胸腔閉式引流幻燈課件

胸腔閉式引流上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院蘇州九龍醫(yī)院胸外科歷史回顧GotthardBulau（1836－1900）德國(guó)漢堡人，胸腔閉式引流的創(chuàng)始人。“我始終相信虹吸引流的主要優(yōu)點(diǎn)是降低了胸膜腔內(nèi)的壓力，從而使肺能復(fù)張?！?/p>

胸腔生理在平靜呼吸時(shí)，肺的彈性回縮力和胸壁的推力相反，因此造成胸腔內(nèi)負(fù)壓，使得兩層胸膜緊貼在一起并使肺膨脹。胸腔引流目的促使胸腔內(nèi)的積液和積氣排除，使肺復(fù)張并恢復(fù)胸腔內(nèi)負(fù)壓。適應(yīng)癥氣胸血胸膿胸乳糜胸術(shù)后引流禁忌癥實(shí)際上胸腔閉式引流沒(méi)有禁忌癥；肝性胸水是閉式引流的相對(duì)禁忌癥，因?yàn)槌掷m(xù)引流可導(dǎo)致大量蛋白質(zhì)和電解質(zhì)丟失，最終引起患者死亡；胸腔閉式引流術(shù)胸腔引流管大??；安放胸腔引流管；連接管的要求；引流管的管理；拔出胸腔引流管；胸腔引流管的大小目前常用的引流管是透明的硅膠管，有多個(gè)側(cè)孔，管體上有一條不透射線的標(biāo)志線，外徑6F（兒科）－40F不等；Foley氣囊導(dǎo)尿管；Arrow靜脈留置導(dǎo)管；安放胸腔引流管術(shù)前準(zhǔn)備：

完整病史及體檢；（有胸片、CT和超聲資料也應(yīng)參考以明確積液部位）

告知義務(wù)；插管位置：無(wú)論氣胸或胸水，安放閉式引流的最佳位置是胸大肌后緣腋前線或腋中線第3或第4肋間。（唯一例外是不適合引流包裹分隔的胸腔積液）插管技術(shù)：套管法；

（有損傷肺和或其他結(jié)構(gòu)的危險(xiǎn)，主要用于氣胸空間大的患者）鈍性分離法；

（Kelly鉗）擴(kuò)張器與導(dǎo)絲的使用；（Arrow靜脈留置管）連接管要求接頭－－透明，內(nèi)徑要大（1/4英寸＝6mm），管的中間和兩端要粗細(xì)一致；（適當(dāng)?shù)睦壙梢苑乐挂馔獾拿撻_(kāi)）接管－－塑料或乳膠管，通常長(zhǎng)度5－6英寸，內(nèi)徑12mm；

引流管的管理監(jiān)測(cè)放管早期以及每日胸片檢查漏氣和引流液的性狀及容積夾閉引流管引流管的功能狀況（水柱波動(dòng)情況）保持通暢（“彈丸順管子一路滾下去”）擠壓沖洗系統(tǒng)的密閉

高度要求60－100cm拔出胸腔引流管對(duì)于什么時(shí)候拔管合適，仍有分歧；關(guān)于拔管前夾胸管12－24小時(shí)；吸氣末拔管；閉合引流口的方法；預(yù)置“U”形縫線凡士林紗布覆蓋傷口皮釘或粘合劑拔拔管后處理；（12－24小時(shí)內(nèi)拍胸片）

胸腔引流系統(tǒng)被動(dòng)引流裝置主動(dòng)引流裝置平衡引流系統(tǒng)胸腹分流被動(dòng)引流裝置商用單向活瓣（Heimlich活瓣）自制緊急單向活瓣水封瓶裝置單瓶雙瓶主動(dòng)引流裝置三瓶引流裝置干式吸引裝置高壓系統(tǒng)平衡引流系統(tǒng)全肺切除后殘腔引流新生兒先天性膈疝修補(bǔ)術(shù)后引流胸腹分流惡性胸腔積液乳糜胸胸腔閉式引流并發(fā)癥引流管位置不當(dāng)出血（肋間動(dòng)脈；上下腔靜脈及心臟）皮下氣腫膿胸復(fù)張性水腫肋間神經(jīng)痛和引流管口肺疝各種罕見(jiàn)并發(fā)癥（Horner綜合征；膈肌麻痹；壞死性筋膜炎；乳糜胸；主動(dòng)脈壓迫）胸管護(hù)理注意事項(xiàng)胸腔引流患者體位

