糖尿病微血管并發(fā)癥

糖尿病的微血管并發(fā)癥中南大學湘雅二醫(yī)院

糖尿病腎?。璂iabeticNephropathy

糖尿病神經(jīng)病變－DiabeticNeuropathy

糖尿病視網(wǎng)膜病變－DiabeticRetinopathy

糖尿病腎?。璂iabeticNephropathy

糖尿病腎病是一個綜合征持續(xù)白蛋白尿高血壓進行性腎功能減退心血管并發(fā)癥的致殘率及死亡率高概述發(fā)病機制遺傳易感性：基因多態(tài)性持續(xù)性高糖腎臟血流動力學改變細胞因子，生長因子，趨炎癥反應物質產(chǎn)氧化應激:高血糖細胞外液血漿和系膜蛋白糖基化膜選擇性腎血流量增生水份(細胞間液)基底膜增厚微量白蛋白尿超濾過腎臟超負荷糖尿病腎病的發(fā)病機理I型(n=16)II型(n=16)Biesenbachetal.;NephrolDialTransplant(9),1994.糖尿病腎病的進展速率

基線時蛋白尿>500mg/24小時和平均SCr為1.0mg/dl終末期腎臟病累計率(%)05101520253002468101214161820診斷為蛋白尿后的年數(shù)2型糖尿病診斷為蛋白尿發(fā)生終末期腎臟病的狀況Humphreyetal.AnnIntMed1989;111:788-796.診斷需綜合分析，全面評價，主要包括：臨床病理免疫病理分析并發(fā)癥糖尿病腎損害的臨床與病理聯(lián)系

分期

GFR

UAE

血壓主要病理改變

Ⅰ期腎小球高濾過期 正常 正常腎小球肥大

Ⅱ期間斷白蛋白尿期或 休息正常多數(shù)腎小球系膜基質正常運動后正常增寬，GBM增厚

Ⅲ期早期糖尿病腎病期大致持續(xù)

正常上述病變加重正常尿蛋白(-)或

Ⅳ期臨床糖尿病腎病期漸尿蛋白(+)

上述病變更重 大量蛋白尿

部分腎小球硬化

Ⅴ期腎功能衰竭期

大量蛋白尿

腎小球硬化荒廢逐漸

注GFR:腎小球濾過率；UAE：尿白蛋白排泄率；GBM：腎小球基底膜臨床診斷晨尿白蛋白/肌酐比值＞30mg/g作為檢測微量白蛋白尿的篩選方法微量白蛋白尿可以是高血壓的表現(xiàn)30%的Ⅱ型糖尿病腎病病人可沒有視網(wǎng)膜病變20%糖尿病腎病病人可同時有原發(fā)性腎小球疾病，糖尿病病人有白蛋白尿而無視網(wǎng)膜病變者應作腎活檢Ⅱ、Ⅲ期糖尿病腎病伴有紅細胞管型、白細胞或白細胞管型者需除外多發(fā)性骨髓瘤、淀粉樣變、HIV相關性腎病，亦需腎活檢。DM病史數(shù)年（常在6～10年以上）出現(xiàn)持續(xù)性微量白蛋白尿（UAE20～200μg/min或30～300mg/24h）24小時白蛋白總量是金指標，隨機尿樣應作白蛋白/肌酐比值(ACR)ACR意義相當于UAE，敏感性90％，特異性84％，閾值：男性2.5mg/mmol；女性3.5mg/mmol

早期糖尿病腎病的診斷T1DM：青春期后出現(xiàn)尿蛋白，合并視網(wǎng)膜病變。T2DM：出現(xiàn)尿蛋白，合并典型神經(jīng)病變，視網(wǎng)膜病變，有利診斷T2DM：伴腎功能減退有下列情況亦有利診斷腎影縮小相對出現(xiàn)晚高血壓難控制且對鹽特別敏感貧血出現(xiàn)較早

