講稿4：縱隔腫瘤相關(guān)護(hù)理常規(guī)

縱隔腫瘤護(hù)理常規(guī)概述※縱隔的解剖與分區(qū)※縱隔腫瘤的好發(fā)部位※臨床表現(xiàn)※診斷※治療縱隔的解剖縱隔的定義

兩側(cè)縱隔胸膜間全部器官、結(jié)構(gòu)與結(jié)締組織的總稱。其前界為胸骨，后界為脊柱胸段，兩側(cè)為縱隔胸膜，上界為胸廓入口，下界為膈肌縱隔的解剖縱隔內(nèi)的器官和組織

縱隔內(nèi)有心臟、大血管、食管、氣管、神經(jīng)、胸腺、胸導(dǎo)管、豐富的淋巴組織和結(jié)締脂肪組織縱隔的分區(qū)解剖學(xué)四分法

在胸骨角水平將縱隔分為上縱隔和下縱隔，下縱隔又分為前縱隔、中縱隔和后縱隔縱隔的分區(qū)前縱隔上縱隔至膈肌及胸骨至心包后縱隔心包后方的所有組織中縱隔前縱隔至后縱隔內(nèi)所有結(jié)構(gòu)什么是縱膈腫瘤

縱膈不是器官，而是一個(gè)解剖的區(qū)域?？v膈里的組織器官多，因而可發(fā)生多種多樣的腫瘤，即使腫瘤很小也會(huì)引起循環(huán)、呼吸、消化和神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙。兒童縱膈腫瘤的發(fā)病率較成人為低，但癌變機(jī)會(huì)多。約有2/3的病兒早期有咳嗽、低熱、呼吸困難等癥狀，這是和兒童胸腔容量小有關(guān)。有些病兒在胸部X線檢查時(shí)偶而發(fā)現(xiàn)，如果是惡性腫瘤則有貧血和消瘦現(xiàn)象。發(fā)現(xiàn)上述癥狀應(yīng)及早就醫(yī)，醫(yī)生可由胸部X攝片來確定腫瘤部位和大小，通過超聲波檢查得知腫瘤的性質(zhì)縱隔腫瘤的好發(fā)部位縱隔內(nèi)組織器官較多，其胎生結(jié)構(gòu)來源復(fù)雜，所以縱隔內(nèi)就可以發(fā)生各種各樣的腫瘤，并且這些腫瘤都有其好發(fā)部位由于縱隔劃分是人為的，其間沒有真正的解剖界線，因此當(dāng)腫瘤長(zhǎng)大時(shí)，它可占據(jù)一個(gè)以上的區(qū)域常見的縱隔腫瘤：神經(jīng)源性腫瘤畸胎瘤與皮樣囊腫胸腺瘤縱隔囊腫：支氣管囊腫、食管囊腫、心包囊腫胸內(nèi)異位組織腫瘤：胸骨后甲狀腺腫、甲狀旁腺瘤、淋巴源性腫瘤其他腫瘤：血管源性、脂肪組織性、結(jié)締組織性等縱隔腫瘤的好發(fā)部位上縱隔前縱隔中縱隔后縱隔胸腺瘤胸腺瘤纖維肉瘤神經(jīng)源性腫瘤淋巴瘤畸胎瘤支氣管囊腫腸源性腫瘤胸內(nèi)甲狀腺腫淋巴管瘤淋巴瘤嗜鉻細(xì)胞瘤甲狀旁腺腺瘤血管瘤間皮瘤胸導(dǎo)管囊腫脂肪瘤纖維瘤纖維肉瘤縱隔腫瘤概念縱隔腫瘤是一組起源于縱隔的腫瘤，包括胸腺瘤、胸內(nèi)甲狀腺腫、支氣管囊腫、皮樣囊腫、畸胎瘤、淋巴肉瘤、惡性淋巴瘤、心包囊腫、脂肪瘤、神經(jīng)原性腫瘤、食管囊腫等，以良性者居多。臨床表現(xiàn)縱隔腫瘤的表現(xiàn)多樣，從無癥狀到與侵襲和壓迫有關(guān)的癥狀及全身性癥狀癥狀與腫瘤大小、部位、生長(zhǎng)方向和速度、質(zhì)地、性質(zhì)等有關(guān)良性腫瘤生長(zhǎng)緩慢，癥狀出現(xiàn)晚，輕微惡性腫瘤侵蝕程度高，進(jìn)展迅速，較早出現(xiàn)癥狀臨床表現(xiàn)常見癥狀如下：1、呼吸道癥狀2、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀3、感染癥狀4、壓迫癥狀5、特殊癥狀呼吸道癥狀胸悶、胸痛一般發(fā)生于胸骨后或病側(cè)胸部。大多數(shù)惡性腫瘤侵入骨骼或神經(jīng)時(shí)，則疼痛劇烈。咳嗽常為氣管或肺組織受壓所致，咯血較少見。臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀由于腫瘤壓迫或侵蝕神經(jīng)產(chǎn)生各種癥狀：如腫瘤侵及膈神經(jīng)可引起呃逆及膈肌運(yùn)動(dòng)麻痹；如腫瘤侵犯喉返神經(jīng)，可引起聲音嘶?。蝗缃桓猩窠?jīng)受累，可產(chǎn)生霍納氏綜合癥；肋間神經(jīng)侵蝕時(shí)，可產(chǎn)生胸痛或感覺異常。如壓迫脊神經(jīng)引起肢體癱瘓。

