診斷學(xué)消化系統(tǒng)

Diagnostics

診斷學(xué)王琮診斷學(xué)(diagnostics):是運(yùn)用醫(yī)學(xué)基本理論、

基本知識和基本技能對疾病進(jìn)行診斷的一門學(xué)科

基本內(nèi)容：問診、癥狀和體征、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、輔助檢查問診（inquiry)：醫(yī)師通過對患者或有關(guān)人員

的系統(tǒng)詢問而獲取病史資料的過程

癥狀（symptom)：患者病后對機(jī)體生理功能異

常的自身體驗(yàn)和感受

體征（sign)：患者的體表或內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生可

察覺的改變第一篇癥狀學(xué)

nauseaandvomiting

惡心與嘔吐

dysphagia

咽下困難

dyspepsia

消化不良

abdominalpain

腹痛

hematemesisandhematochezia

嘔血、便血

腹瀉、便秘

diarrheaandconstipation

黃疸

jaundice腹痛(abdominalpain)一、急性腹痛

特點(diǎn)：起病急、病情重、轉(zhuǎn)變快

急腹癥：須作外科緊急處理的急性腹痛。二、慢性腹痛特點(diǎn)：起病緩慢、病程長、遷延或間歇發(fā)作急性腹痛的病因和特點(diǎn)腹膜急性炎癥穿孔，自發(fā)性腹膜炎定位明確、持續(xù)性銳痛、腹內(nèi)壓增加時加劇、腹膜刺激征（+）、腸鳴音消失腹腔器官急性炎癥胃炎、腸炎、胰腺炎、膽囊炎、出血壞死性腸炎疼痛部位不確切，感覺模糊，鈍痛、灼痛、伴有惡心、嘔吐、出汗等癥狀空腔臟器阻塞或擴(kuò)張腸梗阻、腸套疊、膽道結(jié)石陣發(fā)性/絞痛性，劇烈臟器扭轉(zhuǎn)或破裂腸扭轉(zhuǎn)、腸絞窄、肝脾破裂等強(qiáng)烈絞痛／持續(xù)性痛腹腔內(nèi)血管阻塞缺血性腸病、夾層動脈瘤、門靜脈血栓形成劇痛胸腔疾病肺炎、肺梗、心絞痛、心梗等

腹部放射痛腹壁疾病全身性疾病腹痛劇烈而無明確定位癥狀腹部體征輕伴原發(fā)病表現(xiàn)慢性腹痛的病因慢性胃、膽囊、胰腺等的炎癥腹腔內(nèi)臟器的慢性炎癥慢性假性腸梗阻、十二指腸壅滯腹腔內(nèi)臟器的扭轉(zhuǎn)或梗阻肝淤血、肝癌、肝膿腫、肝炎包膜張力升高腹腔內(nèi)各種原發(fā)及繼發(fā)腫瘤腫瘤壓迫及浸潤腸道易激綜合癥（IBS）胃腸神經(jīng)功能紊亂部位不確切、感覺模糊、伴自主神經(jīng)興奮癥狀內(nèi)臟性腹痛軀體性腹痛牽涉痛腹痛發(fā)生的機(jī)制定位準(zhǔn)確、程度劇烈而持續(xù)、局部腹肌強(qiáng)直、咳嗽、體位改變可加重定位準(zhǔn)確、程度劇烈、局部壓痛、肌緊張、感覺過敏臨床表現(xiàn)部位性質(zhì)和程度誘發(fā)因素發(fā)作時間與體位的關(guān)系刀割樣、燒灼樣驟起驟停的鉆頂樣痛絞痛廣泛性劇痛暴飲暴食：AP、膽囊炎、膽石癥

