顱腦損傷患者的護(hù)理

顱腦損傷患者的護(hù)理Lixuemei一大腦功能分區(qū)

枕葉：枕葉病變產(chǎn)生視覺障礙，主要為皮質(zhì)性失明或偏盲、視覺性發(fā)作及精神性視覺障礙，如視覺失認(rèn)等。島葉：與內(nèi)臟活動有關(guān)邊緣系統(tǒng)：損傷時出現(xiàn)情緒癥狀、記憶喪失、意識障礙、幻覺（嗅、味、視、聽）、行為異常和智能改變等內(nèi)囊：損傷時引起對側(cè)安全偏癱，內(nèi)囊區(qū)損傷出現(xiàn)三偏癥狀，即對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和偏盲大腦皮質(zhì)：與行為認(rèn)知有關(guān)二腦的保護(hù)

(一)腦膜:腦的表面從內(nèi)向外有三層膜

1:蛛網(wǎng)膜:緊貼腦的表面的纖維膜,深入腦溝內(nèi),有豐富的血管網(wǎng)供應(yīng)腦實(shí)

質(zhì).

2:蛛網(wǎng)膜下腔:位于軟腦膜與硬腦膜間的一層透明膜,缺乏血管和神經(jīng),與蛛網(wǎng)

膜有一腔隙,稱蛛網(wǎng)膜下腔.

3:硬腦膜:一層纖維組織厚膜,緊貼顱骨內(nèi)面.(二)腦脊液及循環(huán)1:腦脊液的作用:存在于腦室與蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)一種無色透明液體,包圍并支持腦和脊髓,減輕腦的重量,緩減腦的震蕩,清除代謝產(chǎn)物及炎性滲出物.2:腦脊液的生理:是一活水系統(tǒng),為營養(yǎng)物質(zhì).電解質(zhì)的交換場所,內(nèi)含激素和神經(jīng)傳導(dǎo)物質(zhì).平均產(chǎn)生20ML/H,一天500ML左右,循環(huán)在腦內(nèi)只有150ML,其余350ML自靜脈回心臟.3:腦脊液的循環(huán):由左右側(cè)腦室的脈絡(luò)叢產(chǎn)生,經(jīng)室間孔到三腦室,加上三腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生的腦脊液,經(jīng)中腦導(dǎo)水管入四腦室,加上四腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生的腦脊液,經(jīng)四腦室正中孔和左.右側(cè)孔到小腦延髓池和橋池,此后一部分流入延髓蛛網(wǎng)膜下腔循環(huán),一部分經(jīng)腦底蛛網(wǎng)膜下腔到側(cè)裂池和蛛網(wǎng)膜下腔.見圖護(hù)土在不同的時間段通過對患者的呼喚、按壓甲床、按壓眶上神經(jīng)出口處，觀察患者的應(yīng)答情況，有無面部表情、肢體活動或翻身動作；以及瞳孔對光反應(yīng)、角膜反射、吞咽和咳嗽反射等方面的檢查來判定。臨床上用嗜睡、昏睡、昏迷等名稱來描述意識障礙的程度。(1)嗜睡：患者表現(xiàn)為持續(xù)睡眠狀態(tài)，但能被叫醒，醒后能勉強(qiáng)配合檢查及回答簡單問題，停止刺激后即又入睡。(2)昏睡：患者處于沉睡狀態(tài)，但對語言的反應(yīng)能力尚未完全喪失，高聲呼喚可喚醒，并能做含糊、簡單而不完全的答話，停止刺激后又復(fù)沉睡。對疼痛刺激有痛苦表情和躲避反應(yīng)。(3)淺昏迷：意識喪失，仍有較少的無意識自發(fā)動作。對周圍事物及聲、光等刺激全無反應(yīng)，但對強(qiáng)烈刺激如疼痛有反應(yīng)。吞咽、咳嗽、角膜反射以及瞳孔對光反射仍然存在。生命體征無明顯改變。(4)中度昏迷：對各種刺激均無反應(yīng)，自發(fā)動作很少。對強(qiáng)度刺激的防御反射、角膜和瞳孔對光反射均減弱，生命體征已有改變，大、小便潴留或失禁。(5)深昏迷：全身肌肉松弛，處于完全不動的姿勢。對外界任何刺激全無應(yīng)，各種反射消失，生命體征已有明顯改變，呼吸不規(guī)則，血壓或有下降。大、小便多失禁。三臨床意識判斷1．顱腦損傷的分類

