ICU的低溫治療解讀課件

低溫治療：

并發(fā)癥及防治北京軍區(qū)總醫(yī)院附屬八一腦科醫(yī)院ICU朱世宏低溫治療：

并發(fā)癥及防治北京軍區(qū)總醫(yī)院1低溫和鎮(zhèn)靜低溫和鎮(zhèn)靜的臨床應(yīng)用日益廣泛在神經(jīng)重癥有著獨(dú)特的地位，是神經(jīng)重癥治療的特點(diǎn)之一低溫鎮(zhèn)靜的根本目的是：腦保護(hù)低溫和鎮(zhèn)靜低溫和鎮(zhèn)靜的臨床應(yīng)用日益廣泛低溫鎮(zhèn)靜的根本目的是：2

Wow!（outcome）如果細(xì)說低溫鎮(zhèn)靜…

Must-know

What(todo)When

Who

Why

What

Wow3低溫治療的體溫一定是用-中心體溫血溫是金標(biāo)準(zhǔn)（經(jīng)肺動(dòng)脈導(dǎo)管）其他比較可靠的部位：鼻咽溫、食管下端溫、耳溫、膀胱溫。直腸溫應(yīng)用較多，但其溫變滯后我們更關(guān)心腦溫，不易測得，鼻咽溫接近腦溫，簡易易得腦溫和膀胱溫可差3℃！低溫治療的中心體溫

Yearbookofcriticalcaremedicine2012:311低溫治療的體溫一定是用-中心體溫低溫治療的中心體溫Year4低溫治療的雙重奏低溫治療Therapeutichypothermia人為誘導(dǎo)或控制使患者的中心體溫<36.0℃常溫治療TherapeuticNormothermia把發(fā)熱患者的中心體溫控制在36.0-37.0℃低溫治療的雙重奏低溫治療常溫治療5降溫InductionPhase控溫MaintenancePhase復(fù)溫RewarmingPhase低溫治療啟動(dòng)越早,效果越好,從救護(hù)車開始！低溫治療的三部曲降溫控溫復(fù)溫低溫治療啟動(dòng)越早,效果越好,從救護(hù)車開始！6降溫階段(誘導(dǎo)階段)

開始低溫治療之前首先要做充分的

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛！

鎮(zhèn)靜不一定低溫低溫一定要鎮(zhèn)靜！降溫階段(誘導(dǎo)階段)開始低溫治療之前鎮(zhèn)靜不一定低溫7寒戰(zhàn)

—與低溫治療的目的最相左的并發(fā)癥警惕“看不見”的寒戰(zhàn)

對策:快速降溫，迅速達(dá)到目標(biāo)溫度“快速”是多快？

越快越好！降溫期(誘導(dǎo)期)并發(fā)癥（1）

Criticalcaremedicine2009vol.37,1172

Thereasonforrapidityistomaximizetheefficacyofthetreatment(improvedneurologicoutcome),tocompressandminimizethetimecourseofphysiologicinstabllity,andtolimitandfocustheneedforcorrectiveinterventions.寒戰(zhàn)—與低溫治療的目的最相左的并發(fā)癥降溫期(誘導(dǎo)期)并發(fā)8降溫期（誘導(dǎo)期）并發(fā)癥（2）藥物：鎮(zhèn)靜藥物（咪達(dá)唑侖、異丙酚、右美托咪定...）鎮(zhèn)痛藥物（嗎啡，芬太尼）冬眠合劑（哌替啶、異丙嗪、氯丙嗪）靜注鎂劑（可提前使用）肌松藥物（最有效，但盡量避免使用，我們基本不用）輔助降溫：

環(huán)境溫度（風(fēng)冷、室溫調(diào)控、低溫冬眠室)4℃冰鹽水快速靜脈輸注其他藥物（曲馬多，可樂定...）

降溫期（誘導(dǎo)期）并發(fā)癥（2）藥物：9冷利尿

—導(dǎo)致低血容量，不可輕視！電解質(zhì)

—向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，水平普降嚴(yán)重的低鉀、低鎂、低磷等神經(jīng)重癥患者不可輕視！心血管