腹部手術(shù)：機(jī)械性腸梗阻多為病變所在餐后痛

饑餓痛、周期性、節(jié)律性發(fā)作

與月經(jīng)有關(guān)前傾位，俯臥位等臨床表現(xiàn)部位性質(zhì)和程度誘發(fā)因素發(fā)作時間與體位的關(guān)系刀割樣、燒灼樣驟起驟停的鉆頂樣痛絞痛廣泛性劇痛暴飲暴食：AP、膽囊炎、膽石癥

腹部手術(shù)：機(jī)械性腸梗阻多為病變所在餐后痛

饑餓痛、周期性、節(jié)律性發(fā)作

與月經(jīng)有關(guān)前傾位，俯臥位等伴隨癥狀腹痛腹瀉黃疸發(fā)熱寒戰(zhàn)休克嘔吐血尿反酸，噯氣飽脹，不思食腹瀉問癥要點(diǎn)

PQRST

(www.how---why、where、when、how)

1.起病情況(Provocative-palliativefactors)

2.腹痛的性質(zhì)(Quality)和嚴(yán)重度(Severity)

3.腹痛的部位(Region)

4.腹痛的時間(Temporalcharacteristics)

5.伴隨癥狀惡心與嘔吐惡心（nausea）:上腹不適，緊迫欲嘔的感覺，并伴迷走神經(jīng)興奮癥狀（BP↓、HR↓、流涎、出汗、蒼白）

嘔吐（vomiting）:胃或部分小腸內(nèi)容物，通過食管逆流經(jīng)口腔而排出體外的現(xiàn)象嘔吐反射示意圖病因反射性嘔吐中樞性嘔吐神經(jīng)性嘔吐咽部胃十二指腸腸道肝膽胰腹膜和腸系膜全身性疾病顱內(nèi)感染腦血管疾病顱腦損傷癲癇全身疾病藥物神經(jīng)性厭食，胃腸神經(jīng)官能癥臨床表現(xiàn)

時間與進(jìn)食的關(guān)系

特點(diǎn)嘔吐物的性質(zhì)、量晨起夜間餐后近期餐后即刻餐后延遲噴射性嘔吐宿食味糞臭味含/不含膽汁含/不含酸味液體伴隨癥狀惡心嘔吐腹痛腹瀉伴右上腹痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸嘔吐大量隔宿食物眩暈藥物副作用頭痛停經(jīng)問診要點(diǎn)嘔吐的起病、時間、嘔吐物性狀發(fā)作的誘因伴隨的癥狀診治情況嘔血（hematemesis）是指由上消化道疾?。ㄖ盖享g帶以上的消化器官）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液經(jīng)胃從口腔嘔出。Why？１.食管疾?。菏彻躒曲張破裂

２.胃十二指腸病變：消化性潰瘍、急性胃粘膜病變

Dieulafoy綜合癥

3.肝膽疾病

4.胰腺疾病

5.血液病

6.急性傳染病

7.其他

以PU＞食管胃底V曲張破裂＞急性胃粘膜病變最為常見

病因部位量、速度臨床表現(xiàn)◆

上腹不適、惡心→嘔血：鮮紅、暗紅、

咖啡色（酸化正鐵Hb）；伴黑便

嘔血◆急性失血癥狀:

出血量10%-20%：頭昏、無力

出血量>20%：冷汗、四肢厥冷、心慌、

HR↑等急性失血癥狀◆出血量＞30%：急性周圍循環(huán)衰竭（HR頻速微弱、Bp↓R急促、休克等）伴黃疸：

寒戰(zhàn)、發(fā)熱、右上腹絞痛：肝膽疾病

發(fā)熱、全身皮膚粘膜出血：敗血癥、鉤體伴肝脾大：

肝掌、蜘蛛痣、腹壁V曲張、腹水：Cir

肝大、硬、不平、結(jié)節(jié)感、AFP↑：PHC伴皮膚粘膜出血：血液病伴上腹痛：

中青年，慢性、節(jié)律性、周期性：PU

中老年，痛無規(guī)律，厭食、消瘦：胃Ca伴隨癥狀其他：急性胃粘膜病變：非甾類藥、燒傷、手術(shù)

