膽石癥護(hù)理查房

2011年普外科護(hù)理查房歡迎各位領(lǐng)導(dǎo)同事共同學(xué)習(xí)膽石癥黃岡市中醫(yī)院普外科1

疾病相關(guān)知識(shí)2

病情介紹3

護(hù)理問(wèn)題4

健康教育5討論

普外科

王玉蓮1

疾病相關(guān)知識(shí)一、概念

指發(fā)生在膽囊或膽管的結(jié)石，是膽道系統(tǒng)的常見病，多發(fā)病。相關(guān)知識(shí)二、解剖

膽道系統(tǒng)分為肝內(nèi)和肝外兩大系統(tǒng)，包括肝內(nèi)、肝外膽管、膽囊以及Oddi括約肌等。膽道系統(tǒng)起于肝內(nèi)毛細(xì)血管，開口于十二指腸乳頭。

相關(guān)知識(shí)三、生理功能膽道系統(tǒng)具有分泌、貯存、濃縮和輸送膽汁的功能，對(duì)膽汁排入十二指腸有重要的調(diào)節(jié)作用膽管和膽囊的生理功能：

（1）膽管：輸送膽汁至膽囊及十二指腸、毛細(xì)膽管在調(diào)節(jié)膽汁流量和成分方面有重要作用。（2）膽囊：包括濃縮、儲(chǔ)存、排出膽汁和分泌的功能。相關(guān)知識(shí)2、膽道異物1、膽道感染四、膽石的成因膽石6、致石基因及其他因素

5、膽囊功能異常3、膽道梗阻4、代謝因素成因：相關(guān)知識(shí)誘因相關(guān)知識(shí)飽食或進(jìn)食油膩食物后引起膽囊收縮睡眠時(shí)體位改變致結(jié)石移位并嵌頓于膽囊頸部使膽汁排出受阻，膽囊強(qiáng)烈收縮而發(fā)生膽絞痛膽石分類分類A.按結(jié)石的組成成分分：B.按結(jié)石的部位分：

膽固醇結(jié)石膽色素結(jié)石混合性結(jié)石膽囊結(jié)石膽管結(jié)石相關(guān)知識(shí)五、臨床表現(xiàn)膽囊結(jié)石：1、腹痛2、消化道癥狀膽管結(jié)石：1、腹痛2、寒戰(zhàn)、高熱3、黃疸4、消化道癥狀相關(guān)知識(shí)六、體格檢查T36.2℃P63bpmR20bpmBp150/90mmHg全身皮膚及鞏膜輕度黃染，無(wú)出血點(diǎn)。腹平軟，未見腸型及蠕動(dòng)波，劍突下壓痛明顯，無(wú)明顯反跳痛。肝脾肋下未及。右中上腹可見一約10cm的不規(guī)則陳舊性手術(shù)疤痕。相關(guān)知識(shí)七、輔助檢查B超示：1、膽總管結(jié)石

2、肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張血清生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶：364.6

谷草轉(zhuǎn)氨酶：406.2

總膽紅素：48.3

直接膽紅素：29.2

間接膽紅素：19.1

血小板：71相關(guān)知識(shí)八、治療原則膽囊結(jié)石1、手術(shù)治療——膽囊切除術(shù)適應(yīng)癥：心肺功能正常，所有有癥狀的膽囊結(jié)石2、非手術(shù)治療——溶石或排石療法適應(yīng)癥：合并嚴(yán)重心血管疾病不能耐受手術(shù)的老年病人相關(guān)知識(shí)治療原則膽總管結(jié)石A、以手術(shù)治療為主。原則為取除結(jié)石，解除梗阻或狹窄。去除感染灶B、非手術(shù)治療：中西醫(yī)結(jié)合療法經(jīng)膽道鏡取出殘余結(jié)石相關(guān)知識(shí)

