結(jié)核病預(yù)防策略與措施課件

結(jié)核病結(jié)核病第一節(jié)概述第二節(jié)流行特征第三節(jié)預(yù)防策略與措施第一節(jié)概述第一節(jié)概述一、結(jié)核病的歷史二、結(jié)核桿菌三、肺結(jié)核的臨床診治四、耐多藥結(jié)核病第一節(jié)概述

結(jié)核?。╰uberculosis）是一種由結(jié)核桿菌引起的以呼吸道傳播為主的慢性傳染病。癆病白色瘟疫英國詩人濟慈一、結(jié)核病的歷史英國詩人拜倫結(jié)核?。╰uberculosis）是一種由結(jié)核桿菌引起的以古病理學(xué)發(fā)現(xiàn)了公元前2400年的埃及木乃伊中存在的脊柱結(jié)核古病理學(xué)發(fā)現(xiàn)了公元前2400年的埃及木乃伊中結(jié)核性腦膜炎《美國自然人類學(xué)雜志》（AmericanJournalofPhysicalAnthropology），doi：10.1002/ajpa.20739，JohnKappelman，sevketsen）結(jié)核性腦膜炎公元前460年,希波克拉底認(rèn)為結(jié)核是當(dāng)時最為普遍的致命性疾病。

公元前460年,希波克拉底認(rèn)為結(jié)核是當(dāng)時最為普遍的1546年,意大利醫(yī)生Fracastorius提出現(xiàn)代傳染病理論,認(rèn)為結(jié)核是由肉眼看不到的細(xì)小顆粒引發(fā)的。1720年，英國醫(yī)生BenjaminMarten首次提出結(jié)核病可能是由肉眼看不到的非常微小的生物引起的，正常人與結(jié)核病人同睡、同吃、同飲,能夠被傳染結(jié)核病。Fracastorius1546年,意大利醫(yī)生Fracastorius提出現(xiàn)代傳染病1882年Koch在顯微鏡下發(fā)現(xiàn)了結(jié)核桿菌，并進而證明結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的，并可從肺結(jié)核患者傳播給健康人。1865年，法國軍醫(yī)Villemin證明了結(jié)核病能夠從人傳播給牛和兔子，并在兔子間進行傳播。1865年，法國軍醫(yī)Villemin證明了結(jié)核病能夠從人傳播1921年，Calmette和Guérin培育出減毒的結(jié)核桿菌——卡介苗，可用于特異性免疫預(yù)防1921年，Calmette和Guérin培育出減毒的結(jié)核桿

1943年瓦克斯曼和施瓦茨從鏈霉菌中析離得到鏈霉素，是繼青霉素后第二個生產(chǎn)并用于臨床的抗生素，有抗結(jié)核桿菌的特效作用，開創(chuàng)了結(jié)核病治療的新紀(jì)元。1943年瓦克斯曼和施瓦茨從鏈霉菌中析離得到鏈霉鏈霉素（streptomycin）是一種氨基葡萄糖型抗生素，主要與原核細(xì)胞核糖體30S亞單位結(jié)合，抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成,使細(xì)菌不能正常生長或代謝而死亡。鏈霉素（streptomycin）是一種氨基葡萄糖型抗生素，異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇等高效抗結(jié)核藥物的問世，使結(jié)核病的有效治療得以實現(xiàn)，結(jié)核病化療方案也已從單一藥物的長期治療（2年左右），發(fā)展到多種藥物的聯(lián)合治療，并大幅度縮短了療程，發(fā)展為當(dāng)前的短程化療（6～9個月）異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇等高效抗結(jié)核藥物的問世，使直接督導(dǎo)下的短程化療（directlyobservedtreatment,short-course,DOTS），使全球的結(jié)核病控制工作得到有效的進展，預(yù)期到2015年全球結(jié)核病疫情將下降50%。直接督導(dǎo)下的短程化療（directlyobservedt二、結(jié)核桿菌1.結(jié)核桿菌屬分支桿菌，是一類細(xì)長彎曲的桿菌，因有分枝生長的趨勢而命名。