DN鑒別診斷腎淀粉樣變性:偏振光顯微鏡下剛果紅染色呈紅綠色膜增生性腎炎:有結節(jié),常見不等量的系膜細胞插入呈雙軌樣改變DN鑒別診斷

DN合并腎臟病變，可能是DN或NDRD

NDRD（腎活檢證實）比例10～85％，平均20～30％（T1DM5％；T2DM30％）

病理種類十分廣泛：幾乎包括所有原發(fā)的病理類型，以系膜增殖性腎炎和IgA腎病常見；繼發(fā)性腎病，如LN、HBP、RA（淀粉樣腎?。┑纫部梢奃N鑒別診斷

NDRD臨床表現(xiàn)

明顯血尿及管型，病史＜10年突然出現(xiàn)大量蛋白尿，但腎功能良好且DM病情穩(wěn)定者突然出現(xiàn)腎功能急驟惡化，特別是無持續(xù)性蛋白尿者病史＜10年，出現(xiàn)腎臟病變而無視網(wǎng)膜病變血清Ⅳ型膠原水平增高不明顯2型糖尿病腎活檢指征病史小于5年無視網(wǎng)膜或周圍神經(jīng)病變2型糖尿病伴微量白蛋白尿正?；蚪咏?1%（其中59%無視網(wǎng)膜病變）間質病變33%典型糖尿病腎病26%53例腎活檢結果2型糖尿病伴蛋白尿、無視網(wǎng)膜病變糖尿病腎病69%非糖尿病腎?。I炎）13%腎小球正常18%從人口統(tǒng)計學、臨床和實驗資料無法區(qū)分93例腎活檢結果2型糖尿病伴蛋白尿或腎病綜合征、無視網(wǎng)膜病變典型糖尿病腎病22%糖尿病腎病合并非糖尿病腎病28%非糖尿病腎病49%76例腎活檢結果2型糖尿病伴腎病綜合征糖尿病腎?。⊿cr148-526umol/L）

28%糖尿病腎病合并非糖尿病腎病50%

（IgA腎病、紫癜腎）非糖尿病腎病22%

（膜性腎病、微小病變各2例）18例腎活檢結果電鏡：早期診斷DN的主要手段基底膜增厚系膜基質增多足突融合無電子致密物沉積免疫熒光常見IgG、纖維蛋白、白蛋白在腎小球毛細血管壁上呈線樣沉積，有時還可見其他免疫球蛋白及補體成分有無白蛋白同時沉積是鑒別要點

糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展的危險因素高血壓蛋白尿肥胖HbAIc高脂血癥吸煙基因多態(tài)性高血壓1型糖尿病主要是舒張壓升高。1型糖尿病10年時高血壓發(fā)生率5%，20年30%，40年70%。無糖尿病腎病者幾乎不發(fā)生高血壓。伴蛋白尿者血壓明顯高于無蛋白尿者，且隨蛋白尿增多而增高。2型糖尿病主要是收縮壓升高。診斷時40%已有高血壓，且半數(shù)無白蛋白尿。血壓高與GFR下降速度密切相關（MDRD研究），血壓越低下降速度越慢。腎自身調節(jié)血流和壓力的能力受損，全身血壓直接傳遞至腎小球內。自主神經(jīng)病變，24h內血壓變動較大降血壓沒有最低值（閾值）。血壓低時生活質量好。血壓控制對糖尿病及非糖尿病腎病GFR的影響0-2-4-6-8-10-12-149598101104107110113116119r=0.69;P<0.05130/85140/90UntreatedHTNGFR(mL/min/year)平均動脈壓MAP(mmHg)未治療的高血壓蛋白尿蛋白尿促進腎病進展伴蛋白尿者心血管病的死亡率增加40倍控制蛋白尿的閾值為0.6g/24h降蛋白尿越快越好，REIN研究激活NFKBRANTES粘附因子細胞因子炎癥因子MCP-1激活ET血流動力學障礙缺血腎臟損害功能減退進展加速其他：轉鐵蛋白——氧化應激LDLoxLDL—動脈硬化蛋白尿肥胖