—BP↑CVP↑SCVO2↑，HR↓CO↓，多不需干預(yù)心電圖

—多走向“緩慢”，多不需干預(yù)降溫期（誘導(dǎo)期）并發(fā)癥（3）冷利尿—導(dǎo)致低血容量，不可輕視！降溫期（誘導(dǎo)期）并發(fā)癥（10低溫下的血流動(dòng)力學(xué)(1)顱腦動(dòng)脈并沒有此血管收縮效應(yīng)或是很弱，大腦血流和代謝間的平衡不變，甚至?xí)岣摺?2-34℃低溫下的血流動(dòng)力學(xué)(1)顱腦動(dòng)脈并沒有此血管收縮效應(yīng)或是很弱11低溫時(shí)，隨著心率的下降，心肌收縮力增強(qiáng)，同時(shí)舒張功能有所下降。此時(shí)，變時(shí)藥物或起搏器會(huì)使心肌收縮力明顯下降。有臨床數(shù)據(jù)表明：低溫會(huì)提升循環(huán)指標(biāo)，心跳停止后血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者也可以成功的實(shí)施低溫。低溫可導(dǎo)致“冷利尿”。低溫時(shí)保證血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的前提，是預(yù)防低血容量的發(fā)生。低溫誘導(dǎo)期發(fā)生的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)，最可能的原因就是低容量。應(yīng)做補(bǔ)液試驗(yàn)。低溫下的血流動(dòng)力學(xué)(2)低溫時(shí)，隨著心率的下降，心肌收縮力增強(qiáng)，同時(shí)舒張功能有所下降12低溫與心律失常中心體溫在30℃以上時(shí)，由低溫導(dǎo)致的嚴(yán)重心律失常很少見

淺低溫時(shí)，細(xì)胞膜的穩(wěn)定性增加，會(huì)降低心律失常發(fā)生機(jī)率低至中低溫時(shí)，除顫的成功率提高和復(fù)蘇效果更好

但是，深低溫(<28℃)會(huì)提高心律失常發(fā)生率，最早出現(xiàn)多是AF，如果體溫進(jìn)一步降低，可加重至VF、VT低溫與心律失常中心體溫在30℃以上時(shí)，由低溫導(dǎo)致的嚴(yán)重心律失13低溫時(shí)的心電圖變化(1)心臟節(jié)律的改變誘導(dǎo)期心動(dòng)加速低于35.5℃時(shí)，心動(dòng)變緩32℃時(shí)，HR降至40-45，但有個(gè)體差異EKGPR延長QRS增寬QT增寬Osborne波

低溫時(shí)的心電圖變化(1)心臟節(jié)律的改變14降溫期（誘導(dǎo)期）并發(fā)癥（4）

心電圖降溫期（誘導(dǎo)期）并發(fā)癥（4）心電圖15低溫與兒茶酚胺水平臨床研究表明，低溫可使清醒患者兒茶酚胺水平升高，但同樣低溫水平的全麻患者未見升高關(guān)于兒茶酚胺水平在深低溫患者(26-18℃)有矛盾的報(bào)道，可能是實(shí)際上兒茶酚胺水平與寒顫/應(yīng)激反應(yīng)和復(fù)溫關(guān)系更密切。復(fù)溫過程中，兒茶酚胺水平明顯升高低溫時(shí)，鎮(zhèn)靜劑等的其他因素也會(huì)影響兒茶酚胺水平低溫與兒茶酚胺水平臨床研究表明，低溫可使清醒患者兒茶酚胺水平16低溫下的心臟灌注（1）圍術(shù)期低溫會(huì)增加心臟事件的發(fā)生，所以普遍認(rèn)為，低溫會(huì)使冠脈收縮,導(dǎo)致心肌缺血。但臨床試驗(yàn)表明，淺低溫(35℃)會(huì)增加健康人的冠脈灌注，而在有嚴(yán)重冠脈粥樣硬化的患者表現(xiàn)為使冠脈收縮。只要實(shí)施夠早，低溫治療會(huì)減輕心跳停止引起的心肌損傷。這一點(diǎn)在多項(xiàng)動(dòng)物試驗(yàn)和臨床觀察中都得到一致結(jié)論。低溫下的心臟灌注（1）圍術(shù)期低溫會(huì)增加心臟事件的發(fā)生，所以普17低溫下的心臟灌注（2）在低溫條件下，心臟手術(shù)患者心臟做功的減少，多于冠脈血流的減少。所以，盡管低溫是否會(huì)減少心肌的損傷尚需繼續(xù)研究，但現(xiàn)有結(jié)果至少不支持：低溫治療會(huì)引起血管收縮而加重心肌的損傷。低溫下的心臟灌注（2）在低溫條件下，心臟手術(shù)患者心臟做功的減18保溫期（低溫維持期）（1）并發(fā)癥高血糖