霍納氏綜合癥：由于交感神經(jīng)中樞至眼部的通路上受到任何壓迫和破壞，引起瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、上瞼下垂及患側(cè)面部無汗的綜合征。

臨床表現(xiàn)感染癥狀如囊腫破潰或腫瘤感染影響到支氣管或肺組織時(shí)，則出現(xiàn)一系列感染癥狀。臨床表現(xiàn)壓迫癥狀上腔靜脈受壓，常見于上縱隔腫瘤，多見于惡性胸腺瘤及淋巴性惡性腫瘤。食管，氣管受壓，可出現(xiàn)氣急或下咽梗阻等癥狀。臨床表現(xiàn)

特殊癥狀畸胎瘤破入支氣管，患者咳出皮脂物及毛發(fā)。支氣管囊腫破裂與支氣管相通，表現(xiàn)有支氣管胸膜瘺癥狀。極少數(shù)胸內(nèi)甲狀腺腫瘤的病人，有甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥狀。胸腺瘤的病人，有時(shí)伴有重癥肌無力癥狀。

臨床表現(xiàn)縱隔腫瘤的病人，癥狀的有無對(duì)判斷其病變的良、惡性有一定意義常規(guī)查體發(fā)現(xiàn)的縱隔腫瘤，95%是良性有癥狀者，良、惡性各占一半兒童較成人易出現(xiàn)癥狀和體征臨床表現(xiàn)神經(jīng)源性腫瘤最常見的縱隔腫瘤多起源于交感神經(jīng)，少數(shù)起源于外周神經(jīng)多位于后縱隔脊柱旁肋脊區(qū)，單側(cè)多見多無癥狀，壓迫神經(jīng)干或惡變時(shí)可發(fā)生疼痛畸胎瘤畸胎瘤：含外、中、內(nèi)三種胚層組織皮樣囊腫：含外胚層和內(nèi)胚層組織表皮囊腫：含外胚層組織95%以上位于前縱隔，多發(fā)生在心底部?jī)H5%發(fā)生在后縱隔10%畸胎瘤為惡性胸腺瘤位于前上縱隔，大血管前間隙內(nèi)，一般為一側(cè)性的病理：上皮細(xì)胞型、淋巴細(xì)胞型和混合型三類多為良性，包膜完整，有潛在惡性風(fēng)險(xiǎn)。15%合并重癥肌無力多數(shù)病人在胸腺手術(shù)切除后，癥狀緩解率可達(dá)60％～80％縱膈腫瘤的化驗(yàn)檢查（1）X線檢查：常規(guī)胸部正側(cè)位，X線照片及透視檢查，可作出初步診斷。進(jìn)一步檢查方法有：支氣管造影，斷層造影，血管造影及縱隔充氣造影等（2）內(nèi)窺鏡檢查（3）放射性同位素檢查（4）經(jīng)皮穿刺活檢（5）試驗(yàn)性放射治療（6）活體組織檢查（7）CT檢查（8）剖胸探查或胸骨縱劈切開，切除腫塊或活體組織病理檢查，確定診斷，及時(shí)手術(shù)治療體征體檢可有胸骨隆起頸部或鎖骨上淋巴結(jié)腫大局限姓哮鳴音或出現(xiàn)上腔靜脈綜合征。診斷胸部X線檢查：診斷縱隔腫瘤的重要手段。亦是主要的診斷方法胸部X線片可顯示縱隔腫瘤的部位、形態(tài)、大小、密度及有無鈣化X線透視下還可觀察塊影有無搏動(dòng)，是否隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)，能否隨體位或呼吸運(yùn)動(dòng)而改變形態(tài)等根據(jù)上述特點(diǎn)，多數(shù)縱隔腫瘤均可獲得初步診斷CT掃描：CT掃描幾乎成為常規(guī)，它能提供許多胸部X線片所不能提供的信息。在脂肪性、血管性、囊性及軟組織腫塊的鑒別上，CT掃描有其優(yōu)越性。CT掃描能顯示出腫瘤所侵及的鄰近結(jié)構(gòu)和組織的關(guān)系。診斷磁共振檢查(MRI)

