直腸與肛管疾病下PP課件

1112內(nèi)痔（internalhemorrhoid）肛墊支持結(jié)構(gòu)、靜脈從及動脈吻合支病理性改變或移位外痔（externalhemorrhoid）齒狀線遠(yuǎn)側(cè)皮下靜脈從病理性擴(kuò)張或血栓形成2內(nèi)痔（internalhemorrhoid）肛墊支持結(jié)構(gòu)23334445內(nèi)痔：是肛墊支持結(jié)構(gòu)、靜脈叢及動靜脈吻合支發(fā)生病理性改變或血栓形成外痔：是齒狀線遠(yuǎn)側(cè)皮下靜脈叢的病理性擴(kuò)張或血栓形成混合痔：內(nèi)痔通過豐富的靜脈叢吻合支和相應(yīng)部位的外痔相互融合5內(nèi)痔：是肛墊支持結(jié)構(gòu)、靜脈叢及動靜脈吻合支發(fā)生病理性改變或56內(nèi)痔的分度：第一度：僅有便血，無痔塊脫出；第二度：排便時(shí)痔塊脫出，便后自行還納；第三度：痔塊需輔助還納；第四度：痔塊不能還納或還納后又立即脫出6內(nèi)痔的分度：67便血：無痛性間歇性便后出鮮血是內(nèi)痔和混合痔的早期表現(xiàn)痔塊脫出：第二、三、四期的內(nèi)痔或混合痔可有此表現(xiàn)疼痛：合并血栓形成、感染、嵌頓時(shí)出現(xiàn)瘙癢、肛門不適：外痔，痔塊脫出者常伴瘙癢7便血：無痛性間歇性便后出鮮血是內(nèi)痔和混合痔的早期表現(xiàn)788899910101011診斷：通過肛門視診、肛門鏡等，診斷不難鑒別診斷直腸癌：通過直腸指檢和腸鏡鑒別直腸息肉：實(shí)質(zhì)性、有蒂直腸脫垂：肛門括約肌松弛11診斷：通過肛門視診、肛門鏡等，診斷不難1112（一）痔的治療目的

消除肛墊脫垂的原因，如便秘

治療中盡量保護(hù)肛墊的功能

主要針對痔的并發(fā)癥的治療，

如脫出、水腫、出血、潰爛12（一）痔的治療目的

消除肛墊脫垂的原因，如便秘

1213一般治療：改變飲食習(xí)慣、坐浴、熱敷、應(yīng)用痔瘡栓等，適合于對早期輕癥病人注射療法：向痔核中注入硬化劑，適用于一、二期內(nèi)痔膠圈套扎療法：適用于一、二、三期內(nèi)痔手術(shù)療法：①痔單純切除術(shù)；②痔環(huán)形切除術(shù)；③血栓外痔剝離術(shù)13一般治療：改變飲食習(xí)慣、坐浴、熱敷、應(yīng)用痔瘡栓等，適合于1314A肛門B外痔C內(nèi)痔14A肛門1415適度擴(kuò)肛后，置入透明肛門鏡，在痔核上方1－1.5cm處套扎痔上組織。負(fù)壓達(dá)到－0.08mPa或以上時(shí)即可釋放膠圈，完成套扎。15適度擴(kuò)肛后，置入透明肛門鏡，在痔核上方1－1.5cm處套1516套扎術(shù)后，回復(fù)良好16套扎術(shù)后，回復(fù)良好1617用吻合器經(jīng)肛門環(huán)形切除部分直腸粘膜和粘膜下組織。適用于環(huán)狀脫垂的Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔和反復(fù)出血的II度內(nèi)痔。術(shù)后應(yīng)注意防治出血、墜脹、肛門狹窄、感染等并發(fā)癥17用吻合器經(jīng)肛門環(huán)形切除部分直腸粘膜和粘膜下組織。適用于環(huán)1718181819191920202021212122222223套扎術(shù)后，回復(fù)良好23套扎術(shù)后，回復(fù)良好2324242425飲食因素：高脂、高蛋白、高膽固醇、少纖維素油炸、腌制食品中的化學(xué)因素遺傳因素癌前病變：大腸腺瘤慢性炎癥：重癥潰瘍性結(jié)腸炎等不良生活習(xí)慣：飲酒其它：長期便秘、膽囊切除后，放射治療后25飲食因素：高脂、高蛋白、高膽固醇、2526262627潰瘍性結(jié)腸炎絨毛狀腺瘤27潰瘍性結(jié)腸炎絨毛狀腺瘤2728