—積極處理胃腸腎功—發(fā)現(xiàn)耐受界點(diǎn)，勿使體溫過低感染—炎癥反應(yīng)受抑，感染風(fēng)險(xiǎn)增大，長期低溫可預(yù)防使用抗生素呼吸指標(biāo)—VO2↓，PCO2↓，調(diào)整呼吸機(jī)保溫期根本原則：保持體溫穩(wěn)定，盡力避免體溫波動(dòng)保溫期（低溫維持期）（1）并發(fā)癥保溫期根本原則：19保溫期（低溫維持期）（2）藥物清除—調(diào)整劑量，調(diào)整輸注方式檢驗(yàn)—肝酶、淀粉酶、乳酸、酮酸、甘油水平，受低溫影響，會(huì)有波動(dòng)，多不需干預(yù)壓瘡—風(fēng)險(xiǎn)因素增加Practicalaspectsandsideeffects.Intensivecaremedicine2004;30:757-769保溫期（低溫維持期）（2）藥物清除—調(diào)整劑量，調(diào)整輸注方20保溫期（低溫維持期）（2）1.低溫時(shí)，血?dú)釶O2和PCO2會(huì)被高估，PH會(huì)被低估。受體溫影響的兩個(gè)指標(biāo)：血?dú)?、凝?.2.凝血指標(biāo)：測定值是37℃時(shí)的，與真實(shí)體溫下的實(shí)際值有出入α-STATVSPH-STAT與血?dú)夤芾肀仄冢ǖ蜏鼐S持期）（2）1.低溫時(shí)，血?dú)釶O2和PCO2會(huì)21并發(fā)癥防治：復(fù)溫階段電解質(zhì)—與降溫相反的機(jī)制，普遍升高

高鉀多見，不可忽視寒戰(zhàn)—復(fù)溫中也可能出現(xiàn)寒戰(zhàn)低血壓—血管擴(kuò)張，容量再分布防治：緩慢復(fù)溫推薦復(fù)溫速度：0.2～0.5

℃/hr

并發(fā)癥防治：復(fù)溫階段電解質(zhì)—與降溫相反的機(jī)制，普遍升高22常溫治療—發(fā)熱控制的并發(fā)癥前述并發(fā)癥少見

這個(gè)范圍內(nèi)機(jī)體有足夠的耐受性，酶的活力受影響不大寒戰(zhàn)有可能是最突出的并發(fā)癥，處理原則相同常溫治療—發(fā)熱控制的并發(fā)癥前述并發(fā)癥少見23低溫治療中最重要的一項(xiàng)“無監(jiān)測，勿鎮(zhèn)靜”無監(jiān)測，勿低溫監(jiān)測Monitoring低溫治療中最重要的一項(xiàng)“無監(jiān)測，勿鎮(zhèn)靜”無監(jiān)測，勿低溫監(jiān)24低溫下的監(jiān)測—必須做！全面、動(dòng)態(tài)、頻繁重點(diǎn)是：電解質(zhì)、血糖、血?dú)鈾z查頻度：降溫期每30min維持期每4-6h每日送痰、血培養(yǎng)除了并發(fā)癥的觀察，經(jīng)常問自己的問題1.溫度是否合適？2.患者有否獲益？3.低溫是否可停？簡單的問題往往能指明方向！低溫下的監(jiān)測—必須做！全面、動(dòng)態(tài)、頻繁除了并發(fā)癥的觀察，25特殊人群特別提示對于以下患者1.危重、病情不穩(wěn)、多種大量血管活性藥物患者2.既往冠脈疾病、腎功不全、糖尿病等病史建議：1.全面評估患者病情，綜合考慮低溫的利弊2.目標(biāo)溫度勿過低，可考慮分階梯降溫3.務(wù)必全程監(jiān)測、動(dòng)態(tài)評估特殊人群特別提示對于以下患者26

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