2.分支桿菌的分類結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群

結(jié)核分支桿菌牛分支桿菌非洲型分支桿菌田鼠型分支桿菌非結(jié)核分枝桿菌麻風(fēng)分枝桿菌二、結(jié)核桿菌1.結(jié)核桿菌屬分支桿菌，是一類細(xì)長彎曲細(xì)長略帶彎曲，分枝狀，有莢膜，抗酸染色陽性3.結(jié)核桿菌的形態(tài)與染色細(xì)長略帶彎曲，分枝狀，有莢膜，抗酸染色陽性3.結(jié)核桿菌的形4.結(jié)核桿菌的培養(yǎng)培養(yǎng)特點：專性需氧，生長緩慢（8天～８周），營養(yǎng)要求高，常用羅氏改良培養(yǎng)基和小川培養(yǎng)基生長現(xiàn)象：固體培養(yǎng)基：顆粒、結(jié)節(jié)、花菜狀菌落，乳白或米黃，不透明4.結(jié)核桿菌的培養(yǎng)培養(yǎng)特點：專性需氧，生長緩慢（8天～８周５.結(jié)核桿菌的抵抗力四不怕干燥酸、堿堿性染料青霉素等抗生素四怕乙醇濕熱紫外線抗癆藥物（鏈霉素、異煙肼、利福平等）５.結(jié)核桿菌的抵抗力四不怕四怕６.結(jié)核桿菌的變異性形態(tài)結(jié)構(gòu)變異（L型變異）：結(jié)核桿菌的L型：顆粒狀、絲狀、Much顆粒毒力變異：卡介苗BCG：Calmette和Guérin將牛分枝桿菌經(jīng)13年230次傳代而獲得的減毒活疫苗株耐藥性變異：耐異煙肼及其他抗結(jié)核藥物的結(jié)核菌株日益增多６.結(jié)核桿菌的變異性形態(tài)結(jié)構(gòu)變異（L型變異）：致病物質(zhì)莢膜與細(xì)胞表面受體結(jié)合（粘附與入侵作用）含多種酶（分解利用營養(yǎng)物質(zhì)）保護（阻止有害物質(zhì)的進入菌體）脂質(zhì)索狀因子（破壞細(xì)胞，引起肉芽腫）磷脂（形成結(jié)核結(jié)節(jié)）硫酸腦苷脂（抑制吞噬體與溶酶體結(jié)合）蠟質(zhì)D（引起遲發(fā)性過敏反應(yīng)）蛋白質(zhì)引起遲發(fā)性過敏反應(yīng)７.結(jié)核桿菌的致病性致莢膜與細(xì)胞表面受體結(jié)合（粘附與入侵作用）含多種酶（分解利用三、肺結(jié)核的臨床診治1.診斷依據(jù)：癥狀，痰涂片，胸部X線攝片肺結(jié)核病常見的癥狀有咳嗽、咳痰、胸痛、咯血、疲勞、食欲減退、消瘦、發(fā)熱、盜汗和月經(jīng)不調(diào)等。三、肺結(jié)核的臨床診治1.診斷依據(jù)：癥狀，痰涂片，胸部X線攝（1）涂陽肺結(jié)核病人凡符合以下三項之一者：

1)初診肺結(jié)核病人，直接痰涂片鏡檢2次痰菌陽性；

2)1次涂片陽性加1次培養(yǎng)陽性；

3)雖一次涂片陽性，但經(jīng)病案討論會或主管專業(yè)醫(yī)師確認(rèn)，胸片顯示有活動性肺結(jié)核病變陰影。（1）涂陽肺結(jié)核病人凡符合以下三項之一者：（2）涂陰肺結(jié)核病人初診肺結(jié)核病人，直接痰涂片鏡檢3次痰菌陰性；