腺瘤中含有絨毛狀結(jié)構(gòu)者癌變機(jī)會比純粹的管狀腺瘤要高，多發(fā)性腺瘤的癌變機(jī)會要比單個(gè)腺瘤為高。28腺瘤中含有絨毛狀結(jié)構(gòu)者癌變機(jī)會比純粹的管狀腺瘤要高，多2829大腸癌具備一定的遺傳傾向性。目前比較常見的兩種遺傳性大腸癌是“家族性腺瘤性息肉?。‵AP）”和“遺傳性非息肉性大腸癌（HNPCC）29大腸癌具備一定的遺傳傾向性。目前比較常見的兩種遺傳性大腸2930遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌是一種常染色體顯性遺傳的綜合癥，占總的結(jié)直腸癌的1%~6%。家族中20歲起發(fā)生結(jié)直腸癌的危險(xiǎn)性開始增加，至60歲時(shí)，57%~80%的患者將發(fā)生結(jié)直腸癌。定期纖維腸鏡檢查整個(gè)結(jié)直腸是有效的監(jiān)控手段。而且腸鏡檢查的間隔時(shí)間應(yīng)較一般人群短。目前，多數(shù)學(xué)者建議對HNPCC家族成員多主張自25歲起，每1~3年做一次腸鏡檢查是預(yù)防腸癌的最佳模式。30遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌是一種常染色體顯性遺傳的綜合癥，3031有腸道癥狀的人群大腸癌高發(fā)地區(qū)的中老年人大腸腺瘤患者以前患過大腸癌的患者大腸癌患者的家庭成員，尤其是FAP和HNPCC的家族潰瘍性結(jié)腸炎和克隆氏病盆腔受過放射治療的等31有腸道癥狀的人群3132腫塊型：腫瘤向腸腔內(nèi)生長，好發(fā)于右側(cè)結(jié)腸，特別是盲腸。浸潤型：沿腸壁浸潤，容易引起腸腔狹窄和腸梗阻，多發(fā)生于左側(cè)結(jié)腸。潰瘍型：其特點(diǎn)是向腸壁深層生長并向周圍浸潤，是結(jié)腸癌常見類型。32腫塊型：腫瘤向腸腔內(nèi)生長，好發(fā)于右側(cè)結(jié)腸，特別是盲腸。3233333334腺癌：占結(jié)腸癌的大多數(shù)粘液癌：預(yù)后較腺癌差未分化癌：易侵入小血管和淋巴管，預(yù)后最差34腺癌：占結(jié)腸癌的大多數(shù)3435A期：癌僅限于腸壁內(nèi)B期：穿透腸壁但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者C期：有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者但尚可根治性切除D期：已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或廣泛侵及鄰近臟器無法切除者35A期：癌僅限于腸壁內(nèi)3536直接浸潤淋巴轉(zhuǎn)移主要途徑血行轉(zhuǎn)移種植性轉(zhuǎn)移36直接浸潤36371.排便習(xí)慣與糞便性狀的改變：

常為最早出現(xiàn)的癥狀。表現(xiàn)為排便次數(shù)增加、腹瀉、便秘、糞便中帶血、膿或粘液。2.腹痛：

是早期癥狀之一，常定位不確切的持續(xù)性隱痛，或僅為腹部不適或腹脹感，出現(xiàn)腸梗阻時(shí)腹痛加重或?yàn)殛嚢l(fā)性絞痛。371.排便習(xí)慣與糞便性狀的改變：37383.腹部腫塊：瘤體本身，有時(shí)為梗阻近側(cè)腸腔內(nèi)的積糞。腫塊大多堅(jiān)硬呈結(jié)節(jié)狀。橫結(jié)腸和乙狀結(jié)腸癌可有一定活動度，癌腫穿透并發(fā)感染時(shí)，腫塊固定，且有明顯壓痛4.腸梗阻癥狀：結(jié)腸癌的晚期癥狀，多表現(xiàn)為慢性低位不完全腸梗阻，腹脹和便秘。腹部脹痛或陣發(fā)性絞痛。完全梗阻時(shí)，癥狀加劇。左側(cè)結(jié)腸癌有時(shí)以急性完全性結(jié)腸梗阻為首先出現(xiàn)的癥狀。

383.腹部腫塊：3839

5.全身癥狀：由于慢性失血、癌腫潰爛、感染、毒素吸收等，病人可出現(xiàn)貧血、消瘦、乏力、低熱等右側(cè)結(jié)腸癌以全身癥狀、貧血、腹部腫塊為主要表現(xiàn)左側(cè)結(jié)腸癌則以腸梗阻、便秘、腹瀉、便血等癥狀為顯著395.全身癥狀：由于慢性失血、癌腫潰爛、感染、毒素吸收等3940