搖半坐臥式，其目的為：

可使橫膈下降、而促進(jìn)肺擴(kuò)張。

可促成最不費(fèi)力的換氣。

促進(jìn)胸管引流。

每一至二小時(shí)做翻身運(yùn)動(dòng)。

維持引流管通暢時(shí)常查看引流管是否通暢、確定身體沒(méi)有壓著管子且管子也無(wú)扭曲或脫落情形。

在手術(shù)后早期，必須每30-60分?jǐn)D通或擠壓一次引流管。

維持密閉的引流系統(tǒng)

具體方法胸管引流時(shí)的活動(dòng)

引流瓶維持直立狀態(tài)。

一般情況下，使用二把胸鉗夾閉引流管，同時(shí)引流瓶的位置低于胸腔部位。若需胸管開(kāi)放情況，引流瓶位置必須低于患者60－100cm。

所有接頭都緊密結(jié)合無(wú)滲透。

引流瓶被顛倒時(shí)的處理

立即將引流瓶扶正并用力深呼吸一、兩次，以便將瓶子傾倒時(shí)可能進(jìn)入肋膜腔的空氣擠壓出來(lái)。胸管引流時(shí)的運(yùn)動(dòng)

深呼吸及咳嗽運(yùn)動(dòng)。

手臂與肩膀的運(yùn)動(dòng)。

圖示見(jiàn)下頁(yè)抬高肩膀，盡量將肩膀內(nèi)收然后再外展。

向上舉起手臂，使肘關(guān)節(jié)盡量靠近耳朵，然后手臂向外側(cè)伸直與肩平。

雙手放在腰上，盡量做挺胸動(dòng)作。

手臂向上直舉，往后伸展，然后往水平及垂直向下方向，再往后伸展。

在有扶手的椅上坐直，雙手抓在扶手上，手掌用力往下壓而使身體上舉離椅，直到手肘完全伸直。保持短暫時(shí)間后在慢慢把身體放回椅面上。

將雙手下上伸互握，保持肘關(guān)節(jié)在頭上彎曲，使手臂下后伸展。

將手術(shù)側(cè)手肘彎曲，手放在胃部，然后用健側(cè)的手抓住手術(shù)側(cè)的手腕，上舉過(guò)頭在回復(fù)到原來(lái)的姿勢(shì)。

手臂斜垂手心向前，由旁向上成弧形舉像頭部，再恢復(fù)原來(lái)姿勢(shì)。

把手術(shù)側(cè)手臂平直舉高至肩膀的高度后將手肘向前彎成90度。然后旋轉(zhuǎn)肩膀?qū)⑹直巯蛏?，向下劃弧?/p>

拔除胸管注意事項(xiàng)先坐于床緣或躺向健側(cè)。拔管前先深呼吸兩次，第三次深吸氣后閉氣，此時(shí)拔管。這樣可預(yù)防管子拔出時(shí)將空氣攜回肋膜腔內(nèi)。傷口以凡士林紗布覆蓋并以寬膠布固定。通常在拔管后2到4小時(shí)會(huì)照x光看肺部擴(kuò)張情形。拔管后若有呼吸困難情形應(yīng)立刻告知醫(yī)生。胸管移除后的觀察傷口在數(shù)日內(nèi)即可愈合，約7天可拆線。飲食方面應(yīng)進(jìn)食清潔、新鮮、豐富蛋白質(zhì)、維生素之食物，以利傷口愈合，并無(wú)其它特別禁忌。若有分泌物及紅腫熱痛等異常現(xiàn)象需即告醫(yī)生。避免上呼吸道感染或任何可刺激支氣管的情形，以免引起嚴(yán)重咳嗽。若突然有劇烈的胸痛或呼吸困難，需即告醫(yī)生。（二）量的分類