2．顱腦損傷的，臨床觀察

3．運(yùn)用護(hù)理程序?qū)︼B腦損傷患者進(jìn)行護(hù)理評估

4．正確做出護(hù)理診斷，制定護(hù)理措施

5．獨(dú)立為顱腦損傷患者制定一份護(hù)理計(jì)劃四顱腦損傷的護(hù)理

顱腦損傷(craniocerebralinjury)在平時、戰(zhàn)時都比較常見，占全身各部位損傷的10％—20％，僅次于四肢傷，居第二位。但顱腦損傷所致的死殘率則居第一位，重型顱腦損傷的死亡率高達(dá)30％—50％。顱腦損傷可分為顱和腦兩部分損傷。顱部損傷包括頭皮、顱骨，腦損傷(brain響ury)是指腦膜、腦組織、腦血管以及腦神經(jīng)的損傷。顱腦損傷的分類開放性顱腦損傷閉合性顱腦損傷護(hù)理程序在顱腦損傷中的應(yīng)用護(hù)理評估

(一)病因分析顱腦外傷在乎時、戰(zhàn)時均極為常見，傷殘率、死亡率居全身各部位損傷的首位。在顱腦損傷的搶救與治療中，時間是一個非常重要的因素。救治越早，傷員的生存率和生存質(zhì)量越高，死亡率和殘廢率越低。頭部受傷多見于交通、建筑、工礦等意外事故及自然災(zāi)害，戰(zhàn)爭時見于火器傷。主要是頭部撞擊物體或受物體撞擊，包括各種銳性或鈍性物體，使得頭部皮膚、肌肉、顱骨及腦組織受到刺人、切割、撞擊、震蕩、牽拉等物理作用，出現(xiàn)挫傷、裂傷、出血、腫脹、骨折等病理變化。由于頭部血管豐富，腦組織是生命中樞，質(zhì)地脆軟且又限于相對封閉的顱骨腔內(nèi)，故腦外傷具有發(fā)病率高、病情較急、變化快、出血兇、需急癥手術(shù)多、重型者醫(yī)治和護(hù)理任務(wù)繁重的特點(diǎn)，并常有身體其他部位復(fù)合傷的存在。

(二)臨床觀察

顱腦外傷的臨床表現(xiàn)與腦損傷的程度有極大關(guān)系。輕者僅為顱骨線形骨折或頭皮撕脫傷，這兩者只要是沒有傷及腦組織，可能除X線上可見骨折線和外表可見的傷口外，并不會產(chǎn)生全身癥狀，但若有顱內(nèi)出血、嚴(yán)重的腦震蕩、腦挫裂傷或腦水腫導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，則會有威脅患者生命的征象出現(xiàn).見下表。

