重癥相關護理思維

重癥護理思維

及病情觀察重癥監(jiān)護病房(intensivecareunit,ICU)是重癥醫(yī)學學科的臨床基地，其任務是運用危重癥醫(yī)學理論，集具有搶救危重病人經(jīng)驗的專業(yè)人員和現(xiàn)代化的檢測與治療儀器為一體，加強對危重病人的集中治療與護理，以期取得最為有效的救治效果。鑒于此，國家衛(wèi)生部以明文規(guī)定將ICU列為評定醫(yī)院等級的重要標準之一。ICU的特點連續(xù)性

整體性

綜合性

合作性

4123ICU的特點醫(yī)護人員多、素質(zhì)要求高、知識面廣監(jiān)護技術新、機器多病情危重且變化快醫(yī)療護理操作多難度大、記錄多、管道多收病人無時間限制、搶救多、涉及部門多ICU收治范圍 1、急性、可逆、已經(jīng)危急生命的器官功能不全，經(jīng)過重癥醫(yī)學科的嚴密監(jiān)護和加強治療短期內(nèi)可能得到康復的患者。 2、存在各種高危因素，具有潛在生命危險，經(jīng)過重癥醫(yī)學科嚴密的監(jiān)護和有效治療可能減少死亡風險的患者。 3、在慢性器官功能不全的基礎上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過重癥醫(yī)學科的嚴密監(jiān)護和治療可能恢復到原來狀態(tài)的患者。 4、慢性消耗性疾病終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從重癥醫(yī)學科的監(jiān)護治療中獲得益處的患者，一般不是重癥醫(yī)學科病房的收治范圍。ICU病人來源急

診

病

人急

診

科ICU病房手

術

室（重大手術、嚴重創(chuàng)傷等）外

院

重

癥

病

人重癥重癥肺炎或感染術后并發(fā)癥中毒大面積燒傷

等院內(nèi)病區(qū)各病區(qū)重癥病人并發(fā)癥的治療內(nèi)科（循環(huán)呼吸

消化等）小兒科產(chǎn)科外科ICU收治病例的種類心胸外科重癥心源性休克；敗血癥休克；心力衰竭；心律失常；心臟手術后監(jiān)護；胸科大手術后呼吸科重癥急性呼吸衰竭；急性呼吸窘迫綜合征；急性嚴重哮喘；急性呼吸道阻塞；嚴重肺炎；肺栓塞神經(jīng)外科重癥

重型顱腦外傷；蛛網(wǎng)膜下腔出血；腦外科手術后123ICU收治病例的種類神經(jīng)內(nèi)科重癥重癥肌無力；癲癇持續(xù)狀態(tài)；腎科重癥急性腎功能衰竭消化科重癥

暴發(fā)性肝功能衰竭；急性重癥胰腺炎；嚴重消化道出血456ICU收治病例的種類內(nèi)分泌科重癥糖尿病酮癥酸中毒婦產(chǎn)科產(chǎn)后大出血；妊娠嚴重并發(fā)癥創(chuàng)傷重癥

頸脊椎損傷；嚴重多發(fā)創(chuàng)傷；嚴重燒傷78910

其他ICU基本功能有心肺復蘇能力有呼吸道管理及氧療能力有持續(xù)生命體征監(jiān)測和有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測能力有對檢驗結果做出快速反應的能力有對各臟器功能長時間的支持能力有進行全腸道外靜脈營養(yǎng)支持的能力轉送病人有生命支持的能力有效獲取多學科知識的能力扎實的操作動手能力非語言交流能力敏銳精細的觀察力突出的應變能力情緒的調(diào)節(jié)與自控能力

護士能力ICU護士的能力要求重癥監(jiān)測護理技術較強健的體格精誠合作的團隊精神

頑強堅韌的意志品格

時間管理能力評判性思維能力

護士能力ICU護士的能力要求

危重癥患者的觀察要點病情觀察的內(nèi)容1--生命體征的觀察

生命體征是機體內(nèi)在活動的一種客觀反映，是衡量機體身心狀況的可靠指標。正常人的生命體征在一定范圍內(nèi)相對穩(wěn)定，當機體患病時，生命體征會發(fā)生不同程度的變化。1）心率（HR）成人60-100次/分。竇性心率＜60次/分，正常時見于運動員、老年人和睡眠時，異?？梢娪诓「]綜合征、顱內(nèi)壓增高、血鉀高、甲減、洋地黃中毒等。HR＞100次/分，常見于發(fā)熱、血鉀低、甲亢、休克狀態(tài)、低氧血癥、劇烈運動時。正常心電圖2）血壓正常成人安靜狀態(tài)下收縮壓90-140mmHg，舒張壓60-90mmHg，脈壓差30-40mmHg.體位影響：立位＞坐位＞臥位部位影響：右上肢＞左上肢10－20mmHg，下肢＞上肢20－40mmHg。測量時袖帶寬度要合適，太窄測得數(shù)偏高，太寬測得數(shù)偏低。纏繞過緊測得數(shù)偏低，過松測得數(shù)偏高3）呼吸正常成人呼吸頻率16-18次/分，節(jié)律規(guī)則。1）頻率異常呼吸過快：＞24次/分，見于發(fā)熱、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸頻率增加3-4次/分，心率增加10次/分。