漏氣分類的另一形式是根據(jù)漏氣的量，在胸管和引流裝置間連接一個(gè)計(jì)量表，常不能準(zhǔn)確反映氣體的漏出量，雖然在機(jī)械通氣裝置中，可準(zhǔn)確計(jì)量氣體的流量，但在自主呼吸時(shí)，這種方法常不夠準(zhǔn)確。故在手術(shù)室，麻醉機(jī)計(jì)算的漏氣量常不能反映病情的發(fā)展和脫機(jī)離開(kāi)手術(shù)室后的漏氣狀況，這可能與雙腔插管、呼吸機(jī)管道和肺的阻力、順應(yīng)性不同有關(guān)。Sahara

S1100a

Pleur-evac胸腔引流系統(tǒng)有較為實(shí)用的漏氣量表，該漏氣量表將漏氣分為1-7級(jí)，1級(jí)漏氣最少，7級(jí)漏氣最多，這些分級(jí)由不同粗細(xì)的小管反映，因小管的口徑不同，故阻力也不一樣。此類漏氣量表簡(jiǎn)便易學(xué)，是實(shí)用且準(zhǔn)確地反映漏氣量的裝置。

負(fù)壓吸引與水封瓶引流

對(duì)于漏氣的治療方式，通過(guò)對(duì)肺切除術(shù)后放置胸腔引流管的病人進(jìn)行的前瞻性研究顯示：水封瓶引流是安全的，似乎療效優(yōu)于持續(xù)負(fù)壓吸引（從術(shù)后開(kāi)始負(fù)壓吸引，直到不漏氣的術(shù)后第3或4天），而水封瓶引流同短期負(fù)壓吸引（術(shù)后當(dāng)日至術(shù)后第一天早晨）的比較，療效不能確定，因?yàn)閷?duì)于E3或E4的較大漏氣，沒(méi)有負(fù)壓吸引的療效不滿意。而對(duì)于胸腔內(nèi)有殘留氣體的情況，單純的水封瓶引流效果不好，而用負(fù)壓吸引至肺完全復(fù)張后幾分鐘，再停止負(fù)壓吸引的間斷吸引效果最好?？傊馄恳鲙缀鯇?duì)于所有漏氣的病人都是安全的，如果漏氣量大（>E4），有可能使氣胸或皮下氣腫更加嚴(yán)重，這時(shí)采用弱負(fù)壓吸引，療效最佳。皮下氣腫的治療

多數(shù)情況下，將胸腔引流加上-10——-20cmH2O的負(fù)壓吸引即可緩解皮下氣腫。拍胸片后，先用-10cmH2O負(fù)壓吸引6小時(shí)后，在復(fù)查胸片，與前次比較，如果氣胸和皮下氣腫加重，改用-20cmH2O負(fù)壓。如果無(wú)效，再高的負(fù)壓會(huì)影響病人和家屬的信心，由于是不能控制的漏氣造成，胸腔引流并不能直接治療肺的漏氣，故在此種情況下，采用其他針對(duì)肺部原發(fā)病的治療方式十分必要，如VATS等。目前尚不清楚為什么胸膜粘連仍不能阻止漏氣，一般此類病人多服用激素、患有肺氣腫、免疫抑制治療或其他傷口也難以愈合等。最佳的治療方法是創(chuàng)造一個(gè)新鮮的、炎性的粘連環(huán)境。

雖然皮下氣腫不一定致命，但其嚴(yán)重打擊病人的信心，特別是眼瞼氣腫后影響病人的視覺(jué)后，即便是控制了繼續(xù)漏氣，病人在短期內(nèi)也看不到。所以，要早期在鎖骨上方做3mm皮膚切口，用濕紗布從面部向切口擠壓，引流皮下氣體。病人在胸管引流通常的條件下，皮下氣腫加重，即應(yīng)采用負(fù)壓吸引，如果術(shù)后第一天漏氣量大（E6或E7），到術(shù)后第四天仍會(huì)有漏氣，術(shù)后第四天改用Heimlich活瓣引流是安全的。因漏氣分型的準(zhǔn)確性和可靠性，故在術(shù)后第一天即可根據(jù)漏氣的分型提醒病人、家屬和護(hù)士此后幾天內(nèi)的病情發(fā)展，使他們有更好的心理和物質(zhì)準(zhǔn)備。如果病人術(shù)后第一天無(wú)漏氣、術(shù)后恢復(fù)室的胸片無(wú)氣胸、術(shù)后胸腔引流裝置無(wú)異常，不必每天拍胸片，在拔除所有引流管后拍后前位和側(cè)位胸片即可。