(三)輔助診斷1、CT檢查是顱腦損傷首選的檢查方法，可以準(zhǔn)確地顯示腦內(nèi)、外損傷的部位、性質(zhì)和程度，如血腫的位置、大小、形態(tài)、范圍、數(shù)量以及腦實(shí)質(zhì)內(nèi)和腦室、腦池受壓移位的情況(見下圖)2．腰椎穿刺是顱腦損傷患者的診斷方法之一，腰穿壓力>1．96kPa(200mmH，0)為顱內(nèi)高壓，<0．78kPa(80mmH：O)為顱內(nèi)壓降低，腦脊液化驗(yàn)檢查含有紅細(xì)胞數(shù)43'／ml以上為蛛網(wǎng)膜下腔出血。3．顱骨X線檢查在急性顱腦損傷時，通過觀察頭顱X線平片，可以了解有無骨折或骨縫分離，有無顱內(nèi)積氣，有無顱內(nèi)碎骨或金屬異物。4．磁共振對于亞急性和慢性顱內(nèi)血腫，尤其是CT檢查為“等密度”的血腫，以及近顱頂和顱后窩等處CT檢查比較困難的血腫，診斷有明顯的優(yōu)勢。5．腦電圖顱腦損傷時，腦電圖檢測對判斷腦損傷的傷灶定位有幫助。在手術(shù)前、手術(shù)中，對癲癇灶的定位有較高的價值。6．腦誘發(fā)電位可作為腦損傷后判斷腦功能損害程度的手段，是重型顱腦損傷昏迷患者腦功能監(jiān)護(hù)及判斷腦死亡的客觀指標(biāo)。7．TCD檢查對顱內(nèi)較大動脈的大小、血管內(nèi)血液流速的診斷有價值，在顱腦損傷時，可用于顱內(nèi)血腫、腦出血、腦積水、腦膿腫、腦血管痙攣的診斷?；颊叩膯栴}(一)顱內(nèi)壓增高腦組織在受損后會因水腫、出血而在一定的空腔內(nèi)膨脹，除非及時打開顱骨，否則就會因顱內(nèi)壓增高使腦血液循環(huán)障礙，靜脈回流受阻，顱內(nèi)淤血，產(chǎn)生腦受壓、腦移位，嚴(yán)重者發(fā)生腦疝，患者由于繼發(fā)性腦干損傷致死。顱內(nèi)壓增高可產(chǎn)生如下的臨床表現(xiàn)：1．頭痛顱內(nèi)壓增高者約有90％的人主訴頭痛，其疼痛部位與病變部位有關(guān)，頭痛是由于顱內(nèi)壓增高造成腦組織牽涉移位，致使痛覺敏感組織受拉、扭曲與壓迫。2．嘔吐顱內(nèi)壓增高可影響延髓的嘔吐中樞而引起嘔吐癥狀，患者的嘔吐呈噴射狀。3．視乳頭水腫與視力減退顱內(nèi)壓增高到一定程度時影響眼底靜脈回流，形成視乳頭水腫。臨床上通常將頭痛、嘔吐及視乳頭水腫稱為顱內(nèi)壓增高“三主癥”。4．意識程度改變顱內(nèi)壓增高使腦血流減少，腦干缺血或腦組織移位壓迫腦干所致。5．精神障礙由于顱內(nèi)壓增高使大腦皮層細(xì)胞的正常代謝受到影響，患者表現(xiàn)為情緒不穩(wěn)定、易激怒、頭昏、記憶力減退、反應(yīng)遲鈍、思維緩慢、定向力障礙或欣快，多言多語，甚至打人損毀物品等。6．癲癇發(fā)作可出現(xiàn)癲癇局灶性發(fā)作或大發(fā)作。7．復(fù)視顱內(nèi)壓增高可使外展神經(jīng)受牽拉，眼外直肌麻痹，眼球外展受限，視物雙影。(二)呼吸道不通暢1．意識障礙有些患者在手術(shù)前因意識不清無法自行將痰咳出，而造成呼吸道阻塞現(xiàn)象。2．呼吸中樞受損顱腦手術(shù)后患者可能也會因顱內(nèi)壓升高和腦水腫造成腦疝而壓迫呼吸中樞，引起呼吸不規(guī)則等情況。3．痰液堵塞由于手術(shù)氣管內(nèi)分泌物增多塞現(xiàn)象。若患者無法咳出，也會造成呼吸道阻(三)營養(yǎng)攝入不足由于患者的意識程度改變而降低了自我照顧能力，無法進(jìn)食或表示饑餓感，顱腦損傷可致消化及吸收功能減退，由于創(chuàng)傷修復(fù)、感染或高熱等原因使機(jī)體消耗量增加，加速了體內(nèi)代謝，易造成營養(yǎng)不良的現(xiàn)象。

