的基本步驟（2）Seldingertechnique

SeldingertechniqueAnteriorSuperiorIliacSpinePubisInguinalLiagmentThemaximalinguinalpulsationisovertheCFAin90%ofcases

Fluoroscopically,themedialaspectofthefemoralheadmarkstheCFA.PunctureatthissitewillentertheCFAin80%ofcases

ThemidpointbetweentheanteriorsuperioriliacspineandthepubislocatedtheCFAinmostpatientsAnteriorSuperiorIliacSpinePHowtodoapropergroinstick?GoodpunctureHighPunctureHowtodoapropergroinstickProsandconsforradialapproachAdvantages:Thelowestaccesssitecomplicationrate.Earlyambulationandearlydischarge.Lowerproceduralcost.Disadvantages:Technicallymoredifficult.ProsandconsforradialapproTouseradialornot?PatientselectionObese,elderlyandpatientswithPVDPatientswithbleedingrisk(lytic,oncoumadin,GP2b/3a)PatienttoavoidShockRaynaud’s,Buerger’sdiseaseSmallarteryevenwithnormalAllentestTouseradialornot?PatientsRadialarterypunctureRadialarterypunctureComplexanatomyComplexanatomyComplexanatomyComplexanatomyComplexanatomyComplexanatomyConsensusonradialaccessTRAisanelegant,enthusiastic,profitableandreliabletechnique.TRAprovidesthelowestaccesssitecomplicationrate.TRAimprovesthecomfortofthepatient.TRAallowstheuseofmostcurrentdevicesandtechnique.TRArequireslearningConsensusonradialaccessTRA冠脈造影的規(guī)范操作課件BrachialArteryPunctureBrachialArteryPunctureBrachialAccessIndicationFemoralorradialapproachisnotavailableFemoralapproachisdangerous(aorticaneurysm)UnaccessibleIMAbyfemoralapproachExcessivelyobesepatientRadialapproachispreservedforcardiacsurgeonBrachialAccessIndicationBrachialAccessDisadvantagesMorevascularcomplication(ThromboembolismHematoma)thanradial2-3%Hardtocompress(betweentheheadandbiceps)Nerveinjury(mediannerveisinthebundle)BrachialAccessDisadvantagesMACCESS:ARandomizedComparisonofPTCAbytheRadial,Brachial,andFemoralApproachesKiemeneij,etal.JACC1997;29:1269-1275900patientsundergoingPTCArandomizedtoradial,brachialorfemoralarteryaccesssite.Conclusions:Proceduralandclinicaloutcomesweresimilarforthethreesubgroups.AccessfailurewasmorecommonduringtransradialPTCA.MajoraccesssitecomplicationsweremorefrequentaftertransbrachialandtransfemoralPTCA.N=900Radial(n=300)Brachial(n=300)Femoral(n=300)SuccessfulCoronaryCannulation(%)93.095.799.7PTCASuccess(%)91.790.790.7EventFreeat1Month(%)88.087.790.0MajorEntrySiteComplications(%)02.32.0ACCESS:ARandomizedCompariso導(dǎo)管進入左右冠脈口規(guī)律手法：“螺絲釘原則”特殊例外：升主動脈擴張時避免注入氣體和血栓避免壓力嵌頓推注對比劑造影清晰顯像而對比劑最少持續(xù)推注對比劑≤3心動周期多體位投照，充分顯露病變部位和各段血管嚴密觀察ECG和血壓、心率變化冠脈造影的基本步驟（3）導(dǎo)管進入左右冠脈口冠脈造影的基本步驟（3）撤出造影導(dǎo)管血壓、心率穩(wěn)定再撤緩慢均勻拔出鞘管，加壓包扎壓動脈而非靜脈壓住動脈穿刺點部位而非其它部位觀察術(shù)肢膚色、膚溫、動脈搏動和穿刺血管處有無血腫冠脈造影的基本步驟（4）撤出造影導(dǎo)管冠脈造影的基本步驟（4）冠脈造影的規(guī)范操作要點（1）操作準備消毒、鋪巾，須符合無菌原則壓力連接排水：應(yīng)從“中央”向外排須用肝素水沖洗鞘、導(dǎo)管等三聯(lián)三通聯(lián)接至壓力、肝素鹽水和造影劑穿刺外周動脈準確定位動脈穿刺點，不能太高和太低盡量一針見血避免穿透血管后壁鞘管導(dǎo)絲無阻力送入冠脈造影的規(guī)范操作要點（1）操作準備前送造影導(dǎo)管至主動脈根部透視幫助導(dǎo)絲前行，別誤入頸動脈和冠脈內(nèi)避免左冠一次進入冠脈左主干口內(nèi)撤導(dǎo)絲、抽回血、接壓力、排氣體導(dǎo)管進入冠脈口在冠脈口左前斜位進（LAO45o）規(guī)律手法：“擰螺絲釘原則”（順鐘向進，反之出，升主動脈擴張者例外）操作輕柔，無阻力避免“頂進”左冠口，和“跳進”右冠內(nèi)注意特殊導(dǎo)管（如AL1）的特殊操作性：應(yīng)順暢冠脈造影的規(guī)范操作要點（2）前送造影導(dǎo)管至主動脈根部冠脈造影的規(guī)范操作要點（2）推注造影劑造影應(yīng)快速而短暫（≤3心動周期）應(yīng)有造影劑從冠脈口反溢應(yīng)多個標準體位投照，顯全冠脈解剖嚴密觀察心率、血壓和心電圖的變化造影劑總量不能過多冠脈造影的規(guī)范操作要點（3）推注造影劑造影冠脈造影的規(guī)范操作要點（3）撤出導(dǎo)管“螺絲釘原則”（逆鐘向撤出）勻速緩慢撤出，防導(dǎo)管打結(jié)拔除鞘管，加壓包扎壓住動脈穿刺點包扎先緊后松股動脈血腫發(fā)生率很高橈動脈血腫也不少見嚴密觀察術(shù)肢膚色、膚溫、動脈搏動冠脈造影的規(guī)范操作要點（4）撤出導(dǎo)管冠脈造影的規(guī)范操作要點（4）冠造中值得商榷的欠規(guī)范操作無菌操作不夠規(guī)范 消毒皮膚：非“由內(nèi)向外” 壓力傳感器充水：非“由中央向外周”加壓袋充水系統(tǒng)，有氣栓風(fēng)險正位進左冠口，非左冠切線位，有一定“盲目性”冠脈內(nèi)推注造影劑，時間過長有室顫和心臟停搏風(fēng)險冠造中值得商榷的欠規(guī)范操作無菌操作不夠規(guī)范冠脈導(dǎo)管的種類和品牌種類 左冠導(dǎo)管 右冠導(dǎo)管 左、右共用導(dǎo)管（多用于橈動脈）