：在判斷神經(jīng)源性腫瘤有無椎管內(nèi)或硬脊膜內(nèi)擴(kuò)展方面，MRI優(yōu)于CT。MRI在腫瘤與大血管疾病鑒別時(shí)不需要造影劑；MRI除橫斷面外，還能提供矢狀面及冠狀面的圖像。

診斷超聲檢查

：超聲檢查在實(shí)質(zhì)性、血管性或囊性腫瘤的鑒別診斷上有很大價(jià)值。由于縱隔腫塊部位的特殊性，臨床未能廣泛應(yīng)用。在多數(shù)情況下，已被CT、MRI或核素掃描所取代。

診斷活組織檢查： 經(jīng)上述方法無法滿足臨床診斷的患者，可考慮應(yīng)用纖維支氣管鏡、食管鏡、縱隔鏡或胸腔鏡等進(jìn)行活組織檢查，以明確診斷，確定治療方案同位素掃描： 可協(xié)助胸骨后甲狀腺腫的診斷診斷治療外科治療：絕大多數(shù)原發(fā)縱隔腫瘤，無禁忌證放療：惡性淋巴源性腫瘤，惡性腫瘤晚期無法切除或有遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移化療：惡性腫瘤晚期無法切除或有遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移治療縱隔腫瘤手術(shù)可以明確診斷，防止良性腫瘤惡變，解除器官受壓和“減輕瘤負(fù)荷”，為放、化療創(chuàng)造條件因此，除惡性淋巴源性腫瘤適用放射治療外，絕大多數(shù)原發(fā)性縱隔腫瘤只要無其它手術(shù)禁忌證，均應(yīng)首選外科治療縱膈腫瘤的護(hù)理一評(píng)估二、術(shù)前護(hù)理1、心理護(hù)理2、輔助檢查3、術(shù)前準(zhǔn)備三、術(shù)后護(hù)理1、病情觀察2、呼吸道護(hù)理3、飲食護(hù)理4、活動(dòng)與鍛煉5、引流管護(hù)理6、并發(fā)癥護(hù)理四、健康指導(dǎo)一、評(píng)估胸腺瘤主要發(fā)生在成人，兒童極少見，女性稍多見，且多伴重癥肌無力。50%～60%無癥狀，在查體時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。25%以上患者有瘤體侵犯或壓迫縱隔引起咳嗽、胸痛、呼吸困難、吞咽困難、反復(fù)發(fā)作的呼吸道感染等。少數(shù)出現(xiàn)聲音嘶啞。腺瘤胸腔內(nèi)轉(zhuǎn)移，可伴胸水，引起呼吸困難、胸痛、胸部不適等癥狀。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以骨骼系統(tǒng)最為常見，引起相關(guān)的轉(zhuǎn)移癥狀。全身癥狀：體重減輕、疲勞、發(fā)熱、盜汗等非特異性癥狀。縱膈腫瘤的護(hù)理二、術(shù)前護(hù)理1、心理護(hù)理說明手術(shù)方法，可能出現(xiàn)的問題，做好心理準(zhǔn)備縱膈腫瘤患者的首發(fā)癥狀往往是胸部憋悶,咳、喘,透不過氣來等,懼有“瀕死感”，須行開胸術(shù)，有復(fù)發(fā)危險(xiǎn)，對(duì)其恐懼。心理治療的首要環(huán)節(jié)，糾正對(duì)縱膈腫瘤的恐懼認(rèn)識(shí)，腫瘤不是絕癥，經(jīng)過合理綜合治療是可以康復(fù)的，讓他們具有戰(zhàn)勝疾病的勇氣與信念，積極配合治療。本病的治療周期較長(zhǎng)，如何幫助患者保持思想閑靜、開朗樂觀、形成熱愛生命的平和心境，也很重要，它有利于促進(jìn)患者康復(fù)，防止復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。