肥胖病人其中50%發(fā)展至ESRD。服ACEI后6-12月有降蛋白尿作用的逃逸現(xiàn)象，且與體重增加有關。

Praga對肥胖者患各種腎病伴蛋白尿進行前瞻性隨機對照研究，其中半數(shù)為2型糖尿病。用低熱量正常蛋白質飲食使體重降低基礎值的4.1±3%，尿蛋白減少30%，GFR穩(wěn)定。保持原有飲食習慣者蛋白尿增加，GFR降低。HbAlc1型糖尿病HbAlc中位數(shù)為9.2%

HbAlc在下限者，ＧＦＲ下降率為１.５ml/min/yr

在上限者，ＧＦＲ下降率為６.１ml/min/yr２型糖尿病UKPDS研究顯示，將HbAlc控制在7.0％比7.9％可明顯降低微血管病的危險性高脂血癥增加周圍血管阻力降低心排血量損害內皮細胞功能LDL＞130mg/dl開始治療，目標值＜100mg/dl1型和2型糖尿病單因素分析證實血膽固醇水平與糖尿病進展有關。吸煙有報告吸煙促進尿蛋白增多和GFR下降ACE基因多態(tài)性DD型與糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展有關。D等位基因比其他類型嚴重。10年內有95%進入ESRD，透析后死亡率高。1型糖尿病DD型用ACEI治療無效。ID型與1、2型糖尿病并發(fā)腎病的敏感性無關，但可預示腎病的嚴重性及進展糖尿病腎病DD、ID型易患冠心病預防一級預防：治療無白蛋白尿但具有危險因素的病人二級預防：治療具有發(fā)生糖尿病腎病的高危險因素—如微量白蛋白尿病人三級預防：已有糖尿病腎病防止或延緩發(fā)展至ESRD一級預防：控制血壓和血糖2型糖尿病患者高血壓的患病率蛋白尿正常(UAE30mg/天)微量白蛋白尿(UAE30-300mg/天)大量白蛋白尿(UAE300mg/天)所有患者TarnowLetal.DiabetesCare1994;17:1247-1251.高血壓定義為： 血壓3140/90mmHg；UAE：尿白蛋白排泄率高血壓患病率(%)05010071909380n=323n=151n=75n=549控制血壓UKPDS38研究（BMJ1998，317：703）目的：嚴格控制血壓是否減少糖尿病的合并癥和死亡率資料與方法：1148例高血壓及2型糖尿病病人嚴格控制血壓組，BP144/82±14/7mmHgCaptopril25-100mg/d（n=400）或Atenolol50-100mg/d（n=358）非嚴格控制血壓組BP154/87±16/7mmHg（P＜0.0001）不用ACEI或β-B（n=390）結果：嚴格組6年后UAE≥50mg/L為20.3%

非嚴格組為28.5%（P=0.0085）發(fā)生微量白蛋白尿的危險性降低29%（P=0.009）發(fā)生蛋白尿的危險性降低39%（P=0.061）

ACEI與β-B無差別控制血壓目標血壓正常偏高者135/85mmHg比120/80mmHg發(fā)生終末期腎衰危險性高兩倍血壓超過130/85mmHg開始使用降壓藥（JointNationalCommittee,JNC提出）根據(jù)24h尿蛋白結果

>1g者125/75mmHgMABP92mmHg≤1g者130/80mmHgMABP97mmHg

（MDRD提出)目標血壓越低，腎功能衰退越慢BakrisGL.DiabetesRes1998;39(suppl):S35-42.平均動脈壓(mmHg)GFR下降

(ml/min/year)-10-8-6-4-2098100102104106108110r=0.66;p<0.05對2型糖尿病腎病超過3年的研究結果合理應用ACEI藥物

