衛(wèi)生項目評價

衛(wèi)生項目評價功能和動機(jī)探討雷鵬，吳擢春(復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，上海200032)【摘要】參考國內(nèi)外項目評價領(lǐng)域有關(guān)學(xué)者發(fā)表的文獻(xiàn)，圍繞利益相關(guān)者(stakeholders)的核心概念，從項目評價目的中的功能和動機(jī)兩個層面展開分析，對衛(wèi)生項目評價的目的進(jìn)行全面的闡述。【關(guān)鍵詞】衛(wèi)生項目評價利益相關(guān)者改革開放以來，我國衛(wèi)生領(lǐng)域開展了大量的干預(yù)項目并進(jìn)行了相應(yīng)的項目評價。這些項目包括中國政府與世界銀行、世界衛(wèi)生組織、聯(lián)合國兒童基金會等國際組織合作開展的各類衛(wèi)生項目，如世行貸款系列衛(wèi)生項目、世界衛(wèi)生組織的男性生殖健康服務(wù)項目和艾滋病防治項目、聯(lián)合國兒童基金會的農(nóng)村初級衛(wèi)生保健項目和消除碘缺乏病項目等；還有國內(nèi)各級政府資助的干預(yù)項目，如降低孕產(chǎn)婦死亡率和消除新生兒破傷風(fēng)項目、上海腦卒中社區(qū)防治項目等。回顧國內(nèi)項目評價方面的文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)有關(guān)項目效果評價和對項目評價類型、方法、步驟進(jìn)行探討的文章較多，而對于項目評價的首要問題一為什么要開展項目評價則缺少系統(tǒng)深入的研究，本文將就項目評價的目的，包括功能和動機(jī)展開探討。1、 衛(wèi)生項目評價概述項目評價就是依據(jù)一套特定標(biāo)準(zhǔn)和尺度，對項目可行性、過程、結(jié)果及其影響進(jìn)行系統(tǒng)調(diào)查和研究評審，為項目管理與決策提供信息咨詢和建議。相比西歐國家和美國，項目評價在中國起步較晚，但隨著近年來社會公共項目和公共資源投入的迅猛增長，項目評價日益受到重視，并廣泛應(yīng)用于各個社會領(lǐng)域。衛(wèi)生領(lǐng)域是項目評價應(yīng)用的核心領(lǐng)域之一。衛(wèi)生項目評價不同于自然科學(xué)研究，其所依據(jù)的特定標(biāo)準(zhǔn)總是與一定價值觀相聯(lián)系的。同時，為了保證必要的效度和信度，衛(wèi)生項目評價也需要遵循一定的科學(xué)研究標(biāo)準(zhǔn)、程序和方法。因此衛(wèi)生項目評價實際上包含兩個基本要素，即信息挖掘和價值判斷。評價的結(jié)論也不是簡單的事實呈現(xiàn)，還受到來自持不同價值取向的利益相關(guān)者的深刻影響。要卓有成效地開展項目評價，不僅要掌握評價的功能，還要洞悉評價的動機(jī)，這是包含在評價目的中的兩個層面，分別對應(yīng)于評價概念的兩個要素一信息挖掘和價值判斷。通俗一點講，功能是指評價本身能夠做什么，動機(jī)是指人們想利用評價干什么。前者相對比較簡單，后者由于摻入了人的主觀因素，就要復(fù)雜得多了。兩者可能吻合，但很多時候也可能不吻合，而且在現(xiàn)實的項目評價操作中，功能的發(fā)揮總是在不同程度上受到不同動機(jī)間變異的影響和制約。2衛(wèi)生項目評價的功能劉炳勝等認(rèn)為，項目評價的核心功能在于實現(xiàn)決策和管理的科學(xué)化和合理化，使有限的資源得到合理配置和利用，達(dá)到預(yù)期的社會經(jīng)濟(jì)效果。他們從過程、時間和知識三個維度對項目評價的功能進(jìn)行了分析。