(四)肢體功能障礙大腦的運(yùn)動神經(jīng)及感覺神經(jīng)受損，無法發(fā)出或接受信息引起肢體的感覺及運(yùn)動。如一側(cè)大腦額顳葉挫裂傷可造成對側(cè)偏癱，癱瘓可為弛緩性或強(qiáng)直性，抬高癱瘓的肢體隨即放松，肢體自然下落。下肢癱瘓時足呈外翻狀態(tài)，廣泛性腦挫裂傷時出現(xiàn)四肢癱瘓。(五)躁動躁動不安是顱腦損傷患者傷后早期常見的臨床表現(xiàn)，常見于額葉挫裂傷、腦內(nèi)血腫和腦腫脹所致的顱內(nèi)高壓狀態(tài)；患者在手術(shù)后如果有腦出血或腦受刺激現(xiàn)象，即會出現(xiàn)躁動不安；呼吸道阻塞所致的缺氧；手術(shù)部位疼痛和尿潴留引起膀胱過度充盈；大便干結(jié)引起強(qiáng)烈的排便反射；嘔吐物或大、小便浸漬衣服；癱瘓肢體受壓以及冷、熱、痛、癢、饑餓等情況，也可能引起患者的躁動反應(yīng)。(六)肺部感染顱腦損傷患者常有不同程度的意識障礙，咳嗽和吞咽功能減退，呼吸道分泌物不能主動排除，口、鼻、咽腔分泌物、血液、腦脊液及嘔吐物易誤吸人肺，在中度與深昏迷患者中發(fā)生率較高。(七)水代謝紊亂1．下丘腦視上核和室旁核損傷，或垂體柄內(nèi)視上·垂體束受累致抗利尿激素分泌不足而引起尿崩，每日尿量達(dá)4000—10000ml以上，尿比重低于1．005。2．腦手術(shù)若危害到腦垂體的功能，則可能發(fā)生尿崩癥，尿量每小時可高達(dá)500ml以上。當(dāng)液體大量經(jīng)由尿液流失之后，患者可能會發(fā)生高滲透壓狀態(tài)。(八)便秘或大、小便失禁顱腦損傷患者會因腸蠕動減少、排便反射抑制或臥床等原因?qū)е卤忝亍４?、小便失禁可能合并有脊髓損傷或因意識不清、喪失控制力所致。(九)語言溝通障礙顱腦損傷的傷情重，患者出現(xiàn)意識障礙或運(yùn)動性、感覺性失語或混合性失語。（十）壓瘡顱腦損傷造成患者意識不清，軀體移動障礙或肢體癱瘓不能自行活動。

(十一)高熱下丘腦損傷致中樞性高熱，高達(dá)41℃甚至42℃，但皮膚干燥少汗，皮膚溫度分布不均，四肢低于軀干。護(hù)理目標(biāo)1．護(hù)士應(yīng)密切觀察患者的意識狀態(tài)。2．患者能有效地呼吸。3．患者未發(fā)生意外。4．患者未發(fā)生合并癥。5．患者情緒穩(wěn)定，舒適感增加。6．護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者的電解質(zhì)變化。護(hù)理措施(一)保持呼吸道通暢

1．吸氧。2．危急情況時應(yīng)立即清除口腔、咽喉阻塞，昏迷患者有舌后墜時應(yīng)放口咽通氣道。必要時進(jìn)行氣管內(nèi)插管、氣管切開，應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸。3．昏迷患者應(yīng)取側(cè)臥位或半臥位，將頭部偏向一側(cè)，失血性休克患者應(yīng)保持平臥位。4．監(jiān)測動脈血氧濃度、血氧飽和度。5．每1—2h翻身、叩背一次。6．吸痰前先讓患者過度換氣，以減少C0：的積聚漏應(yīng)避免由鼻腔抽吸。吸痰時間不超過15秒，若有鼻7．對于氣管切開的患者應(yīng)按氣管切開后護(hù)理常規(guī)執(zhí)行，遇痰液粘稠或不宜吸出時給予霧化吸入，或每次吸痰前用3—5ml生理鹽水沖洗，以利痰液稀釋，再行吸痰。(二)止血及預(yù)防休克