Jndkin’sL.R

特需造影導(dǎo)管：AL1-2，AR1-2

多用途 “橋”造影導(dǎo)管品牌：強生Cordis、Medtronic等冠脈導(dǎo)管的種類和品牌種類冠造導(dǎo)管的選擇依據(jù)冠造解剖 開口位置：高、低，前、后 開口走向：上斜、下斜 升主動脈：寬、窄冠脈開口正常位置： Jndkin’sL、R3.5-4冠脈開口異常 開口過高、偏前、走向上斜：AL1-2

升主動脈過寬，選Jndkin’sL、R5

開口過低、或下斜走向：多用途？應(yīng)小心冠造導(dǎo)管的選擇依據(jù)冠造解剖造影導(dǎo)管的選擇主動脈根部的直徑（增寬、正常、縮?。┕诿}開口位置（高低、前后）冠脈開口的指向（向上、水平、向下）最重要的要求:同軸性—合適外型的導(dǎo)管足夠的管徑—建議使用6F導(dǎo)管造影導(dǎo)管的選擇最重要的要求:同軸性—合適外型的導(dǎo)管同軸調(diào)整未同軸同軸同軸調(diào)整未同軸同軸彎曲/頭端長度3.04.05.0Judkins左PSP=第一彎曲S=第二彎曲頭端長度=P-S距離(cm)彎曲/頭端長度3.04.05.0JudkinsPSP=第彎曲/頭端距離Judkins右SP頭端長度=P-S距離cm)P=第一彎曲S=第二彎曲3.04.05.0彎曲/頭端距離Judkins右SP頭端長度=P-S距彎曲/頭端長度SPT1.02.03.0頭端長度=P-S距離(cm)P=第一彎曲S=第二彎曲T=第三彎曲Amplatz左冠彎曲/頭端長度SPT1.02.03.0頭端長度=P-S彎曲/頭端距離TSP1.02.03.0頭端長度=P-S距離(cm)P=第一彎曲S=第二彎曲T=第三彎曲Amplatz右冠彎曲/頭端距離TSP1.02.03.0頭端長度=P-S彎曲長度短彎:適用于向上開口長彎:適用于向下開口彎曲長度短彎:適用于向上開口長彎:適用于向下開口冠脈變異1.RCA-正常2.RCA–高位，向前3.RCA–左竇,向后4.LCA–正常5.LCA–高位，向前前后21345LAO40oRSVLSV冠脈變異1.RCA-正常前后21345LAO40指引導(dǎo)管的選擇：左冠解剖指引導(dǎo)管主動脈根部 正常 增寬 縮小JL4,AL2,VL4,GL4,EB3.5,EBU4JL5,AL2,VL4,GL4,XB4,EBU4JL3.5,VL3.5,GL3.5,XB3.0,EBU3.5開口* 正常，向前 向后 向上JL,AL,VL,GL,XB,EBUAL,VL,GL,XB,EBUJL,VL,GL,XB,EBU超選擇