用ACEI監(jiān)測SCr（1-2W)SCr無變化調節(jié)ACEI劑量使血壓達標繼續(xù)用ACEI監(jiān)測SCrSCr上升<30%SCr上升>50%血壓已達標繼續(xù)用ACEI監(jiān)測SCr血壓未達標加其它降壓藥使血壓達標檢查有無腎缺血停用ACEI控制血糖嚴格控制血糖在短期內未看到明顯效果，但UKPDS研究隨訪15年，以發(fā)生蛋白尿和Scr增加1倍為終點，顯示有明顯效果。三級預防低蛋白飲食低蛋白飲食（＜0.8g/kg/d）可明顯降低尿蛋白的排泄率，延緩腎衰進展飲食治療（體重70kg）總熱量35kcal/kg=2450kcal蛋白質0.8g/kg=56g=224卡脂肪60g(540kcal)或非蛋白熱量的30%=74.2g(667.8kcal)糖1686kcal=421.5g或1558.2kcal=389.6g降蛋白尿越快越好，用藥開始即出現(xiàn)效果者，以后延緩GFR下降的效果也好。降低蛋白尿影響蛋白尿緩解的因素糖尿病病程蛋白尿水平HbAlc血壓總膽固醇性別（女性易緩解）血脂控制T2DM血脂異常患病率

TC>5.5mmol/L51%TG>2.0mol/L41%LDL-C>4.2mmol/L73%HDL<0.9mmol/l38%IanHamilton-Craig澳大利亞調脂治療目標（ADA）LDL-C<2.6mmol/LHDL-C>1.15mmol/L（男）

>1.40mmol/L（女）TG<1.7mmol/LTC<5.2mmol/L藥物治療降低LDL-C

首選:HMG-CoA

還原酶抑制劑(他汀類)

次選:膽堿結合樹脂或非諾貝特提高HDL-C,降低TG

考慮選用貝特類和/或他汀類(煙酸相對禁忌)ADA.DiabetesCare.1999;22:S56-S59.——腎臟替代治療替代治療開始要早，指征如下：

SCr＞530μmol/L(6mg/dl)CCr＜15～20ml/min替代治療效果較非糖尿病腎病差控制多種因素控制血壓、微量白蛋白、血糖，脂質代謝紊亂對延緩腎病，視網(wǎng)膜病變和自主神經(jīng)病變的發(fā)展均有效。預后出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿后自然病程為5-7年。目前病程的中位數(shù)為16年（4-21年），35%死于ESRD。糖尿病神經(jīng)病變－DiabeticNeuropathy糖尿病周圍神經(jīng)病變致殘率高，生活質量下降；造成50—70％的非創(chuàng)傷截肢，美國每年 截肢65000例，平均每10分鐘1例；3.復雜的護理；4.反復住院治療；5.巨大的經(jīng)濟損耗；6.5—10年的死亡率達25—50％。糖尿病周圍神經(jīng)病變

該病患病率： 依賴診斷標準，方法若以周圍神經(jīng)傳導速度，臨床判斷患病率可達47%-90％，且患病率主要與病程及血糖控制程度有關。該病的復雜性：可以單發(fā),多發(fā)，影響不同的神經(jīng)， 據(jù)統(tǒng)計周圍神經(jīng)病變占90％以上；隱匿起病，緩慢發(fā)展；非特異性癥狀，易與其他疾病混淆；診斷主要靠排除法。糖尿病周圍神經(jīng)病變

一、病因發(fā)病機制 糖尿病神經(jīng)病變的病因和發(fā)病機制尚不能清楚地肯定，近年普遍認為其發(fā)生與多種因素共同作用有關。 自身免疫學說，免疫因素可損害周圍神經(jīng)。糖尿病神經(jīng)病變的病因(1)高血糖：高血糖可以引起糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生和發(fā)展，強化胰島素治療后使患者血糖水平達到接近正常的范圍后，糖尿病神經(jīng)病變的進展得到減緩生化異常對糖尿病病變的影響:2.多元醇途徑3.非酶性糖化4.自由基氧化應激糖尿病神經(jīng)病變的病因(1)生化異常對糖尿病病變的影響:糖尿病神經(jīng)病變的病因(2)血管內皮細胞增生、腫脹降解的外皮細胞碎片以及基底膜物質增多，導致血管壁增厚纖維蛋白或血小板聚集，引起細血管管腔阻塞神經(jīng)滋養(yǎng)血管異常：糖尿病神經(jīng)病變的病因神經(jīng)再生能力的下降： 患有糖尿病神經(jīng)病變的患者中，循環(huán)血液中神經(jīng)生長因子(NGF)水平顯著下降，并且NGF水平下降的幅度與神經(jīng)病變的嚴重程度相平行糖尿病神經(jīng)病變的病因某些遺傳因素吸煙酗酒其它引起糖尿病神經(jīng)病變的因素：二、病理改變 糖尿病性神經(jīng)病變的病理改變主要所見有兩個方面，一是滋養(yǎng)神經(jīng)血管的改變；二是神經(jīng)組織本身的改變。