普外科李萍

2

病情介紹病例資料姓名：馮光新性別：男年齡：76歲診斷：1、膽總管結(jié)石（復(fù)發(fā)性）2、梗阻性黃疸入院日期：2011-5-31病情介紹

2011-5-31（入院當(dāng)天，在內(nèi)分泌科）T36.2℃P63bpmR20bpmBp150/90mmHg查體：全身皮膚及鞏膜輕度黃染，無(wú)出血點(diǎn)。腹平軟，劍突下壓痛明顯，無(wú)明顯反跳痛。肝脾肋下未及。右中上腹可見一約10cm的不規(guī)則陳舊性手術(shù)疤痕。既往史：1960年形膽囊切除術(shù)2000年行膽總管探查術(shù)。

病情介紹2011-6-109:00（入院第二天）

T37.1℃P68bpmR19bpmBp160/90mmHg給予抗炎、護(hù)胃、護(hù)肝、解痙、補(bǔ)液對(duì)癥治療病情無(wú)明顯緩解，請(qǐng)我科會(huì)診。B超示：1、膽總管結(jié)石

2、肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張病情介紹2011-6-115:30（轉(zhuǎn)入我科）T37.5℃P72bpmR20bpmBp150/80mmHg查體：腹平軟，劍突下壓痛，無(wú)反跳痛，腸鳴音可。急查血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶：364.6

谷草轉(zhuǎn)氨酶：406.2

總膽紅素：48.3

直接膽紅素：29.2

間接膽紅素：19.1

血小板：71病情介紹

2011-6-28：00血型BRH（+）PT15.3APTT40.8完善術(shù)前準(zhǔn)備，連硬外麻下行膽總管探查術(shù)。病情介紹6-212:20術(shù)畢安返T37.3℃P87bpmR19bpmBp151/68mmHg。心電監(jiān)護(hù)，給氧2l/min。妥善固定管道，去枕平臥，暫禁食。管道顏色性質(zhì)備注胃管草綠色粘稠術(shù)前置管。N腹腔引流管淡紅色血性，清亮帶入。NT管黃綠色清亮帶入。N尿管淡黃色清亮術(shù)前置管。N病情介紹2011-6-3（術(shù)后第一天）

T37℃P75bpmR19bpmBp120/65mmHg病情觀察：持續(xù)胃腸減壓：綠色胃液少許腹腔引流管：淡紅色血性液體少許T管：黃綠色清亮膽汁約500ml持續(xù)導(dǎo)尿：質(zhì)清淡黃色尿液約2800ml停給氧。治療：靜脈給予抗炎、護(hù)胃、補(bǔ)液等對(duì)癥治療復(fù)查血常規(guī)，PLT減少，內(nèi)科意見：慎用止痛栓護(hù)理：觀察病情變化持續(xù)心電監(jiān)護(hù)普外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理病情介紹2011-6-4（術(shù)后第二天）生命體征平穩(wěn)，停用心電監(jiān)護(hù)拔出導(dǎo)尿管，協(xié)助患者適當(dāng)下床活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)治療同上，并給予VB10.1g肌注Bid10Am訴痰液粘稠不易咳出，給予霧化吸入Bid，5Pm訴痰液咳出順暢。病情介紹2011-6-5（術(shù)后第三天）訴偶有干咳，給予復(fù)方甘草片含服，鎮(zhèn)咳化痰肛門已排氣,于9:30自行拔出胃腸減壓管于02:30AM訴腹部脹痛不適，給予溫肥皂水400ml低壓灌腸后，訴腹痛較前好轉(zhuǎn)2011-6-7（術(shù)后第四天）訴腹脹較昨日好轉(zhuǎn)，囑其進(jìn)流質(zhì)清淡飲食，適當(dāng)活動(dòng)拔出腹腔引流管T管固定完好，引流通暢，引出深黃色膽汁約500ml病情介紹2011-6-8（術(shù)后第五天）T36.6℃P72bpmR19bpmBP130/70mmHg傷口滲液較多，已告知醫(yī)生，考慮T管固定不牢，給予加壓縫合一針，并給予傷口換藥給予安體舒通50mgP.O，速尿20mgP.OBid,利尿減輕腹腔滲液于2AM訴傷口疼痛難忍，遵醫(yī)囑給予強(qiáng)痛定50mg肌注囑其半流質(zhì)飲食。病情介紹2011-6-11（術(shù)后第八天）患者精神可，傷口滲液明顯減少，傷口微痛。無(wú)腹痛腹脹。T管固定完好，引流通暢，引出深黃色膽汁約600ml。2011-6-13（術(shù)后第十一天）患者要求帶管出院。已行如下出院指導(dǎo)：1、清淡飲食，忌食辛辣、刺激、油膩性食物。2、適當(dāng)活動(dòng)與休息。3、注意T管的護(hù)理。4、保持心情愉快。5、如有腹痛、傷口滲液等不適隨診。病情介紹