X線胸片顯示與活動性肺結(jié)核病相符的病變；具有咳嗽、咳痰、血痰或咯血、胸痛、胸悶氣短、低燒等癥狀；

5個單位結(jié)核菌素（PPD）試驗陽性；肺部病理標(biāo)本經(jīng)病理診斷為肺結(jié)核性病變。以1)～2)為主要指征，3)～5)為參考指征。（2）涂陰肺結(jié)核病人2.肺結(jié)核的治療（1）確診的肺結(jié)核病人應(yīng)當(dāng)及時給予抗結(jié)核藥物治療，尤其對于痰涂片檢查陽性的傳染性肺結(jié)核病人；抗結(jié)核藥物治療是控制結(jié)核病的最有效措施。（2）結(jié)核病化療的原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程用藥。2.肺結(jié)核的治療（2）結(jié)核病化療的原則：概念至少由耐異煙肼及利福平兩種抗結(jié)核藥物的結(jié)核分枝桿菌菌株感染引起的結(jié)核病。2.分型（1）原發(fā)性耐藥：發(fā)生于從未接受過抗結(jié)核治療者；（2）獲得性耐藥：治療過程中發(fā)展為耐藥；（3）繼發(fā)性耐藥：以往經(jīng)過抗結(jié)核藥物治療者中出現(xiàn)的耐藥。

四、耐多藥結(jié)核病（MDRTB）概念四、耐多藥結(jié)核病（MDRTB）3.耐藥結(jié)核病發(fā)生機理和原因(1)自發(fā)突變藥物防止耐藥菌出現(xiàn)的能力不同,且無耐藥性的聯(lián)系(2)治療管理藥物供應(yīng)的質(zhì)量、數(shù)量和連續(xù)性得不到保證(3)病人自身因素病人自身的免疫狀態(tài)、依從性等3.耐藥結(jié)核病發(fā)生機理和原因耐多藥結(jié)核病的治療方案需選用二線抗結(jié)核藥物價格昂貴療程長療效差耐多藥結(jié)核病的治療方案需選用二線抗結(jié)核藥物第二節(jié)流行特征一、流行概括二、流行過程及其影響因素第二節(jié)流行特征一、流行概括一、流行概括

（一）全球結(jié)核病流行概況（二）我國結(jié)核病流行概況一、流行概括

（一）全球結(jié)核病流行概況據(jù)WHO估計，目前全球大約有1/3的人感染了結(jié)核桿菌，95%的結(jié)核病人及98%的結(jié)核病死亡發(fā)生在發(fā)展中國家。2002年，結(jié)核病占全球總死亡的2.8%和DALY損失的2.4%，為世界主要死因第8位。每年全球約有800萬新發(fā)結(jié)核病人，其中390萬為涂陽肺結(jié)核病(一)全球肺結(jié)核病流行狀況據(jù)WHO估計，目前全球大約有1/3的人感染了結(jié)核桿菌，95%結(jié)核病在貧困落后的國家和地區(qū)流行尤其嚴(yán)重

2007年全球結(jié)核病新發(fā)病例800萬，死亡160萬WHO.GlobalTBControl20071.地區(qū)分布結(jié)核病在貧困落后的國家和地區(qū)流行尤其嚴(yán)重WHO.Globa結(jié)核病預(yù)防策略與措施課件1986～1999年41.5%的發(fā)展中國家