結構改變代謝及化學改變功能異常

神經(jīng)

末梢軸突消失局灶性脫髓鞘再生軸突神經(jīng)膠質染色體脫離

山梨醇增加肌醇減少Na+-K+-ATP酶活性降低蛋白糖化產(chǎn)物增加(AGE)-亞麻脂酸減少蛋白質合成缺陷

傳導速率下降感覺閾值升高軸突轉運下降軸突轉運下降自發(fā)疼痛、煩躁、異常性疼痛血液供應

神經(jīng)內膜毛細血管阻塞·

基底膜增厚·

內皮細胞腫脹·

血小板及紅細胞聚集，引起血管腔阻塞

降低血管擴張能力·

一氧化氮合成減少·

一氧化氮降解增加恍恍忽忽·

具有促進血管擴張作用的前列腺素合成減少

血管收縮能力升高·

內皮素合成增加血流降低在運動期間，不能使血流增加神經(jīng)內膜氧張力下降糖尿病神經(jīng)病變的分類進行性不可逆性神經(jīng)損傷

-彌散性對稱性糖尿病多神經(jīng)病變(感覺運動神經(jīng)病變)-選擇性小神經(jīng)纖維病變

-自主神經(jīng)病變急性可逆性神經(jīng)病變

-股神經(jīng)病變(糖尿病肌肉萎縮)-顱神經(jīng)癱瘓(第III及VI對顱神經(jīng))-軀體及胸部神經(jīng)病變壓力性癱瘓

-正中神經(jīng)病變(碗管綜合征)-尺神經(jīng)病變

-背側國神經(jīng)病變(少見)治療相關的神經(jīng)病變

-‘胰島素性神經(jīng)病變’糖尿病神經(jīng)病變的分型進行性神經(jīng)病變可逆性神經(jīng)病變壓力性癱瘓末梢對稱性多神經(jīng)病變感覺神經(jīng)病變?yōu)橹髯灾魃窠?jīng)受累(大多無癥狀)在臨床上，運動神經(jīng)受累情況較少見

單神經(jīng)病變股神經(jīng)受累(肌肉萎縮)顱神經(jīng)癱瘓(第III及VI對顱神經(jīng))軀體神經(jīng)根病變

正中神經(jīng)·

腕管綜合癥

尺神經(jīng)

小神經(jīng)纖維’神經(jīng)病變自主神經(jīng)受累，較常見，并且通常伴隨有癥狀

逐漸發(fā)病不會恢復隨著糖尿病病程延長而出現(xiàn)此神經(jīng)病變伴隨其它糖尿病慢性并發(fā)癥

急性彌漫性痛性神經(jīng)病變襪套樣分布·

急性發(fā)病·

可自愈·

與糖尿病病程無關

不伴隨其它糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生

川背側國神經(jīng)(少見)

較非糖尿病人群更常見

與糖尿病病程無關彌漫性對稱性感覺運動神經(jīng)病變流行病學糖尿病神經(jīng)病變的患病率約為20-30%。許多研究還顯示，隨著糖尿病病程的延長以及血糖控制情況的不良進展，糖尿病神經(jīng)病變的患病率呈逐漸上升的趨勢。在糖尿病確診時，10%的新診斷的2型糖尿病患者已經(jīng)有糖尿病神經(jīng)病變；而1-2%的新診斷1型糖尿病患者已發(fā)生糖尿病神經(jīng)病變。末梢對稱性神經(jīng)病變的臨床特點(1)癥狀指征并發(fā)癥