縱膈腫瘤的護(hù)理二、術(shù)前護(hù)理2、按心胸外科術(shù)前護(hù)理常規(guī)護(hù)理了解患者健康情況;每日測(cè)量生命體征；測(cè)量心肺功能，包括心電圖檢查、肺功能試驗(yàn)等。做好術(shù)前宣教：指導(dǎo)病人做好心理準(zhǔn)備，消除恐懼、憂慮。向病人說明手術(shù)的必要性、麻醉方法、手術(shù)過程、手術(shù)切口；講述管道的作用，如胸管、氧氣管、補(bǔ)液的目的；講述術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)防方法；講解呼吸治療對(duì)肺部復(fù)張的重要性及方法（深呼吸、有效咳痰），以取得患者的合作。糾正營(yíng)養(yǎng)不良，囑病人保持口腔衛(wèi)生，戒煙、酒。縱膈腫瘤的護(hù)理3、注意有無食管和氣管壓迫癥狀，如有氣管移位或氣管壓迫征者，需備好氧氣，氣管切開用具和吸痰器等。4、如有上腔靜脈壓迫征者，不宜在上肢作靜脈滴注?？v膈腫瘤的護(hù)理二、術(shù)前護(hù)理2、切口感染密切觀察傷口敷料情況，提示切口感染遵醫(yī)囑給予抗生素嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作，防止醫(yī)源性交叉感染縱膈腫瘤的護(hù)理-----并發(fā)癥的預(yù)防和處理3、肺部并發(fā)癥鼓勵(lì)病人深呼吸有效咳嗽咳痰遵醫(yī)囑給予霧化吸人、拍背，促進(jìn)痰液的排出縱膈腫瘤的護(hù)理-----并發(fā)癥的預(yù)防和處理4、預(yù)防尿路感染遵醫(yī)囑給予會(huì)陰沖洗、膀胱沖洗遵醫(yī)囑使用抗生素注意基礎(chǔ)護(hù)理縱膈腫瘤的護(hù)理-----并發(fā)癥的預(yù)防和處理5、切口裂開及時(shí)處理腹脹；教會(huì)病人保護(hù)傷口的方法，當(dāng)病人咳嗽時(shí)，協(xié)助保護(hù)好傷口，以免腹壓過大?？v膈腫瘤的護(hù)理-----并發(fā)癥的預(yù)防和處理6、預(yù)防血栓術(shù)后臥床期間，視病情指導(dǎo)病人進(jìn)行雙下肢屈伸或早期離床活動(dòng)，加速靜脈回流；給予氣壓治療對(duì)血液處于高凝狀態(tài)的病人，遵醫(yī)囑給予抗凝治療?？v膈腫瘤的護(hù)理-----并發(fā)癥的預(yù)防和處理

7、重癥肌無力危象主要表現(xiàn)為呼吸困難、煩躁不安、發(fā)紺、氣管內(nèi)分泌物增多而無力排出致嚴(yán)重缺氧，嚴(yán)重者引起急性呼吸衰竭，試驗(yàn)注射新斯的明，肌力增強(qiáng)，支持此診斷。掌握抗膽堿酯酶藥物的給藥途徑及劑量，防止膽堿能危象的發(fā)生?？v膈腫瘤的護(hù)理-----并發(fā)癥的預(yù)防和處理抗膽堿酯酶藥物新斯的明實(shí)驗(yàn)？給藥途徑及劑量？膽堿能危象？？？？抗膽堿酯酶藥是治療重癥肌無力最主要而有效的藥物。常用藥物有

1）、新斯的明：片劑15mg/片，常用量15-30mg，每日2-4次。針劑1mg/支，每次0.5-1.0mg，每天注射數(shù)次，或遵醫(yī)囑。該藥作用時(shí)間快，肌注后30min即見作用，1小時(shí)左右最好。半衰期為1-2小時(shí)，適用于臨床癥狀較輕或疾病早期。