其中最值得肯定的是從時間維度即項目生命周期的角度出發(fā)，將評價分為立項評價、進(jìn)展評價和績效評價。立項評價主要完成項目的選擇，通過利益相關(guān)者分析來預(yù)測項目的貢獻(xiàn)與影響，以此選擇特定項目并且制定項目目標(biāo)：進(jìn)展評價主要完成對項目的管理，糾正項目執(zhí)行過程中的偏差，使項目實施的實際狀態(tài)向目標(biāo)狀態(tài)靠攏；績效評價主要完成項目的總結(jié)和反饋，對其它項目的改進(jìn)起到借鑒與啟發(fā)作用。EvertVedung認(rèn)為評價主要有四個目的：提供責(zé)任審核，促進(jìn)項目改進(jìn)，增加知識積累和策略目的。其中，增加知識積累是責(zé)任審核和項目改進(jìn)的積極外部效應(yīng)。實際上，這里的前三個目的就是我們所講的“功能”，最后一個目的就是我們所講的“動機(jī)”。1責(zé)任審核功能責(zé)任審核功能主要回答項目運行現(xiàn)況的問題。責(zé)任審核包含了多個方面的具體內(nèi)容，包括法律審查、財務(wù)審計、成果交付審核、覆蓋范圍審核、影響審核和效率審核等。其中，成果交付審核主要回答：是否交付了合適數(shù)量的產(chǎn)出；項目干預(yù)措施是否符合預(yù)期計劃；覆蓋范圍審核回答：接受服務(wù)的人群是否指定的目標(biāo)群體，有沒有本來不該享受服務(wù)的計劃外受益人。1.1國家政權(quán)機(jī)構(gòu)的內(nèi)部審核。我國各地衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況差異較大，必須通過授權(quán)方式使決策做到因地制宜。高層決策往往只是方向性和原則性的，具體政策的制定和執(zhí)行還得依靠各級衛(wèi)生行政部門來負(fù)責(zé)。為了保證執(zhí)行機(jī)構(gòu)認(rèn)真合格履行職責(zé)，授權(quán)機(jī)構(gòu)就可以通過項目評價來考核其政績。1.2公民對公共部門的問責(zé)。公民要想知道公共部門稱不稱職，就需要借助評價來“掂量”他們的作為。具體來說，公民通過評價來了解公共部門決策的實施、結(jié)局和效果等信息，以此來判斷自身利益是否得到很好的實現(xiàn)。1.3上級對下級的績效考核。在一個機(jī)構(gòu)內(nèi)部，上級也可以通過項目評價來掌握下級的工作績效。假設(shè)有一家大型三甲醫(yī)院介入某個衛(wèi)生項目，承擔(dān)了大量具有高風(fēng)險性的臨床決策任務(wù)，其任務(wù)執(zhí)行好壞關(guān)乎著整個項目的成敗。在這種情形下，醫(yī)院管理層，尤其是主管醫(yī)療事務(wù)的部門和負(fù)責(zé)人，必然想對臨床醫(yī)師的工作質(zhì)量和行為態(tài)度做到心中有數(shù)。為了達(dá)到這一目的，可以召集院內(nèi)年資較老，有一定威望的專家組成院內(nèi)質(zhì)量評估小組，或者邀請院外專家進(jìn)行同行評價。1.4受眾對項目成效的度量。某個項目的受眾，即項目干預(yù)對象，或者說項目目標(biāo)群體，可以通過項目評價來了解項目的公平性、合法性和滿意度等方面的信息。如在新型農(nóng)村合作醫(yī)療項目中，項目地區(qū)的農(nóng)民可以通過評價信息來了解：交上去的錢是否值得，村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療條件會不會有所改善，享受的醫(yī)療保障待遇是否低于城鎮(zhèn)居民。2決策優(yōu)化功能如前所述，責(zé)任審核回答的是項目運行現(xiàn)況的問題。很自然地，人們還會問：項目如何才能運行得更好，這就是評價的決策優(yōu)化功能.?