25%的發(fā)達國家結(jié)核病疫情由于糖尿病患病率、HIV感染率，結(jié)核病發(fā)病率呈2.時間分布1986～1999年41.5%的發(fā)展中國家2.時間分結(jié)核病多見于15～49歲人群,結(jié)核病發(fā)病的男女性別比約為2:1，在發(fā)達國家中，大部分感染、發(fā)病人口是老年人，但發(fā)展中國家的感染、發(fā)病人口以青壯年為多。3.人群分布結(jié)核病多見于15～49歲人群,3.人群分布隨著全球HIV感染及艾滋病病人的日益增多，由HIV引起的結(jié)核病患病與死亡的人數(shù)也日益增多，HIV合并結(jié)核病的病人中約有1/3會死于結(jié)核病。隨著全球HIV感染及艾滋病病人的日益增多，由HIV引起的結(jié)核結(jié)核病預(yù)防策略與措施課件結(jié)核病預(yù)防策略與措施課件１.概況（1）世界上僅次于印度的結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家；（2）約6億人感染結(jié)核分枝桿菌，占總?cè)丝诘?4.5%；；（3）全國約有451萬人患有活動性肺結(jié)核，其中涂陽肺結(jié)核患者150萬；菌陽肺結(jié)核患者196萬；(二)我國肺結(jié)核病流行狀況１.概況(二)我國肺結(jié)核病流行狀況結(jié)核病預(yù)防策略與措施課件結(jié)核病預(yù)防策略與措施課件結(jié)核病預(yù)防策略與措施課件2.時間分布2.時間分布3.地區(qū)分布全國80%的結(jié)核病人在農(nóng)村。2000年，農(nóng)村的結(jié)核病患病率為397/10萬，兩倍于城市的198/10萬，貧困農(nóng)村地區(qū)結(jié)核病死亡率是經(jīng)濟發(fā)達城市的3倍多。3.地區(qū)分布全國80%的結(jié)核病人在農(nóng)村。4.人群分布（1）63.8%的結(jié)核患者年齡在15～54歲之間；（2）不同民族的患病水平有一定差異，其中維吾爾族發(fā)病率最高；4.人群分布（1）63.8%的結(jié)核患者年齡在15～54歲之5.耐多藥結(jié)核病在我國的流行2000年，第四次結(jié)核病流調(diào)發(fā)現(xiàn)，我國結(jié)核病患者中，初始耐多藥結(jié)核和獲得性耐多藥結(jié)核分別占了7.6%和17.1%。5.耐多藥結(jié)核病在我國的流行我國結(jié)核病流行特點：高感染率；高患病率；高死亡率；高耐藥率；低遞降率

我國結(jié)核病流行特點：二、流行過程及其影響因素（一）流行過程（二）影響流行過程的因素（三）導(dǎo)致全球結(jié)核病疫情嚴(yán)重惡化的原因二、流行過程及其影響因素（一）流行過程(一)流行過程1.傳染源

主要為痰涂片陽性的肺結(jié)核患者；未經(jīng)治療的涂陽肺結(jié)核患者每年傳染10～15人；兒童肺結(jié)核已原發(fā)為主，大部分涂片陰性，傳染性??；結(jié)核病牛在我國的流行病學(xué)意義不大。(一)流行過程1.傳染源2.傳播途徑（1）經(jīng)空氣傳播咳嗽3500個飛沫核噴嚏100萬個飛沫核加強室內(nèi)通風(fēng)，可有效減少微滴核，紫外線照射可迅速殺滅微滴核中的結(jié)核桿菌（2）經(jīng)食物傳播2.傳播途徑3.人群易感性

普遍易感年齡增長、免疫功能紊亂或缺陷、營養(yǎng)不良、接觸矽塵、糖尿病、重度吸煙和過度勞累等，均能增加對結(jié)核菌的易感3.人群易感性(二)影響流行過程的因素1.自然因素季節(jié)、環(huán)境、居室通風(fēng)2.社會因素社會、經(jīng)濟、醫(yī)療服務(wù)(二)影響流行過程的因素1.自然因素HIV和艾滋病的蔓延和流行

據(jù)WHO估計，在每年800萬新發(fā)結(jié)核病病例中，約有9%由HIV感染所致，而在非洲地區(qū)這一比例可達31%。(三)導(dǎo)致全球結(jié)核病疫情嚴(yán)重惡化的原因HIV和艾滋病的蔓延和流行(三)導(dǎo)致全球結(jié)核病疫情嚴(yán)重惡化2.發(fā)展中國家人口的迅速增長和加速流動2.發(fā)展中國家人口的迅速增長和加速流動3.耐多藥結(jié)核病的產(chǎn)生