（1）初篩（高危人群）:≥40歲，符合下列4項(xiàng)中的1項(xiàng)或以上:(1)RPHA-FOBT(+)(2)一級親屬大腸癌史(3)本人腸息肉或癌腫史(4)有以下5項(xiàng)中2項(xiàng)或以上: 1慢性腹瀉;2慢性便秘;3粘液血便; 4慢性闌尾炎;5精神刺激史

40（1）初篩（高危人群）:4041

（2）復(fù)篩（腸鏡）：腸鏡（+）：診治腸鏡（-）：上述1項(xiàng)（+）每2-3年復(fù)篩

上述2項(xiàng)或以上（+）隔1年復(fù)篩

41（2）復(fù)篩（腸鏡）：4142大便潛血檢查在大腸癌檢出率很高，是高危人群和大規(guī)模普查的初篩手段。抽血檢查腫瘤標(biāo)志物主要是癌胚抗原（CEA），對診斷尤其是術(shù)后監(jiān)測較有意義。

42大便潛血檢查在大腸癌檢出率很高，是高危人群和大規(guī)模普查的4243內(nèi)鏡學(xué)檢查包括直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡，以及目前普遍應(yīng)用的纖維結(jié)腸鏡和電子結(jié)腸鏡?？梢匀〔±砘顧z，對明確診斷意義重大。超聲內(nèi)鏡對判斷浸潤深度有重要意義。影像學(xué)檢查包括鋇灌腸檢查、CT和MRI檢查來進(jìn)行術(shù)前分期，制定個(gè)體化治療方案。

43內(nèi)鏡學(xué)檢查包括直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡，以及目前普遍應(yīng)用的纖維4344以外科治療為主的綜合治療切除范圍須包括：癌腫所在的腸袢系膜區(qū)域淋巴結(jié)

44以外科治療為主的綜合治療4445術(shù)前腸道準(zhǔn)備使結(jié)腸排空，減少腸腔內(nèi)細(xì)菌數(shù)量,對降低術(shù)后感染有一定作用。腸道的機(jī)械清洗比腸道的抗菌準(zhǔn)備更重要。采用清洗液:復(fù)方離子瀉劑，在1h內(nèi)飲入3-4L?？诜事洞?5術(shù)前腸道準(zhǔn)備使結(jié)腸排空，減少腸腔內(nèi)細(xì)菌數(shù)量,對降低術(shù)后感4546

并發(fā)腸道梗阻的病人，不宜采用機(jī)械灌洗的腸道準(zhǔn)備方法。腸道準(zhǔn)備可包括口服不吸收的抗菌素，如新霉素，也可口服甲硝唑。46并發(fā)腸道梗阻的病人，不宜采用機(jī)械灌洗的腸道準(zhǔn)備方法。腸4647474748484849胃腸減壓、糾正水和電解質(zhì)紊亂以及酸堿失衡等適當(dāng)?shù)臏?zhǔn)備后，早期施行手術(shù)。右側(cè)結(jié)腸癌，可作有半結(jié)腸切除一期回腸結(jié)腸吻合術(shù)。如病人情況不許可，則先作盲腸造口解除梗阻，二期手術(shù)行根治性切除。如癌腫已不能切除，可切斷末端回腸，行近切端回腸橫結(jié)腸端側(cè)吻合，遠(yuǎn)切端回腸斷端造口49胃腸減壓、糾正水和電解質(zhì)紊亂以及酸堿失衡等適當(dāng)?shù)臏?zhǔn)備后，4950左側(cè)結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻時(shí)，一般應(yīng)在梗阻部位的近側(cè)作橫結(jié)腸造口，在腸道準(zhǔn)備的條件下，再二期手術(shù)行根治性切除。對腫瘤已不能切除者，則行姑息性結(jié)腸造口50左側(cè)結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻時(shí)，一般應(yīng)在梗阻部位的近側(cè)作橫結(jié)5051515152525253近年來隨著化療的進(jìn)步，大腸癌的預(yù)后有了較大改善。尤其是希羅達(dá)、草酸鉑（奧沙利鉑）、開普拓(CPT-11)等新藥的問世，大大地提高了化療的效果53近年來隨著化療的進(jìn)步，大腸癌的預(yù)后有了較大改善。尤其是希5354術(shù)前化療：新輔助化療★估計(jì)手術(shù)困難，可采取術(shù)前化療，又稱新輔助化療★目的：病灶局限，利于手術(shù)切除，抑制癌細(xì)胞活性，減少術(shù)中播散，消滅亞臨床病灶，減少術(shù)后復(fù)發(fā)54術(shù)前化療：新輔助化療5455555556非甾體消炎藥舒林酸維生素E、C、A鈣劑、大豆、蔬菜健康食品56非甾體消炎藥5657定義：是乙狀結(jié)腸直腸交界處至齒狀線之間的癌，是消化道常見的惡性腫瘤57定義：是乙狀結(jié)腸直腸交界處至齒狀線之間的癌，是消化道常見5758發(fā)病率占消化道癌的第二位，發(fā)病有增加趨勢1直腸癌比結(jié)腸癌發(fā)病率高，約1.5:12低位直腸癌所占的比例較高，達(dá)75%3青年人直腸癌比例達(dá)10—15%58發(fā)病率占消化道癌的第二位，發(fā)病有增加趨勢5859Ⅰ