2）、溴化吡啶斯的明：最常用。片劑60mg/片。每次60-120mg/片，每日3-6次。該藥具有作用時(shí)間長(zhǎng)，副作用輕的特點(diǎn)，適用于治療眼肌型、延髓肌和全身肌型無力患者。該藥口服1.5-2小時(shí)后達(dá)到高峰，半衰期為4.25小時(shí)，服藥5小時(shí)后仍然有效。嚴(yán)重或伴發(fā)感染者對(duì)藥物吸收和敏感性均降低。

3）、酶抑寧：亦稱美斯的明。片劑5mg、10mg/片?？鼓憠A酯酶作用強(qiáng)，約為新斯的明2-4倍，每日2-4次。

所有抗膽堿酯酶藥的應(yīng)用均應(yīng)按個(gè)體差異決定，從最小劑量開始，保持最佳效果和維持進(jìn)食能力等標(biāo)準(zhǔn)為度。1、肌無力危象：即新斯的明不足危象，常因感染、創(chuàng)傷、減量引起。呼吸肌麻痹、咳痰吞咽無力而危及生命。2、即新期的明過量危象。除上述肌無力危象外尚有乙酰膽堿蓄積過多癥狀：(1)毒蕈堿樣中毒：惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛、瞳孔小、多汗、流涎、氣管分泌物多、心率慢；(2)煙堿樣中毒癥狀：肌肉震顫、痙攣、緊宿感；(3)中樞神經(jīng)癥狀：焦慮、失眠、精神錯(cuò)亂抽搐等。3、反拗危象：難以區(qū)別危象性質(zhì)而又不能用停藥或加大藥物劑量改善癥狀者，多在長(zhǎng)期較大劑量治療后發(fā)生。四、健康宣教

1、保持居住環(huán)境安靜、舒適、室內(nèi)溫、濕度適宜，空氣新鮮，并根據(jù)天氣變化增減衣服，減少與流感人群接觸，預(yù)防感冒。2、合理膳食：選用各種肉、魚、蛋、奶，多進(jìn)食新鮮蔬菜和水果，多吃高蛋白的食物如牛奶、魚類、豆制品等，高纖維的食物如動(dòng)物肝臟、胡蘿卜、番茄。特別是胡蘿卜、香菇、木耳、豆類、黃花菜、蘆筍、甲魚等，都是縱隔腫瘤患者必備的良好食物。癌癥患者免疫力低下蛋白質(zhì)低于正常人是正常的，因此，補(bǔ)充蛋白質(zhì)是重要的，可以多吃一些。如肉類：羊肉、狗肉、牛肚、雞肉等。忌辛辣刺激性食物，忌高溫油炸、燒烤、腌制的食物等。縱膈腫瘤的護(hù)理四、健康宣教3、勸其戒煙、酒4、避免或減少職業(yè)性致癌因素。5、適當(dāng)活動(dòng)，促進(jìn)康復(fù)，多做深呼吸運(yùn)動(dòng)，鍛煉心肺功能。6、出院后2周至3個(gè)月復(fù)診?？v膈腫瘤的護(hù)理縱膈腫瘤護(hù)理查房護(hù)理問題1、相關(guān)知識(shí)缺乏缺乏相關(guān)疾病知識(shí)2、氣體交換受損與腫瘤壓迫有關(guān)3、舒適的改變與疼痛有關(guān)護(hù)理問題4、體液不足

與發(fā)熱有關(guān)血管的、細(xì)胞間的或細(xì)胞內(nèi)的脫水狀態(tài)。5、皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與軀體不能活動(dòng)，營(yíng)養(yǎng)不良，環(huán)境溫度過高有關(guān)6、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)與高熱、腫瘤致機(jī)體需求量不足有關(guān)7、潛在并發(fā)癥：出血、重癥肌無力現(xiàn)象，呼吸困難和吞咽困難護(hù)理目標(biāo)1、對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)有所了解2、未發(fā)生氣體交換受損3、患者疼痛緩解，能完成自我護(hù)理4、未發(fā)生休克5、未發(fā)生壓瘡6、未發(fā)生營(yíng)養(yǎng)缺乏，體重不下降7、患者未發(fā)生并發(fā)癥或得到及時(shí)的發(fā)現(xiàn)和護(hù)理術(shù)前護(hù)理營(yíng)養(yǎng)支持，給予飲食指導(dǎo)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)病情觀察：有無胸骨后疼痛，悶脹，咳嗽