Mallory-Weiss綜合征：劇烈嘔吐→嘔血五、一般情況四、量一、是否嘔血？嘔血與咯血的區(qū)分二、誘因六、既往史三、顏色問癥要點(diǎn)便血黑便指消化道出血，血液由肛門排出

血便顏色：

鮮紅/暗紅

黑色（柏油便,Hb+硫化物→硫化亞鐵）：

>50-70ml/日

隱血便：<5ml/日病因上消化道疾病小腸疾病結(jié)腸疾病直腸肛管疾病全身性疾病臨床表現(xiàn)下消化道出血上消化道/小腸出血直腸Ca、痔、肛裂柏油便排便后滴血鮮紅/暗紅血與大便分離糞便為全血臨床表現(xiàn)急性出血壞死性腸炎洗肉水血樣便阿米巴痢疾暗紅色果醬樣血便（血多膿少）急性菌痢粘液膿性鮮血便（血少膿多）隱血便：出血量少，無肉眼可見的顏色改變(注意假陽性)伴隨癥狀

便血

發(fā)熱里急后重腹部腫物腹痛淋巴瘤，傳染性疾病等皮膚改變肝硬化，毛細(xì)血管擴(kuò)張癥GU，肝膽疾病，IBD，菌痢，腸炎，腸套疊，腸系膜血管栓塞肛門直腸病變淋巴瘤，腫瘤，結(jié)核，Crohn病80－85％旁路膽紅素15－20％急性腎衰

急性溶血表現(xiàn)：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐、貧血、Hb尿、慢性溶血表現(xiàn)：脾大黃疸：輕、淺檸檬色、皮膚無瘙癢溶血性黃疸病因、病機(jī)及臨床表現(xiàn)血中非結(jié)合膽紅素明顯增多UCB↑代償性增高尿中尿膽原代償性增高，隱血陽性腸道中代償性增高外周血網(wǎng)織紅細(xì)胞↑，骨髓紅系增生旺盛肝功↓表現(xiàn)：疲乏、納差、出血傾向黃疸：金黃或桔黃色、可有瘙癢肝細(xì)胞性黃疸TB↑，UCB↑，CB↑,肝功受損膽紅素(+)糞膽素輕度↑、正?；颉瓮庑裕懣偣艿慕Y(jié)石、炎癥、狹窄，腫瘤等）膽汁淤積性黃疸病因、病機(jī)及臨床表現(xiàn)肝內(nèi)性（肝內(nèi)阻塞性膽汁淤積、膽汁淤積）糞便顏色變淺：白陶土色尿：色深，呈紅茶色黃疸為暗黃色、黃綠色，皮膚瘙癢，心動過緩膽汁淤積性黃疸TB↑UCB（–）CB↑，AKP↑、膽固醇↑、膽酸鹽↑膽紅素↑、尿膽原（–）糞膽素陰性先天性非溶血性黃疸Gilbert綜合征Crigler-Najjar綜合征Dubin-Johnson綜合征Rotor綜合征UCB升高CB升高UCB升高CB升高黃疸膽囊腫大（胰頭、壺腹、膽總管CaCourvoisier征發(fā)熱（急性膽管炎、肝膿腫、敗血癥、急性溶血）上腹痛（肝膽疾病

Charcot三聯(lián)征(腹痛、發(fā)熱、黃疸）腹水(重肝、Cir、PHC)肝大（肝癌，肝炎）消化道出血(Cir、重肝、壺腹Ca)脾大（肝炎、Cir、PHC）瘙癢，心率↓

1.

B超：肝占位、膽道結(jié)石、擴(kuò)張、胰腺病變、脾大

2.

X線：結(jié)石、膽囊收縮功能、膽道擴(kuò)張

3.

ERCP:肝內(nèi)外梗阻部位、壺腹、胰、乳頭病變

4.

PTC:膽道梗阻部位、原因

5.