（1）產(chǎn)生耐藥性的原因3.耐多藥結(jié)核病的產(chǎn)生（1）產(chǎn)生耐藥性的原因結(jié)核病預(yù)防策略與措施課件結(jié)核病預(yù)防策略與措施課件結(jié)核病預(yù)防策略與措施課件結(jié)核病預(yù)防策略與措施課件結(jié)核病預(yù)防策略與措施課件（2）耐藥菌的分類（2）耐藥菌的分類結(jié)核病預(yù)防策略與措施課件（3）耐藥菌的危害（3）耐藥菌的危害結(jié)核病預(yù)防策略與措施課件結(jié)核病預(yù)防策略與措施課件結(jié)核病預(yù)防策略與措施課件結(jié)核病預(yù)防策略與措施課件結(jié)核病預(yù)防策略與措施課件結(jié)核病預(yù)防策略與措施課件4.控制結(jié)核病在全球公共衛(wèi)生政策中被忽視20世紀(jì)50～80年代，由于強有力的抗結(jié)核藥物和短程化療方案的廣泛應(yīng)用，結(jié)核病疫情在多數(shù)發(fā)達國家迅速下降，新病人登記率降至1/10萬～10/10萬或更低。這些國家認(rèn)為結(jié)核病已不再是一個公共衛(wèi)生問題，消滅結(jié)核病指日可待。4.控制結(jié)核病在全球公共衛(wèi)生政策中被忽視20世紀(jì)50～80第三節(jié)預(yù)防策略與措施

一、現(xiàn)代結(jié)核病控制策略二、病例發(fā)現(xiàn)三、治療四、切斷傳播途徑五、新生兒卡介苗接種第三節(jié)預(yù)防策略與措施一、現(xiàn)代結(jié)核病控制策略

一、現(xiàn)代結(jié)核病控制策略(DOTS策略)1.政治承諾；2.以痰涂片檢查為發(fā)現(xiàn)結(jié)核病人的主要手段；3.推行醫(yī)護人員面視下的短程督導(dǎo)化療；4.定期不間斷地提供抗結(jié)核藥物；5.建立健全結(jié)核病人的登記報告制度和評價監(jiān)控系統(tǒng)。一、現(xiàn)代結(jié)核病控制策略(DOTS策略)1.政治承諾；二、病例發(fā)現(xiàn)（一）病例發(fā)現(xiàn)的途徑1.因癥就診的被動發(fā)現(xiàn)原則2.因癥推薦3.在結(jié)核病高危人群和高流行地區(qū)實施重點任期內(nèi)的檢查（二）病例發(fā)現(xiàn)的方法

1.X線檢查2.痰結(jié)核菌檢查二、病例發(fā)現(xiàn)（一）病例發(fā)現(xiàn)的途徑三、治療

有效的抗結(jié)核藥物和規(guī)范的督導(dǎo)化療能使90%的病人獲得治愈。積極發(fā)現(xiàn)和治愈傳染性病人是目前阻斷結(jié)核病傳播、防止耐藥結(jié)核病發(fā)生的最有效的方法。三、治療有效的抗結(jié)核藥物和規(guī)范的督導(dǎo)化療能使90%的(一)結(jié)核病督導(dǎo)化療的形成和發(fā)展

化療問世前傳染性結(jié)核病人中的60%以上在5年內(nèi)死亡（1年內(nèi)死亡占其中的40%），約20%的病人“自愈”，剩下約20%的病人成為慢性傳染源。(一)結(jié)核病督導(dǎo)化療的形成和發(fā)展化療問世前化療問世后沒有督導(dǎo)：實際治療成功率為40%～65%，病死率下降