普外科梅詠姣3

護(hù)理問(wèn)題護(hù)理診斷疼痛、焦慮—與膽石的梗阻嵌頓有關(guān)體溫過(guò)高—與膽道的感染有關(guān)潛在并發(fā)癥—出血、感染、膽瘺營(yíng)養(yǎng)失調(diào)—低于機(jī)體需要量有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)—與膽汁外漏有關(guān)體液不足—與手術(shù)體液丟失、禁食有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力—與術(shù)后體虛有關(guān)知識(shí)缺乏—缺乏本病基本知識(shí)與誘因預(yù)防護(hù)理問(wèn)題疼痛、焦慮5-31預(yù)期目標(biāo)減輕疼痛解除焦慮措施

提供安靜的環(huán)境，減少外界刺激了解病人的心理狀況，積極配合治療給予患者心理干預(yù)解釋疼痛產(chǎn)生的原因取得患者理解變被動(dòng)為主動(dòng)地去抗擊疼痛評(píng)價(jià)6-5病人主訴疼痛減輕，焦慮有所緩解

護(hù)理問(wèn)題潛在并發(fā)癥6-2

感染的可能術(shù)后出血的可能引流不暢的可能體溫過(guò)高1234護(hù)理問(wèn)題潛在并發(fā)癥—感染的可能預(yù)期目標(biāo)防止炎癥擴(kuò)散控制感染措施

應(yīng)用抗生素預(yù)防和控制感染觀察切口有無(wú)疼痛、紅腫、觸痛，有無(wú)膿性分泌物,鼓勵(lì)患者深呼吸，有效咳嗽，預(yù)防肺部感染留置尿管期間每日會(huì)陰擦洗每日更換各引流管，嚴(yán)格無(wú)菌操作評(píng)價(jià)6-13

全身無(wú)感染護(hù)理問(wèn)題潛在并發(fā)癥—術(shù)后出血的可能預(yù)期目標(biāo)

有效預(yù)防和控制出血措施

密切監(jiān)測(cè)生命體征觀察切口敷料觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量評(píng)價(jià)

6-13

術(shù)后無(wú)出血發(fā)生護(hù)理問(wèn)題潛在并發(fā)癥—引流不暢的可能預(yù)期目標(biāo)保持有效引流措施

妥善固定引流管定時(shí)擠壓引流管有效指導(dǎo)病人帶管活動(dòng)定時(shí)更換各種引流裝置評(píng)價(jià)

6-13

引流管引流通暢護(hù)理問(wèn)題潛在并發(fā)癥—體溫過(guò)高預(yù)期目標(biāo)降低體溫措施

1、根據(jù)病情給予物理降溫或藥物降溫

2、控制感染

評(píng)價(jià)6-6病人體溫正常護(hù)理問(wèn)題營(yíng)養(yǎng)失調(diào)6-2預(yù)期目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)不良得到改善措施加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，糾正負(fù)氮平衡禁食期間，靜脈給予補(bǔ)充高營(yíng)養(yǎng)、水、電解質(zhì)、維生素待能進(jìn)食后給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食評(píng)價(jià)6-13未出現(xiàn)酸堿平衡失調(diào)生化指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)護(hù)理問(wèn)題有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)6-2預(yù)期目標(biāo)皮膚完整，無(wú)壓紅、破潰措施

1、提供相關(guān)知識(shí)2、保持皮膚清潔

3、瘙癢劇烈者，可遵醫(yī)囑應(yīng)用外用藥物治療

4、注意引流管周圍皮膚的護(hù)理，及時(shí)更換敷料，局部涂氧化鋅軟膏評(píng)價(jià)6-13未出現(xiàn)皮膚破損護(hù)理問(wèn)題體液不足6-2預(yù)期目標(biāo)病人體