，或稱項目改進(jìn)功能。資源的稀缺性決定了科學(xué)決策和資源優(yōu)化配置的重要性，而科學(xué)決策必須建立在循證的基礎(chǔ)上，評價則可以滿足這種需要一一持續(xù)性的基于證據(jù)的項目決策優(yōu)化。項目評價追求項目操作和導(dǎo)向的持續(xù)性改進(jìn)和修正，從而使項目的運轉(zhuǎn)更加順暢，效率更高，效果更好，更能滿足顧客的關(guān)切和需要。2.2.1項目過程矯正.項目評價的一個重要作用是在項目實施的早期階段追蹤掌握最新進(jìn)展?fàn)顩r，以便適時做出必要的調(diào)整和變革。項目過程評價可以產(chǎn)生有關(guān)項目進(jìn)展的數(shù)據(jù)，并發(fā)現(xiàn)需要加以改善的地方，比如項目干預(yù)對象的人選標(biāo)準(zhǔn)需要重新定義，或者在項目干預(yù)對象不能很好遵循指示的時候更嚴(yán)格地執(zhí)行規(guī)章，或者必須補(bǔ)充新員工，等等。2.2項目走向決策。項目評價還致力于考察項目目標(biāo)的實現(xiàn)程度。這方面的信息可用幫助制定項目是否應(yīng)該繼續(xù)并推廣到新的地區(qū)，或者項目投資是否應(yīng)該削減等有關(guān)項目未來走向的決策。項目評價遵循了一定的科學(xué)研究程序，相比單純的經(jīng)驗決策要更加理性，對項目走向決策有著重要的參考意義。2.3項目構(gòu)想檢驗。當(dāng)一個新的項目方案構(gòu)想被提上日程的時候，可能會先通過一系列試點工程進(jìn)行探索性嘗試，并對其效果進(jìn)行評價。比如，政府衛(wèi)生主管部門可能認(rèn)為，僅僅依靠完善醫(yī)療保障制度并不足以提高全民健康水平，而需要同時在醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療（“三醫(yī)聯(lián)動”）上同時下工夫。于是該部門決定對新方法進(jìn)行試點，如果試點項目取得了重大成功，決策者就可以將“三醫(yī)聯(lián)動”作為改善居民健康的基本策略。當(dāng)然，如果評價顯示試點方法不如當(dāng)前方案出色，那么新的構(gòu)想就會被放棄。2.4最優(yōu)方案選擇。一個項目存在多種備選方案，比如衛(wèi)生保健費用控制。通過評價可以發(fā)現(xiàn)哪種方案能夠獲得最佳產(chǎn)出，借此決定將要加以采用的最優(yōu)方案。經(jīng)驗表明，完美無瑕的備擇方案是不存在的。項目評價可以清楚地闡明每種方案各自的優(yōu)勢和不足，為方案選擇提供參考依據(jù)。3知識構(gòu)建和積累功能EvertVedung認(rèn)為，知識積累可以擴(kuò)充一些學(xué)術(shù)研究領(lǐng)域的知識庫存，主要涉及到理論構(gòu)建和理論檢驗。它并非評價的主要功能，而是依附于責(zé)任審核和項目改進(jìn)功能。但在他看來，這一功能是有價值的，通過評價進(jìn)行知識歸納和總結(jié)，可以促進(jìn)項目管理者和員工更好地進(jìn)行類比思考和自我認(rèn)識。在這一點上，Car0lH.Weiss的論述更加具體：項目評價有一個較少用到的功能是獲取有關(guān)社會干預(yù)的基礎(chǔ)知識。項目評價提供了研究社會干預(yù)結(jié)果的佳機(jī)會：對于實施中的政策和項目的研究，提供了研究變革的促進(jìn)因素和變革發(fā)生的環(huán)境條件的機(jī)會；評價還提供了發(fā)展項目理論的機(jī)會。此時評價功能側(cè)重于學(xué)術(shù)性而非實用性。但是，好的理論正是有效行為的向?qū)?。