呼吸過緩：＜12次/分，見于顱內(nèi)高壓、巴比妥類藥物中毒等。2）深度異常深度呼吸是一種深而大的呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒。淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，見于呼吸肌麻痹、瀕死的病人。3）節(jié)律異常潮式呼吸見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及巴比妥類藥物中毒等。間斷呼吸：有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間斷幾秒后又開始呼吸，常在臨終時發(fā)生。4）呼吸困難吸氣性呼吸困難：常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。呼氣性呼吸困難常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫?；旌闲院粑щy常見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液體溫1）體溫過高發(fā)熱程度的判斷低熱37.3—380C中等熱38.1—390C高熱39.1—410C超高熱410C以上及時行降溫處理。2）體溫過低分期輕度32—350C中度30—320C重度300C以下致死溫度：23—250C馬上行保暖處理及環(huán)境升溫病情觀察的內(nèi)容2--泌尿系統(tǒng)1）常見的尿量異常多尿：24小時尿量超過2500ml,常見于尿崩癥、糖尿病等。少尿：24小時尿量少于400ml，或尿量少于17ml，鑒于休克、發(fā)熱、肝、腎功能衰竭等。無尿：24小時尿量少于100ml或12小時無尿者。2）常見的尿色異常血尿：尿呈洗肉水色，見于急性腎炎、輸尿管結石、泌尿系腫瘤、感染等。血紅蛋白尿：尿呈濃茶色、醬油色，見于溶血、惡性瘧疾等。膽紅素尿：尿呈黃褐色，見于阻塞性黃疸、肝細胞性黃疸。乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，見于絲蟲病。3）氣味新鮮尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮癥酸中毒時尿有爛蘋果味。4）酸堿反應正常人尿液呈弱酸性，PH為4.5-7.5。5）尿比重正常成人尿比重波動在1.015-1.025之間。若尿比重經(jīng)常波動在1.010左右，提示腎功能嚴重障礙。6）常見的排尿異常尿失禁：外部引流（外接尿套），導尿術。進行必要的膀胱訓練，防止感染。尿潴留：誘導排尿，局部熱敷、按摩，提供隱蔽的排尿環(huán)境，必要時行導尿術。留置導尿時必須保持導尿管的通暢和準確記錄尿量病情觀察的內(nèi)容3--神經(jīng)系統(tǒng)1）意識狀態(tài)的觀察正常人意識清晰，反應敏捷，思維連貫，語言流暢，動作協(xié)調(diào)。當大腦高級神經(jīng)中樞功能受到損害時，會引起不同程度的意識障礙。根據(jù)患者語言反應、睜眼反應、運動反應來區(qū)分意識障礙的程度。