無癥狀麻木，疼痛缺失感覺改變·

感覺異?！ぎ愇惶弁?觸覺過敏)

疼痛

有可能沒有異常指征感覺缺失·開始時疼痛感及冷熱感缺失·

臨床表現(xiàn)不顯著

虛弱及肌肉萎縮

神經(jīng)病變性潰瘍Charcot關節(jié)病變神經(jīng)病變水腫

通常存在有自主神經(jīng)病變，但是通常無癥狀彌散性小神經(jīng)纖維神經(jīng)病變臨床特點

選擇性損傷小神經(jīng)纖維，引起嚴重的感覺及神經(jīng)自律性的喪失。大部分患者年齡較小，年齡多為20-40之間，并且1型糖尿病患者多見，在患者群中，女性更易受累。此病可發(fā)展為有癥狀性自主神經(jīng)病變，通常為體位性低血壓、異常的出汗、足部血流量增加、胃輕癱、神經(jīng)性腹瀉、Charcot關節(jié)病變、足部潰瘍。鑒別診斷進行性末梢神經(jīng)病變性肌萎縮神經(jīng)淀粉樣變性病變酗酒引起的神經(jīng)病變動脈炎及結締組織病變，嚴重的周圍血管病變惡性疾病、腎功能衰竭、其它自身免疫性疾病、藥物不良反應引起的神經(jīng)病變脊髓損傷單神經(jīng)病變和多發(fā)性單神經(jīng)病變 此類神經(jīng)病變以糖尿病微血管病為基礎，多見于老年人，通?？勺孕谢謴汀?1. 顱神經(jīng)病變，12對顱神經(jīng)中除嗅及舌下神經(jīng)外，其余10對均有受損的報導，以動眼神經(jīng)單發(fā)性受累為最常見。（二）單神經(jīng)病變和多發(fā)性單神經(jīng)病變2.近端運動神經(jīng)病變，又稱“糖尿病性肌萎縮” 其特點: ①起病急 ②先感肌無力，2-3周后肌明顯萎縮，腱反射消失 ③多見于50歲以上男性，病程長，糖尿病感覺肌無力，而是三落后肌肉明顯萎縮間反射消失，多見于50歲以上男性，病程長，糖尿病較重。（二）單神經(jīng)病變和多發(fā)性單神經(jīng)病變3.四肢及軀干單神經(jīng)病變，任何周圍神經(jīng)均可受累，急性起病、疼痛突然發(fā)生腕管綜合征或肘管綜合征。（二）單神經(jīng)病變和多發(fā)性單神經(jīng)病變自主神經(jīng)病變(1)循環(huán)系統(tǒng)的改變體位性低血壓：當患者改變體位為站立位時，收縮壓下降大于30mmHg。臨床癥狀有，站立后，患者出現(xiàn)頭暈、一過性視力喪失，有時甚至有意識喪失出現(xiàn)。出汗異常：常見的臨床癥狀有足部出汗能力下降或者缺失。進餐時出汗是一種典型的糖尿病自主神經(jīng)病變。自主神經(jīng)病變(2)糖尿病神經(jīng)性腹瀉糖尿病胃輕癱神經(jīng)膀胱勃起功能異常(陽痿)呼吸暫停糖尿病患者外周神經(jīng)機易受壓力的損傷，在糖尿病狀態(tài)下，軟組織的改變以及關節(jié)活動的受限，使得正中神經(jīng)發(fā)生損傷的危險性顯著升高痛性神經(jīng)病變綜合癥癥狀為神經(jīng)性疼痛，表現(xiàn)為電擊樣、針刺樣或燒灼樣疼痛。疼痛性神經(jīng)病變多可以自愈，有些患者需要6-8個月，但是最長需要1-2年。三、診斷糖尿病神經(jīng)病變診斷依據(jù)：1.糖尿病證據(jù)或至少有糖耐量異常；2.出現(xiàn)感覺、運動或植物神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn)并除外其他原因引起神經(jīng)肌肉病變3.神經(jīng)電生理檢查的異常改變。四、輔助檢查（一）電生理檢查，為早期診斷周圍神經(jīng)病變的最敏感指標，可作為評價治療效果，目前有肌電圖，神經(jīng)傳導速度，微神經(jīng)圖。（二）植物神經(jīng)功能檢查。