選擇性肺切除術(shù)后胸管的早期處理

術(shù)中關(guān)胸后即負(fù)壓吸引胸管有助于排出胸腔內(nèi)的殘氣，幾乎起不到以往認(rèn)為的防止胸管內(nèi)形成血凝塊的作用，偶爾，患有凝血性疾病的病人，如：腎衰透析或術(shù)后大出血的病人，會(huì)發(fā)生胸管內(nèi)凝血，造成引流不暢。故在術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)負(fù)壓吸引是有益的，但是，對(duì)于大量漏氣或肺氣腫正壓通氣的病人，負(fù)壓吸引會(huì)丟失大量的潮氣量。這時(shí)，應(yīng)及時(shí)提醒麻醉師采取必要的措施，并排除胸管、氣管支氣管漏氣。如果大量氣體經(jīng)肺實(shí)質(zhì)、胸管漏出體外，而有效通氣肺泡相對(duì)氣流阻力較大，氣體難以進(jìn)入肺泡，使肺氣體交換受到很大影響。此時(shí)應(yīng)立即拔除負(fù)壓吸引管。離開(kāi)手術(shù)室后，當(dāng)日可繼續(xù)負(fù)壓吸引，也可僅采用水封瓶法引流。對(duì)于絕大多數(shù)手術(shù)順利的病人，采用后者足以保證安全。

術(shù)后2-4天胸管的處理

在發(fā)達(dá)國(guó)家，絕大多數(shù)病人可在術(shù)后3-4天出院，要做到這一點(diǎn)，需要盡早拔除胸管、積極處理術(shù)后漏氣，并在術(shù)后第二天拔除（術(shù)后止痛的）硬膜外插管。盡早停止負(fù)壓吸引、改用水封瓶引流有助于促進(jìn)肺漏口愈合。一般認(rèn)為術(shù)后第二天胸管和尿管、硬膜外插管一并拔除，如果是兩個(gè)引流管，無(wú)漏氣，且引流量少（<400

cc/d），可分別在術(shù)后第二、三天各拔除一根，拔管后拍后前位和側(cè)位胸片，如無(wú)氣胸或以前存在的氣胸?zé)o變化，病人即可考慮出院，如果出現(xiàn)氣胸或氣胸加重，病人應(yīng)留院觀察，如果氧飽和度無(wú)改變，且病人無(wú)癥狀，24小時(shí)后CXR（胸部X線檢查）穩(wěn)定，則無(wú)需特殊處理，氣胸會(huì)緩慢吸收，如果肺不能及時(shí)膨脹充填術(shù)后殘腔，殘腔會(huì)被無(wú)感染液體充填。如果病人有癥狀或低氧血癥，應(yīng)重新放胸管，這種情況很少見(jiàn)，約占2/3500例。目前國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)告：術(shù)后有氣胸的病人拔除胸管是安全的，而且，有氣胸的絕大多數(shù)病人可安全回家。舊教科書提出的肺與胸壁之間不能殘留一點(diǎn)氣體，這一觀點(diǎn)在目前可能不再適用。如果及早拔除胸管，并及時(shí)應(yīng)用抗菌素的話，這種殘腔會(huì)被無(wú)感染的液體充填，而在過(guò)去的75年間，過(guò)分地處理了胸膜殘腔，并采用過(guò)分的治療手段，如胸膜成型術(shù)、長(zhǎng)期留置胸管，這些處理手段現(xiàn)在已極少被采用。