1．檢視患者有無其他部位出血，如腹內(nèi)出血、血胸、頭皮傷口大量出血，耳鼻是否有液體流出等。2．頭皮裂傷出血有時相當(dāng)厲害，甚至可能會引起休克，可用干凈的敷料直接加壓止血，開放性顱腦損傷應(yīng)立即剃光傷口周圍的頭發(fā)，洗凈傷口周圍的皮膚，用紗布卷保護(hù)好外露的腦組織再予以包扎。3．觀察患者的情況，評估是否有臉色蒼白、血壓低、脈搏快等休克的典型癥狀。4．若出血過多產(chǎn)生低血容量性休克，則按醫(yī)囑準(zhǔn)備輸血。(三)顱內(nèi)壓增高的緊急處理1．保持安靜(1)絕對臥床休息。·(2)避免約束患者，以免患者掙扎而致顱內(nèi)壓增高。2．采取頭高位(1)抬高床頭30’，患者有休克和脊髓損傷情況除外。身體自然傾斜，有利于靜脈回流，以減少顱內(nèi)血容量和減低顱內(nèi)壓。(2)頭、頸安排呈一直線，不要壓迫扭轉(zhuǎn)頸靜脈。。3．判斷意識狀況顱內(nèi)壓增高的患者如意識障礙呈進(jìn)行性加重，應(yīng)警惕腦疝的出現(xiàn)。判斷方法可采取語言刺激，及時呼喚患者，并做簡單的對話；若無反應(yīng)可進(jìn)一步疼痛刺激，即用手捏患者的胸大肌外側(cè)緣，壓迫眶上神經(jīng)或用針刺等方法，以觀察患者對疼痛的反應(yīng)；同時注意患者有無吞咽反射、咳嗽反射、大小便失禁或角膜反射等。

4．腦疝的救護(hù)腦疝是顱內(nèi)壓持續(xù)增高導(dǎo)致的結(jié)果。如能及早發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行積極的搶救，盡早切除病灶，患者可以獲救，并恢復(fù)良好。若延誤搶救時機(jī)，因中樞衰竭難以恢復(fù)，最終可因各種并發(fā)癥而死亡。(1)靜脈快速推注或滴注脫水劑20％甘露醇250ml。(2)留置導(dǎo)尿，監(jiān)測脫水效果。(3)保持呼吸道通暢，清除呼吸道分泌物后給氧吸人。(4)密切觀察呼吸、心率、瞳孔變化，對呼吸功能障礙者應(yīng)立即行人工呼吸行氣管內(nèi)插管輔助呼吸。(5)對枕骨大孔疝者應(yīng)迅速備好腦室穿刺用物及器械，配合醫(yī)生行腦室穿刺腦脊液引流術(shù)。(6)緊急做好術(shù)前特殊檢查和手術(shù)準(zhǔn)備。5．在做吸痰等呼吸道處置時，應(yīng)避免過度刺激支氣管而產(chǎn)生劇烈的咳嗽使顱內(nèi)壓過高。如顱內(nèi)壓升至4kPa(30mmHg)以上時，應(yīng)暫停操作或給予小劑量鎮(zhèn)靜劑。

