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第二章

第一節(jié)問診問診是醫(yī)生向患者或知病情的人詢問而獲取病史資料的過(guò)程,又稱為病史采集。詳細(xì)詢問病史仍是診斷疾病的最重要、最基本的手段。一、內(nèi)容、方法與技巧一般項(xiàng)目主訴現(xiàn)病史既往史個(gè)人史婚姻史月經(jīng)生育史家族史一般項(xiàng)目

包括病人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、婚姻、籍貫、文化程度、工作單位、家庭住址及電話、入院日期、記錄日期、入院方式、入院診斷、病史供述人、可靠程度等。

主訴概念:主訴指患者感受最痛苦、最明顯的癥狀或體征及其持續(xù)時(shí)間,也是本次就診的最主要原因。主訴的記錄:簡(jiǎn)明扼要,一般不超過(guò)20個(gè)字,或不超過(guò)3個(gè)主要癥狀。癥狀在前,持續(xù)的時(shí)間在后,若主訴包括前后不同時(shí)間出現(xiàn)的幾個(gè)癥狀,應(yīng)按其發(fā)生的先后順序記錄。如“發(fā)熱1天”,“活動(dòng)后心慌氣短2年,下肢水腫1月”?,F(xiàn)病史概念:指疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變和診治的全過(guò)程。內(nèi)容

患病時(shí)間與起病情況;主要癥狀特點(diǎn);疾病的發(fā)展與演變情況;伴隨癥狀;診治經(jīng)過(guò);病后一般情況。

既往史

既往史包括被評(píng)估者既往的健康狀況、曾患疾病及其求醫(yī)經(jīng)過(guò)。既往健康狀況及患病史

外傷、手術(shù)史預(yù)防接種史過(guò)敏史個(gè)人史指患者的生活經(jīng)歷出生地、曾到過(guò)的地區(qū)和居住的時(shí)間、工作條件、生活習(xí)慣與嗜好、有無(wú)不潔性交及性病史?;橐鍪肺椿榛蛞鸦?、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、夫妻關(guān)系等月經(jīng)生育史

月經(jīng)史

記錄格式:婚姻史生育史

家族健康史

包括父母、同胞兄弟、姐妹及子女的目前身體健康情況及曾患過(guò)疾病情況,特別要詢問是否患有與病人類似的疾病及遺傳有關(guān)的疾病。對(duì)已死亡親屬,還要詢問死亡的病因和年齡。(二)方法與技巧1、首先要有高度的同情心和責(zé)任感。態(tài)度要和藹可親,語(yǔ)言要通俗易懂,避免用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。如“您是否有里急后重之感?”恰當(dāng)為“您是否肚子很痛,想解大便又解不出?”2.直接詢問患者,如遇幼兒或神志不清者可詢問患者家屬或知情者。3.問診一般從主訴開始,逐漸深入有目的、有層次、有順序的進(jìn)行詢問。避免暗示性提問,以免患者為滿足醫(yī)生而隨聲附和。如“您上腹部痛時(shí)向右肩放射嗎?”恰當(dāng)為“您除腹痛外還有什么地方痛?”4.提問時(shí)要注意系統(tǒng)性、目的性和必要性,避免重復(fù)提問,以及要專心聽患者敘述。5.對(duì)危重患者應(yīng)扼要詢問,進(jìn)行必要的體格檢查后,立即進(jìn)行搶救,待病情穩(wěn)定后再作詳細(xì)問診補(bǔ)充。6.及時(shí)核定患者陳述中的不確切或有疑問的情況,提高病史的真實(shí)性。