LAD LCXJL3.5,EBU(小半號）JL4.5,AL,JL,EBU)指引導(dǎo)管的選擇：左冠解剖指引導(dǎo)管主動脈根部開口*超選擇指引導(dǎo)管的選擇：右冠解剖指引導(dǎo)管主動脈根部 正常 增寬 縮小JR4,AL1,AR1JR5,AL2,AR2JR3,AL0.75開口* 正常 向前，向上 向下 牧羊鞭 水平JR,AL,ARAL,HS,MP,IMAMP,AR,JRAL,SCR,VR,VRSC,DA,ELG,HS,Champ,IMAJR,HS,AR,VR*Sizeofcurvedependsonaorticrootdiameter指引導(dǎo)管的選擇：右冠解剖指引導(dǎo)管主動脈根部開口**SizeJudkins導(dǎo)管超選擇造影Judkins導(dǎo)管超選擇造影向下開口的RCA(SR和大號JR導(dǎo)管)向下開口的RCA(SR和大號JR導(dǎo)管)向上開口的RCA（HS和IMT導(dǎo)管）向上開口的RCA（HS和IMT導(dǎo)管）前向開口的RCA(AL和JR5導(dǎo)管)前向開口的RCA(AL和JR5導(dǎo)管)Amplatz造影導(dǎo)管Amplatz造影導(dǎo)管Amplatz造影導(dǎo)管Amplatz造影導(dǎo)管造影體位選擇：充分暴露病變常規(guī)體位： RCA：LAO45o：近、中、遠段病變 Ap-Cranial：開口和遠端病變 RAO30o：中段病變 LCA：LAO45o—Cranial Caudal AP—Cranial Caudal RAO30o—Cranial Caudal特殊體位：常規(guī)體位的“變異”造影體位選擇：充分暴露病變常規(guī)體位：左冠：右前斜加頭位左冠：右前斜加頭位后前位:左冠后前位:左冠右前斜位加頭位:左冠右前斜位加頭位:左冠左前斜位加頭位:

左冠左前斜位加頭位:左冠左前斜位加足位:左冠左前斜位加足位:左冠右前斜位加足位:左冠右前斜位加足位:左冠左冠：左側(cè)位左冠：左側(cè)位右冠左前斜位似字母“C”右冠左前斜位似字母“C”右冠右前斜位似字母“L”右冠右前斜位似字母“L”LeftcoronaryarteryLeftcoronaryarteryLeftcoronaryarteryLeftcoronaryarteryDominantleftcoronaryarteryDominantleftcoronaryarteryRightcoronaryartery（RCA）Rightcoronaryartery（RCA）Rightcoronaryartery（RCA）Rightcoronaryartery（RCA）Howtodefineleftcoronaryartery

payattentiontoseptalbranches:

RAOviewofLCA LADrunshorizontallyontheupperborderofheart.LCXrunsverticallytoLAD.LADmayoverlapwithD.Findingouttheseptalbranchesmayhelp LAOviewofLCA LADrunsfromthetopmiddletothebottom.LCXisontherightsideandrunshorizontallyandfinallytakeitscoursedown.HowtodefineleftcoronaryarLADOMOM1orRamus?

LCXSeptalLADOMOM1orRamus?LCXSeptalLCXOMLADDiagonalLMSeptalRamusLCXOMLADDiagonalLMSeptalRamusLCXOMLADLMLCXOMLADLMLADDiagOMLCXLADDiagOMLCXLMLAD?LMLAD?RCAPLVPDARCAPLVPDARCAPDAAMPLVRCAPDAAMPLVRCAPDAPLVAMRCAPDAPLVAMSuggestedangulationforcoronaryangiogram4.25oLAO,30oCa5.15oRAO,20oCa6.20oLAO,30oCr1.30oLAO2.30oRAO3.30oLAO,30oCr7.15oRAO,20oCa8.10oRAO,40oCr9.10oRAO,40oCrSuggestedangulationforcoron冠脈造影中的常見問題原因及對策左冠：導(dǎo)管不能進入 原因：升主動脈過寬，導(dǎo)管夠不著 主動脈過迂曲，操作性差 在升主動脈夾層的假腔內(nèi) 對策：換大號造影導(dǎo)管（如Jndkin’sL5，AL2等），逆鐘向進換長鞘或改對側(cè)股A或橈A途徑，確認假腔右冠：找不著 原因：開口異常（高位、前位、左竇內(nèi)開口） 對策：非選擇性造影，或AL1-2逐一尋找冠脈