分類臨床表現(xiàn)嗜睡是輕度的意識障礙。病人持續(xù)地處于睡眼狀態(tài)，能被喚醒，醒后能正確回答問題，但反應遲鈍，停止刺激后很快入睡。意識模糊意識障礙程度較嗜睡深，對周圍環(huán)境漠不關心，答話簡短遲鈍，表情淡漠，對時間、地點、人物的定向力完全或部分障礙。昏睡接近不省人事的意識狀態(tài)，病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。較強刺激可被喚醒，醒后答非所問，且很快又入睡昏迷是嚴重的意識障礙，也是病情危急的信號。按其程度可分為：（1）淺昏迷，（2）深昏迷格拉斯哥昏迷評分法運動能力語言能力睜眼能力6分按吩咐運動5分對疼痛刺激產(chǎn)生定位反應4分對疼痛刺激產(chǎn)生屈曲反應3分異常屈曲（去皮層狀態(tài)）2分異常伸展（去腦狀態(tài)）1分無反應5分正常交談4分胡言亂語3分只能說出單詞（不適當?shù)模?分只能發(fā)音1分不能發(fā)音4分自發(fā)睜眼3分能通過語言吩咐睜眼2分通過疼痛刺激睜眼1分不能睜眼13-15分為輕型顱腦損傷，9-12分為中型顱腦損傷3-8分為重顱腦損傷，8分以下預后較差2）瞳孔的觀察瞳孔的大小與對稱性正常瞳孔呈圓形，直徑2-5mm，兩側等大等圓，對光反射靈敏。(1)雙側瞳孔散大：可見于顱內(nèi)壓增高，瀕死狀態(tài)、癲癇大發(fā)作，阿托品類藥物、CO、CO2中毒，顱腦損傷等。(2)雙側瞳孔縮?。撼Ｒ娪谟袡C磷農(nóng)藥、氯丙晴、嗎啡中毒等。（使用鎮(zhèn)靜藥物的病員）(3)一側瞳孔散大：常提示同側顱內(nèi)病變，小腦幕列孔疝的發(fā)生。(4)一側瞳孔縮?。和瑐饶X疝發(fā)生的早期，動眼神經(jīng)麻痹。瞳孔的形狀與對光反應正常瞳孔呈圓形，對光反射靈敏。瞳孔呈橢圓形并散大，常見于青光眼；呈不規(guī)則形，常見于虹膜粘連。瞳孔對光反應消失，常見于危重、瀕死或深昏迷病人。神經(jīng)系統(tǒng)病變的病員必須每小時觀察瞳孔情況，有異常要及時通知醫(yī)生處理病情觀察的內(nèi)容4--皮膚病員從院外及它科轉入時做好皮膚的交接并及時做好記錄已有皮膚問題時要填寫好壓瘡登記表及危險因素評估表并簽名對于高危病員要在入院第一時間填寫危險因素評估表（由當班護士來完成）。每班認真做好皮膚的交接，有問題及時匯報，并分析原因病情觀察的內(nèi)容4--皮膚觀察的重點壓瘡易發(fā)部位采血部位血壓袖帶的部位約束帶處置胃管鼻翼處氣管切開頸部固定帶處長期潮濕的會陰部及腋下ICU中需掌握的特殊監(jiān)測和護理技術有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測及相關管道的護理顱內(nèi)壓監(jiān)測人工氣道的護理（氣管插管口腔護理、吸痰護理血液灌流及血液濾過治療機械震蕩排痰儀和氣壓治療儀用藥的安全有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測中心靜脈壓監(jiān)測肺動脈壓監(jiān)測心排出量監(jiān)測（一）有創(chuàng)血壓的監(jiān)測將動脈導管置入動脈內(nèi)反映每一心動周期的血壓變化情況，直接顯示收縮壓、舒張壓和平均壓并可通過動脈留置導管取動脈血標本測定血氣分析，電解質(zhì)變化。（二）中心靜脈壓/CVP

(CentralVenousPress）代表右心房或上下腔靜脈靠近右心房處的壓力。通過將靜脈導管插管至接近右心房的上腔或下腔靜脈測得。是反映循環(huán)血量及右心功能的重要指標。正常值為：5～12㎝H2O

CVP意義正常值及臨床意義：CVP正常值5—12cmH20。（1）CVP<2--5cmH20提示右心房充盈欠佳或血容量不足。（2）CVP>15--20cmH20提示右心功能不良或血容量超負荷。CVP結合其它血流動力學參數(shù)綜合分析，在臨床麻醉和ICU中，對病人右心功能和血容量變化的評價有很高的參考價值

四危重病人的搶救制度（協(xié)作，配合）備用用物搶救車插管車除顫儀呼吸機吸痰用物呼吸囊

每班檢查隨時保持備用狀態(tài)搶救配合醫(yī)護配合：醫(yī)生是主體判斷病情，下達醫(yī)囑護護配合：由當班帶組助長指揮1）管床護士：判斷，呼救并按壓2）同區(qū)護士：采取緊及措施，評估氣道等3）當班組長：聯(lián)系相關人員，執(zhí)行口頭醫(yī)囑并做好記錄。4）其他人員：負責病區(qū)其他的危重病員搶救注意事項1）搶救時要及時、準確執(zhí)行醫(yī)囑，醫(yī)生下達的口頭醫(yī)囑，護士應復述一遍確認無誤后執(zhí)行。搶救結束后醫(yī)生應即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。2）搶救完畢后6小時內(nèi)完成搶救記錄3）整理并及時補充搶救用物床頭交班檢查補充

酌情急救預防并發(fā)癥基礎護理查對制度執(zhí)行醫(yī)囑準確記錄護理計劃病情觀察專人護理危重病人危重病人護理臨床思維的培養(yǎng)思維的依賴性先進的儀器及監(jiān)測手段為洞察病情提供了有利條件；但是方法的先進并不等于結果必定正確；如果盲目依賴監(jiān)護儀器設備所提供的數(shù)據(jù)及圖像，容易延誤病情。先進的設備只是人視聽功能、雙手功能的延伸和加強！

——護士是最好的監(jiān)護儀危重病人護理臨床思維什么是預見性思維？——是決策者根據(jù)事物的發(fā)展特點、方向、趨勢所進行的預測、推理的一種思維能力，是思維能動性的表現(xiàn)護理人員的預見意識與所積極主動采取的防范措施