大腸癌發(fā)病率:美國，中國II.老年人的大腸癌發(fā)病率(女性更明顯):中國III.直腸癌，結(jié)腸癌

(“右移”)：中國

早期大腸癌

2001:腸癌篩查，在美國進(jìn)入醫(yī)療保險(xiǎn)

LiMing，ChineseJournalofGeneralSurgery，200459Ⅰ大腸癌發(fā)病率:美國，中國5960（一）大體分型：1.潰瘍型：約占50％，此型分化程度較低，轉(zhuǎn)移較早。

2.腫塊型：又稱為髓樣型或菜花型癌，該型預(yù)后較好。

3.浸潤型：又稱為硬癌或狹窄癌，轉(zhuǎn)移早而預(yù)后差60（一）大體分型：6061（二）組織學(xué)分型：1.腺癌：約占75～85％，可分為乳頭狀和管狀腺癌，黏液腺癌10-20%，印戒細(xì)胞癌

2.腺鱗癌

3.未分化癌：癌細(xì)胞不形成腺管狀結(jié)構(gòu)，預(yù)后差

4.其他：較少見，如鱗狀細(xì)胞癌、惡性黑色素瘤61（二）組織學(xué)分型：6162

1.直接浸潤：浸潤腸壁一周約需要1～2年。腫瘤向遠(yuǎn)端腸壁浸潤超過2cm的僅有1％～3％，局部復(fù)發(fā)與腫瘤向遠(yuǎn)端腸腔的擴(kuò)散無明顯關(guān)系（20年來基礎(chǔ)與臨床證實(shí)，遠(yuǎn)端切緣2cm已足夠，1cm亦可達(dá)到根治）。

2.淋巴轉(zhuǎn)移：上段直腸癌主要向上轉(zhuǎn)移，下段直腸癌以向上主和側(cè)方轉(zhuǎn)移為主，只有肛管附近的腫瘤才出現(xiàn)三個(gè)方向轉(zhuǎn)移。

3.血行轉(zhuǎn)移：通過靜脈途徑，腫瘤細(xì)胞可以轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨以及腦等。癌性腸梗阻和手術(shù)中的擠壓，易造成血行轉(zhuǎn)移。

4.種植轉(zhuǎn)移：發(fā)生的機(jī)會較少621.直接浸潤：浸潤腸壁一周約需要1～2年。腫瘤向遠(yuǎn)端腸6263

1.直腸刺激癥狀：便意頻繁，排便習(xí)慣改變。

2.腸腔狹窄的癥狀：大便變形、變細(xì)。

3.癌腫破潰癥狀：血便、黏液便，膿血便。

4.晚期轉(zhuǎn)移癥狀：侵犯膀胱、前列腺、骶前神經(jīng)叢及肝轉(zhuǎn)移631.直腸刺激癥狀：便意頻繁，排便習(xí)慣改變。6364大便潛血檢查：部分病理呈陽性直腸指檢：是診斷的最重要方法，不可忽視內(nèi)鏡檢查：可取病理；術(shù)前應(yīng)行結(jié)腸鏡檢查，以除外大腸多發(fā)癌影像學(xué)檢查：腔內(nèi)B超和CT有助于評估腫瘤的浸潤程度和轉(zhuǎn)移、擴(kuò)散情況腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）有助于估計(jì)預(yù)后和監(jiān)測復(fù)發(fā)其它檢查：包括婦科檢查、膀胱鏡檢查等64大便潛血檢查：部分病理呈陽性6465包括直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡和結(jié)腸鏡檢查，同時(shí)可以取活檢進(jìn)行病檢。臨床上所說的“3P”檢查是：直腸指檢（Palpation）直腸鏡檢(Proctoscopy)

咬取活檢(Punchbiopsy)65包括直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡和結(jié)腸鏡檢查，同時(shí)可以取活檢進(jìn)行病6566★鋇灌腸檢查：主要用于排除直腸的多發(fā)癌和息肉病?！锴粌?nèi)B超檢查：可在術(shù)前對直腸癌的局部浸潤以及有無侵犯