weiss認(rèn)為，人類個體彼此之間存在較大差異，生存環(huán)境也在以加速度不斷發(fā)生變化，因此，人類行為和反應(yīng)理論的發(fā)展也帶有不確定性。項目評價則為這方面的理論研究提供了合適的場合，因為評價是在努力嘗試改變目標(biāo)群體的知識、態(tài)度和行為即社會干預(yù)項目的背景下進(jìn)行的。項目評價可以檢驗舊的干預(yù)理論的時效性，同時為建立新理論提供了機(jī)遇。盡管評價促成的理論極易是不全面、有時限的且只適用于一小部分干預(yù)行為，但即使是微小的進(jìn)步也有助于改善政策和項目設(shè)計的效能。3、 衛(wèi)生項目評價的動機(jī)動機(jī)不同于功能，更多地滲入了人的主觀愿望和期盼。評價動機(jī)，就是寄希望于評價去滿足某個或某些主觀愿望。在分析評價動機(jī)時必須充分重視利益相關(guān)者的核心概念。利益相關(guān)者包括的對象比較廣泛，并沒有嚴(yán)格的劃定標(biāo)準(zhǔn)。只要是與受評項目或評價有著直接或間接利益關(guān)系，并可能對項目本身或評價結(jié)論施加影響的個人和團(tuán)體都可稱為利益相關(guān)者，如項目資助方、項目實施者、項目管理者、項目目標(biāo)群體、項目設(shè)計者、項目顧問、新聞媒體、項目合作伙伴等，不一而足。不同的利益相關(guān)者對項目有不同的期望和需求，他們的動機(jī)和關(guān)注重點常常相去甚遠(yuǎn)，甚至互相抵觸。識別與項目和評價存在重大牽連的利益相關(guān)者，以及他們各自的動機(jī)和出發(fā)點，對于評價者來說至關(guān)重要。1不同利益相關(guān)者的期望盡管圍繞某個具體項目及其評價的利益相關(guān)者為數(shù)眾多，不同利益相關(guān)者的動機(jī)強(qiáng)烈程度和影響能力是不同的，項目評價者必須識別出主要的利益相關(guān)者并對其動機(jī)和意圖進(jìn)行分析。至少有五個利益相關(guān)者的視角需要納入考慮范疇，包括項目組織、項目管理者、出資機(jī)構(gòu)、公眾和項目評價者。1.1項目承擔(dān)組織的期望。項目承擔(dān)者希望通過評價來向其他群體展示項目的有效性；論證項目經(jīng)費開支的合理性，包括預(yù)算支出和決算支出；測算項目成本；為項目設(shè)施、設(shè)備的擴(kuò)充或活動的擴(kuò)展贏取支持；向出資機(jī)構(gòu)提供反映項目效果的證據(jù)；為未來行動方針、路線的選擇提供依據(jù)。1.2項目管理者的期望。項目管理者企圖通過評價使自己管理的項目受到有利的關(guān)注，他們將評價視為：提升自己在組織中地位和聲望的方式；晉升職位的手段；贏得更大項目控制權(quán)的手段；當(dāng)前管理界的一種潮流趨勢。他們還希望通過評價為爭取更多的項目支持提供依據(jù)。1.3出資機(jī)構(gòu)的期望。出資機(jī)構(gòu)想要了解項目運行效率和項目效果的社會經(jīng)濟(jì)影響，并有可能在特定政治背景下刻意利用評價來展示項目的影響，以達(dá)到某種政治目的。1.4公眾和目標(biāo)受益群體的期望。公眾和目標(biāo)受益群體的動機(jī)主要是了解項目提供的具體利惠、稅收資金的成本效率等。他們寄希望于評價來深入了解項目的真實價值，以及在社會項目中增加社區(qū)參與的機(jī)會。1.5項目評價者的期望。項目評價者則希望在開展評價的過程中增加理論和應(yīng)用知識并提升自身職業(yè)技能，他們一般會忠實于項目目標(biāo)的實現(xiàn)，并堅信合理的評價對于促進(jìn)組織和社會目標(biāo)實現(xiàn)來說十分重要。