6．做好過度換氣的監(jiān)護(hù)過度換氣是治療外傷性顱內(nèi)壓增高的基本方法，過度換氣可迅速降低顱內(nèi)壓，使腦損傷區(qū)的小動脈收縮，毛細(xì)血管壓力下降，靜脈回流增加，改善損傷區(qū)的血管灌注，減低顱內(nèi)壓。通常將PaCO2：降至3．3～4．0kPa(25—30mmHg)，換氣后半分鐘內(nèi)顱內(nèi)壓即可下降，5min后穩(wěn)定在較低的水平，以后緩慢回升，但大多低于治療前。正確合適的換氣可使躁動患者變?yōu)榘察o，氣道壓力一般保持在2．7kPa(20mmHg)以下，如清除氣道分泌物后壓力仍高，則需增加呼吸頻率。應(yīng)用中應(yīng)避免PaCO2：低于2．9kPa(22mmHg)，否則可導(dǎo)致缺血缺氧性腦損害和腦乳酸／丙酮酸比例增高，出現(xiàn)意識障礙、腦電圖改變、氧化還原反應(yīng)異常等。在過度通氣的應(yīng)用中，應(yīng)監(jiān)測腦血流量(CBF)或頸內(nèi)靜脈血含氧量(SjO2)?！?．腦室置管監(jiān)測顱內(nèi)壓，同時行腦脊液引流，對減輕腦水腫治療顱內(nèi)高壓有效。8．避免胸內(nèi)壓或腹壓上升(1)應(yīng)盡可能地預(yù)防患者采用屏息動作，應(yīng)保持大便通暢、質(zhì)軟。因?yàn)榛颊哂昧ε疟銜r會使腹壓上升，會間接導(dǎo)致腦血回流受阻而產(chǎn)生顱內(nèi)壓增高。(2)禁止大量灌腸。9．預(yù)防血壓突然變化過大正常情況下，動脈壓上升顱內(nèi)壓也會受人體自動調(diào)節(jié)功能的影響而上升，收縮壓應(yīng)維持在13．3-21．3kPa(100-160mmHg)。(1)做完氣管內(nèi)吸痰、胸腔物理治療、翻身等護(hù)理活動后，應(yīng)監(jiān)測其血壓變化情況。。(2)按醫(yī)囑給予止痛劑或局部麻醉，以緩解患者因疼痛不適而造成的血壓上升。10．預(yù)防全身性感染全身性感染會使心排出量增加，血管舒張而增加腦血流。(1)體溫若高于38~C則須告知醫(yī)師。(2)更換患者身體上的傷口敷料或做各種管路護(hù)理時，應(yīng)嚴(yán)格按照無菌操作原則去做。11．遵醫(yī)囑給予高張溶液，應(yīng)用脫水劑，適當(dāng)限制水分輸入。(1)每天的液體輸入量應(yīng)保持在1500ml左右，造成輕度脫水狀態(tài)有利于預(yù)防和治療顱內(nèi)壓增高。(2)若使用高滲透性利尿劑則不可過分限制水分，應(yīng)以前一天的排出量作為輸入量的依據(jù)，以免脫水過度。(3)用10％葡萄糖，不用生理鹽水或低滲糖。前者可導(dǎo)致鈉過多，后者能降低血漿滲透壓，加重腦水腫。12．降低體溫頭部外傷患者因腦組織浮腫或顱內(nèi)血塊壓迫，使下丘腦的體溫控制中樞調(diào)節(jié)失衡，為了減少腦代謝的需要，所以必須提供一些降低體溫的護(hù)理措施。(1)定時測量腋溫或肛溫。(2)減少被蓋。(3)遵醫(yī)囑給予物理或藥物降溫。(4)頭部枕冰袋或戴冰帽，在腋下及腹股溝部位使用冰袋，直接作用于表淺的大血管可加速體溫下降。(5)使用低溫毯。(6)冬眠低溫：按體重給予冬眠I號Ⅱ號合劑或其他配方。13．給予類固醇，減輕腦水腫。14．施行手術(shù)減壓。(四)腦脊液漏的護(hù)理1．正確判斷耳、鼻腦脊液漏早期耳、鼻的血性腦脊液易與耳、鼻道損傷的出血相混淆?？蓪?biāo)本滴于紗布或吸水紙上，如見血跡外有月暈樣紅色浸漬圈，則可判定有腦脊液漏。2．抬高頭部，枕上墊無菌小巾，在鼻前庭或外耳道放無菌棉球，腦脊液浸濕后隨時更換。3．腦脊液耳漏者取患側(cè)臥位，避免清潔鼻腔或耳道，避免擤鼻、咳嗽及用力屏氣，保持大便通暢。嚴(yán)禁填塞或用水沖洗耳、鼻，以及經(jīng)鼻吸痰和插胃管。4．及時清除鼻前庭或外耳道的血跡或污垢，定時用生理鹽水擦洗、乙醇或安爾碘消毒，防止液體逆流(五)觀察意識及運(yùn)動功能并保持肢體的良肢位