1.有關(guān)主訴的描述,下列哪項(xiàng)不對(duì)()A.病史的全過(guò)程B.可初步反映病情輕重與急緩C.本次就診最主要的原因D.記載應(yīng)簡(jiǎn)練扼要E.感受最主要的疾苦或最明顯的癥狀或體征及其持續(xù)的時(shí)間答:A2.下列哪句屬暗示性提問,應(yīng)避免的()A.您感到哪里不舒服B.您什么情況下疼痛加重C.您的大便發(fā)黑嗎D.您什么時(shí)候開始病的E.您病后用過(guò)什么藥物治療答:C二、常見癥狀(一)發(fā)熱(二)咳嗽與咳痰(三)咯血(四)呼吸困難(五)心悸(六)水腫(七)疼痛(八)惡心與嘔吐(九)嘔血與便血(十)黃疸(十一)意識(shí)障礙(一)發(fā)熱概念:各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙導(dǎo)致體溫>37℃,稱為發(fā)熱。最多見原因:細(xì)菌、病毒、支原體等病原體引起的感染。分度:低熱37.3-38℃中等熱度38.1-39℃高熱39.1-41℃超高熱41℃以上(一)發(fā)熱熱型及臨床意義:①稽留熱:體溫持續(xù)39-40℃左右,一日波動(dòng)范圍<1℃,延續(xù)數(shù)日。見于肺炎球菌性肺炎、傷寒等。②弛張熱:體溫>39℃,一日內(nèi)體溫差>2℃,最低時(shí)仍高于正常水平。見于敗血癥、風(fēng)濕熱、化膿性炎癥等。(一)發(fā)熱熱型及臨床意義:③間歇熱:高熱期與無(wú)熱期交替出現(xiàn),體溫波動(dòng)幅度可達(dá)數(shù)度,無(wú)熱期持續(xù)1日至數(shù)日,反復(fù)發(fā)作。見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。④不規(guī)則熱:發(fā)熱無(wú)一定規(guī)律。見于結(jié)核病、支氣管肺炎等。(二)咳嗽與咳痰概念:咳嗽是一種保護(hù)性反射動(dòng)作,呼吸道內(nèi)的分泌物或進(jìn)入氣道的異物可借咳嗽反射排出體外。

咳痰是通過(guò)咳嗽將呼吸道或肺部的分泌物排出口腔外的動(dòng)作。最常見病因:呼吸道疾?。ㄑ装Y、刺激性氣體、異物、出血等)(二)咳嗽與咳痰臨床表現(xiàn):咳嗽性質(zhì)﹛干咳:急性咽喉炎、胸膜炎、肺結(jié)核等濕咳:慢支、肺炎、支擴(kuò)咳嗽的時(shí)間與規(guī)律:清晨起床體位改變時(shí)咳嗽加劇,伴濃痰,見于支擴(kuò)、肺膿腫;夜間平臥時(shí)出現(xiàn)劇烈咳嗽,見于左心衰;驟然出現(xiàn)的咳嗽,見于突然吸入刺激性氣體、呼吸道異物。(二)咳嗽與咳痰臨床表現(xiàn):咳嗽音色﹛嘶?。阂娪诼晭Щ蚝聿坎∽兘饘僖粽{(diào):見于縱膈腫瘤、支氣管癌咳嗽的性狀和量:漿液或黏液性痰見于急性呼吸道炎癥;粉紅色泡沫樣痰見于急性肺水腫;痰量多時(shí)見于支氣管擴(kuò)張或肺膿腫;濃痰有惡臭氣味者提示有厭氧菌感染。

(三)咯血概念:咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血經(jīng)口排出者。

病因:支氣管肺部疾?。ńY(jié)核、支擴(kuò)、腫瘤等)、心血管疾病以及血液系統(tǒng)疾病、某些急性傳染病等。(三)咯血臨床表現(xiàn):年齡﹛青壯年咯血:肺結(jié)核、支擴(kuò)、風(fēng)心病二尖瓣狹窄40歲以上有較大量吸煙者:高度警惕肺癌咯血量:

小量:<100ml/24h

中等量:100-500ml/24h

大量:>500ml/24h或一次量在300-500ml者(四)呼吸困難概念:呼吸困難是指患者主觀感覺空氣不足或呼吸費(fèi)力,客觀表現(xiàn)為呼吸頻率、深度和節(jié)律的異常。嚴(yán)重者鼻翼扇動(dòng)、端坐呼吸、發(fā)紺、呼吸輔助肌參與運(yùn)動(dòng)。病因:呼吸系統(tǒng)疾病,氣道阻塞、肺疾病。

心血管系統(tǒng)疾病,左心功能不全。

中毒性疾病,糖尿病酮癥酸中毒。

血液病,重度貧血。神經(jīng)精神疾病,器質(zhì)性顱腦疾病。(四)呼吸困難臨床表現(xiàn):(1)肺源性呼吸困難:①吸氣性呼吸困難,為吸氣費(fèi)力,重者出現(xiàn)“三凹癥”。②呼氣性呼吸困難,呼氣費(fèi)力,時(shí)間延長(zhǎng),伴哮鳴音。③混合性呼吸困難,均費(fèi)力,頻率加快。(2)心源性呼吸困難:勞動(dòng)時(shí)加重,休息時(shí)減輕;平臥時(shí)加重,坐位時(shí)減輕。(四)呼吸困難(3)中毒性呼吸困難:酸中毒時(shí)呼吸深而大;巴比妥類藥物中毒時(shí)呼吸淺表緩慢,節(jié)律異常。(4)血液型呼吸困難:中毒貧血,呼吸加深加快。(5)神經(jīng)精神性呼吸困難:重癥腦部疾病出現(xiàn)異常呼吸節(jié)律。癔癥呼吸頻率快且表淺,嘆息樣呼吸。(五)心悸概念:心悸是一種自覺心臟跳動(dòng)的不適感覺或心慌感。

病因:

心臟搏動(dòng)增強(qiáng)心律失常心臟神經(jīng)官能癥(五)心悸臨床表現(xiàn):

自覺心跳或心慌,亦有部分患者有心臟停跳感或心前區(qū)振動(dòng)感,心臟本身無(wú)器質(zhì)性病變。(六)水腫概念:水腫是指組織間隙有過(guò)多的液體積聚使組織腫脹。

病因:(1)全身性水腫:①心源性水腫,見于右心衰②腎源性水腫,見于腎炎和腎?、鄹卧葱运[,見于肝硬化失代償期④營(yíng)養(yǎng)不良性水腫,見于慢性消耗性疾?、蒺ひ盒运[,見于甲狀性功能低下(六)水腫

病因:(2)局部性水腫:局部炎癥、肢體靜脈血栓形成、上或下腔靜脈阻塞綜合征、絲蟲病、過(guò)敏等。(六)水腫臨床表現(xiàn):①心源性水腫(六)水腫臨床表現(xiàn):②腎源性水腫(六)水腫臨床表現(xiàn):③肝源性水腫(六)水腫臨床表現(xiàn):④營(yíng)養(yǎng)不良性水腫(六)水腫臨床表現(xiàn):⑤黏液性水腫(十)黃疸血尿糞STBCBUCB色(黃)尿膽原尿膽紅素色(黃)溶血性↑正?!由顝?qiáng)陽(yáng)性陰性加深肝細(xì)胞性↑↑↑加深陽(yáng)性陽(yáng)性變淺或正常膽汁淤積性↑↑↑正常加深陰性強(qiáng)陽(yáng)性變淺或白陶土色(十一)意識(shí)障礙概念:意識(shí)障礙是指人對(duì)周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識(shí)別和察覺能力出現(xiàn)障礙。病因:①腦部疾?、谥匕Y感染性疾?、蹆?nèi)分泌與代謝性疾?、苄难芗膊、菟?、電解質(zhì)及酸堿失衡⑥中毒⑦物理性損害(十一)意識(shí)障礙臨床表現(xiàn):嗜睡:是程度最輕的意識(shí)障

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