以上只是一部分實例，遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有囊括所有利益相關(guān)者各自的期望。然而，這已經(jīng)足以證明項目及其評價所涉及不同團(tuán)體的愿望和動機(jī)不大可能一致。3.2隱匿的動機(jī)隱匿的動機(jī)往往都帶有不同程度的消極性，美國評價方法學(xué)的先驅(qū)EdwarcISuchman把受這種動機(jī)驅(qū)使的評價稱為“偽評價”。評價者必須透析不同利益相關(guān)者寄寓在項目評價中的動機(jī)，尤其是隱匿的動機(jī)。協(xié)調(diào)和處理好這些動機(jī)既是科學(xué)也是藝術(shù)，這對項目評價的成功開展來說至關(guān)重要。2.1裝點門面(花瓶)。決策已經(jīng)暗中決定，項目評價只是提供程序合法性的擺設(shè)而已。開展評價僅僅是為了取得一種花瓶效應(yīng)，即通過開展“客觀、科學(xué)”的研究來標(biāo)榜理性。2.2延遲決策(鎮(zhèn)定劑)。項目處于爭議中，評價的委派者利用耗時的評價過程來推遲決策，希望爭論焦點會隨著時間的流逝逐漸平淡，避免與不同派別之間發(fā)生沖突和矛盾，是一種回避問題的消極做法。2.3公共關(guān)系。項目管理者可能為了粉飾自己的功績，將對自己有利的評價報告送達(dá)政府高層、大眾傳媒等具有較好公信力和較大影響力的組織，以及其他利益相關(guān)者手中，借以提高項目的認(rèn)可度和自己的聲望。有時候，項目管理者通過精心選擇和安排，刻意避開不成功的方面，僅把項目成功的一面展現(xiàn)給評價者，以扭曲評價結(jié)果；或者干脆設(shè)法避免任何客觀評價，以掩蓋項目失敗的事實。【參考文獻(xiàn)】吳擢春，史慧靜，喬曉東，等.衛(wèi)生順目/衛(wèi)生訓(xùn)支持性項目對母嬰保健與健康影響評價——資料與方法[J].中國初級衛(wèi)生保健，2007,21(12)：l一2.段明月.世行貸款衛(wèi)生項目對我國衛(wèi)生發(fā)展的作用[J]中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，20o4,24(1)：16一l8.劉曉萍.衛(wèi)生部/世界衛(wèi)生組織男性生殖健康和服務(wù)項目研討會召開[J].北京大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，20o4，36(1)：lO8.王紅方，陳仲丹，周旺，等.外展服務(wù)方式對公共娛樂場所服務(wù)小姐行為轉(zhuǎn)變的效果評價[J].中國艾滋病性病，2004，1O(4)：286.289.呂書紅.衛(wèi)生部/聯(lián)合國兒童基金會“農(nóng)村初級衛(wèi)生保健”合作項目村級實施情況調(diào)查[J].中國婦幼保健，2o02，l7(9)：53l一533.李素梅，董惠潔，谷云有，等.衛(wèi)生部一聯(lián)合國兒童基金會消除碘缺乏病合作項目回顧[J].中國地方病防治雜志，20o6，21(4)：217.219.李耘，吳擢春，傅華.上海市腦卒中社區(qū)防治項目效果評價[J].中國臨床康復(fù)，2oo4，8(4)：75O-751.李曉燕，吳擢春，汪濤，等.經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村產(chǎn)前保健項目中間結(jié)果評價[J].中國衛(wèi)生資源，2oo4，7(6)：283-285.唐謬.有關(guān)衛(wèi)生項目評價方法的理論探討[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2006，33(11)