1．采用GCS評分表評估患者的意識狀況。2．觀察患者的瞳孔變化及對光反射瞳孔的大小和反應(yīng)異常是顱腦損傷的重要體征，不僅有定位價值，而且對于估計(jì)預(yù)后也有重要意義。顱腦損傷后出現(xiàn)進(jìn)行性一側(cè)瞳孔散大、對光反射消失伴意識惡化，是診斷顱內(nèi)血腫的可靠依據(jù)，但為時已晚不應(yīng)等待其出現(xiàn)。對于意識障礙不明顯、一側(cè)瞳孔有不同程度散大者，就應(yīng)高度懷疑顱內(nèi)血腫。顱腦損傷1h后，迅速出現(xiàn)雙側(cè)瞳孑L散大、對光反射消失、昏迷加深、去腦強(qiáng)直者，多為原發(fā)性嚴(yán)重腦挫裂傷，也應(yīng)考慮合并顱內(nèi)血腫，病情危重。一側(cè)瞳孔縮小且對光反射遲鈍，常是顳葉疝的早期癥狀，蛛網(wǎng)膜下腔出血可引起雙側(cè)痙攣性瞳孔縮小。雙側(cè)瞳孔呈針尖樣縮小，對光反射消失，伴有腱反射活躍和意識障礙，常見于腦橋損傷。3．評估患者的肌力及肌張力根據(jù)患者的合作程度而定，在清醒而合作的患者，肢體的肌張力可用被動地活動患者的肢體來判斷，肌力則根據(jù)肢體的自主運(yùn)動和對抗阻力的能力來測定。

4．保持良肢位，預(yù)防肌肉痙攣和關(guān)節(jié)攣縮廢用性肌萎縮、關(guān)節(jié)攣縮是顱腦外傷昏迷患者病后最常見的“廢用綜合征”癥狀之一。顱腦損傷早期一般肌張力是降低的，而后由于脊髓水平的中樞反射機(jī)構(gòu)從抑制狀態(tài)解放出來，便產(chǎn)生肌張力亢進(jìn)狀態(tài)。良肢位是早期低肌張力與后來高肌張力的重要環(huán)節(jié)。上運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓的肢體，在上肢是伸肌群、下肢是屈肌群癱瘓程度重。對于一側(cè)癱瘓的患者，應(yīng)采取健側(cè)臥位或平臥位?；颊呷∑脚P位時兩側(cè)肩部及上臂下方墊一楔形長枕，以保持肩關(guān)節(jié)充分前伸、肘關(guān)節(jié)伸展和腕關(guān)節(jié)背伸，預(yù)防肩關(guān)節(jié)半脫位、肘關(guān)節(jié)屈曲、肩手綜合征等。兩側(cè)臀及大腿的下方墊長枕，防止髖關(guān)節(jié)外旋。膝下墊小枕，防止膝關(guān)節(jié)過伸。雙足跟墊軟圓圈墊，保持踝關(guān)節(jié)背伸呈中立位。健側(cè)臥位時頭部保持自然舒適，健側(cè)上肢前伸，前臂旋后位，腕關(guān)節(jié)背伸，健側(cè)下肢自然伸展位，患側(cè)上肢自然放置在體側(cè)，患側(cè)髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)屈曲，下方墊一較長軟枕，后背墊楔形軟枕。正確的臥位關(guān)系到康復(fù)的成敗。當(dāng)患者肌張力增高由弛緩期進(jìn)入痙攣期時，應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性痙攣并采用牽拉法予以治療。患者出現(xiàn)雙下肢踝陣攣時，護(hù)士應(yīng)立即給予持續(xù)牽拉腓腸肌至陣攣停止。無論為患者做何種治療，護(hù)理后均應(yīng)重新擺放體位。(六)預(yù)防性安全護(hù)理

1．正確及時評估患者將防止發(fā)生意外的警示牌掛在患者床前或護(hù)士站患者一覽表上，提示護(hù)理人員