持續(xù)大量引流的拔管問(wèn)題

如果病人引流量超過(guò)400ml/24h，而無(wú)漏氣，可在術(shù)后第二天拔除前胸管，保留后胸管，如果術(shù)后第三天引流量仍很大，需檢查確認(rèn)無(wú)繼續(xù)出血、腦脊液漏和乳糜胸等情況，術(shù)后出血應(yīng)在術(shù)后第二天以前就排除了，排除乳糜胸有兩種方法：首先，如果病人進(jìn)食狀態(tài)，可給予脂肪餐，再檢查胸水，如果呈乳糜樣，為乳糜胸。第二種方法，檢查胸水的甘油三酯（triglyceride）水平，如果含量大于110mg/dL，即可診斷為乳糜胸。最后考慮的是除外蛛網(wǎng)膜下腔--胸膜腔漏，一般有蛛網(wǎng)膜下腔胸膜腔漏的病人都伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，腦CT、甚至腦平片常可診斷，胸水檢查發(fā)現(xiàn)大量的變體（aberrant）細(xì)胞，也可做出診斷，治療方法參看有關(guān)章節(jié)。如果胸水來(lái)源除外了這三種情況，且除外腎、肝、心衰或膿胸來(lái)源，可夾閉胸管，一些病人是術(shù)后反應(yīng)性滲液，胸膜可以吸收，為了安全，胸管夾閉24小時(shí)后，重復(fù)CXR，胸水范圍無(wú)擴(kuò)大，可以拔管，病人出院。漏氣的拔管問(wèn)題

如果有漏氣，即使引流量大，也可以按期拔除后胸管，推薦夾閉胸管時(shí)，絕對(duì)不能使氣胸的發(fā)展失去控制。一般認(rèn)為，一根胸管引流氣體要比兩根胸管更好管理，在拔除胸管前，必須確認(rèn)拔管后不會(huì)造成氣胸或皮下氣腫，這就必須采用序列夾管（serial

chest

tube

clamping）技術(shù)來(lái)證實(shí)。

序列夾閉胸管法

分別單獨(dú)夾閉兩根胸管，仔細(xì)觀察未夾閉胸管的漏氣量，以確定保留那根胸管最佳。如果兩根胸管的引流氣體量相同（多數(shù)情況如此），則應(yīng)拔除后胸管，如果一根胸管的引流氣體量明顯多于另一根，則應(yīng)拔除引流氣體較少的那根胸管。決定要拔除的胸管后，應(yīng)首先夾閉12小時(shí)，復(fù)查胸片確認(rèn)無(wú)氣胸或皮下氣腫發(fā)展，再拔除胸管。采用這種慎重的方法，可避免拔除胸管后造成不可控制的氣胸、皮下氣腫或死腔。如果沒(méi)有漏氣，但胸膜腔內(nèi)有殘留氣體，有些醫(yī)師建議采用負(fù)壓吸引。在使用負(fù)壓前，必須確認(rèn)胸管是通暢的，且連接系統(tǒng)無(wú)異常，還要保證在術(shù)中肺得到了完全的游離，如果這些條件均已滿足，增加負(fù)壓也很少解決殘腔的問(wèn)題。這是因?yàn)榧词菇?jīng)胸管負(fù)壓吸引，病人的殘肺也不能有效地膨脹以充填殘腔。此種情況下，病人帶有殘腔而拔除胸管也是很安全的。治療持續(xù)漏氣

持續(xù)漏氣就意味著病人延長(zhǎng)了恢復(fù)期，因?yàn)榇蠖鄶?shù)病人在術(shù)后第3-4天可以回家，故持續(xù)漏氣一般指在術(shù)后第四天仍有漏氣的情況。正如上面所描述過(guò)的那樣，在術(shù)后第一天通過(guò)漏氣的分類可以預(yù)測(cè)到，如果在術(shù)后第三天漏氣大于FE3，次日就不可能愈合，此時(shí)可將胸管連接在Heimlich瓣上，瓣的另一端連在尿袋上，并在尿袋的上方刺兩個(gè)小洞。當(dāng)然也可用更為復(fù)雜的引流裝置，總之要達(dá)到可以使氣體漏出并能存留胸腔引流液的目的。如果病人兩根胸管均不能拔除，可將兩根管分別接一個(gè)Heimlich瓣，兩個(gè)Heimlich瓣通過(guò)Y型管連接在一個(gè)尿袋