神經(jīng)功能的檢查-感覺功能檢查振動感閾值(VPT)測定：檢查部位為大腳趾頂端，或者腳踝側面。檢查至少重復3次。輕觸覺：測定較大的有髓鞘Aa及Aβ神經(jīng)纖維功能。用一定厚度的纖維直壓在患者的皮膚上，用一些力量，直到纖維彎曲，可以間接反映患者輕觸覺閾值。五、治療（一）病因治療：糖尿病的治療

1.嚴格控制血糖 近年來UKPDS的研究已證實，嚴 格控制血糖后可控制糖尿病神經(jīng)病變的 發(fā)生及進展。

2.降壓、調脂、減重等治療（二）減輕對神經(jīng)損傷的藥物1．醛糖還原酶抑制劑（ARI） 糖尿病早期預防性使用可有較好效果，一些 歐洲國家目前已上市應用于臨床。2．神經(jīng)營養(yǎng)藥物： 維生素B1、彌可保（甲基B12）， 神經(jīng)節(jié)苷酯，肌醇3．抗自由基制劑: VitE、VitC、人參、黃芪等4．改善微循環(huán)藥物:

培達（西洛它唑）、前列地爾、丹參等。前列地爾（前列腺素E1、凱時）使血管擴張，提高血流量，改善微循環(huán)灌流，抑制血小板聚集和血栓素A2合成，并有一定的促纖溶和溶栓作用用法用量：因制劑不同劑量各異。脂微球載體制劑：10ug靜注或靜滴，每日一次。凍干粉針劑：靜滴，100-200ug，每日一次。

2-4周一療程。（三）對癥治療疼痛性神經(jīng)病變神經(jīng)性膀胱糖尿病性ED（ErectileDisfunction）胃腸神經(jīng)系統(tǒng)病變體位性低血壓疼痛性神經(jīng)病變可用卡嗎西平（0.1g，tid）、本妥英鈉(0.1g，tid)等鎮(zhèn)痛藥治療。阿米替林（50～75mg/日）等三環(huán)類抗抑郁藥物鎮(zhèn)痛泵辣椒素霜劑局部涂用療效較好神經(jīng)性膀胱１）鼓勵病人定時排尿；２）按摩下腹局部幫助排尿；３）膽堿能類藥物如氨甲酰甲膽堿（10～20mg，tid），可以加強排尿肌功能；４）抗生素預防泌尿系感染

5）必要時導尿或行恥骨上膀胱造瘺糖尿病性ED口服藥物：血管擴張劑，補充下降的激素心理治療其他胃腸神經(jīng)系統(tǒng)病變胃輕癱少食多餐，可應用嗎丁啉、胃復安、莫沙比利等促胃腸動力藥；改善胃排空和結腸運動功能。腹瀉或便秘可以對癥治療可用易蒙停；通便靈、果導等，應間斷小量應用。體位性低血壓應緩慢起立，避免突然改變體位穿彈力襪必要時在改善膳食中增加食鹽。嚴重者可用氫化可的松（0.1～0.3mg，1次/日）。α1－腎上腺素能受體激動劑，管通（鹽酸米多君，2.5mg，2次/日）可治療體位性低血壓。

糖尿病視網(wǎng)膜病變－DiabeticRetinopathy

20-74歲：致盲的首位病因

病程20年：幾乎100％的T1DM發(fā)生DR；60％的T2DM合并DR伴有視力下降的危險因素糖尿病病程WESDRdemonstratedthattype1patientsexperiencea25%rateofretinopathyafter5yearsofdisease,and80%at15yearsofdisease1Upto21%ofnewlydiagnosedtype2patientshavesomedegreeofretinopathyattimeofdiagnosis1青春期妊娠未進行眼科隨診1AmericanDiabetesAssociation:

RetinopathyinDiabetes

(PositionS