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文檔簡介
《工傷認定申請表》工傷認定申請表申請人:(填寫申請人的姓名、單位或組織名稱)受傷害職工:(填寫受傷害職工的姓名)申請人與受傷害職工關系:(填寫申請人與受傷害職工的關系)申請人地址:(填寫申請人的詳細地址)郵政編碼:(填寫郵政編碼)聯(lián)系電話:(填寫聯(lián)系電話)填表日期:(填寫填表日期)勞動和社會保障部制職工姓名:身份證號碼:工作單位:聯(lián)系電話:職業(yè)、工種或工作崗位:事故時間:接觸職業(yè)病危害時間:家庭詳細地址:性別出生年月日:參加工作時間:診斷時間:接觸職業(yè)病危害崗位:申請工傷或視同工傷:傷害部位或疾病名稱:職業(yè)病名稱:受傷害經過簡述(可附頁):在此欄目中,應詳細描述事故的時間、地點、從事的工作、受傷害的原因以及傷害部位和程度。對于職業(yè)病患者,應寫明在何單位從事何種有害作業(yè)、起止時間、確診結果。受傷害職工或親屬意見:在此欄目中,應寫明受傷害職工或親屬是否同意申請工傷認定,以上所填內容是否真實。用人單位意見:在此欄目中,用人單位應提供意見,法定代表人應簽字并加蓋印章。勞動保障行政部門審查資料情況和受理意見:在此欄目中,勞動保障行政部門應提供審查資料情況和受理意見,并加蓋印章。備注:填表說明:1.建議使用鋼筆或簽字筆填寫,字體應工整清楚。2.如果申請人是用人單位或工會組織,應在名稱處加蓋公章。3.事業(yè)單位職工應填寫職業(yè)類別,企業(yè)職工應填寫工作崗位(或工種)類別。4.傷害部位一欄應填寫受傷的具體部位。5.診斷時間一欄,職業(yè)病者應按職業(yè)病確診時間填寫;受傷或死亡的應按初診時間填寫。6.職業(yè)病名稱應按照職業(yè)診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫,接觸職業(yè)病危害時間應按實際接觸時間填寫。不是職業(yè)病的不填。7.受傷經過簡述應寫清事故時間、地點,當時所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應寫清在何單位從事何種有害作業(yè)、起止時間、確診結果。對于特殊情況,無法提供相關證明材料的,應書面說明
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