心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)技術(shù)課件

監(jiān)測(cè)分級(jí)：三級(jí)一級(jí)監(jiān)測(cè)：連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖，直接動(dòng)脈血壓或間接動(dòng)脈血壓，每2～4小時(shí)測(cè)一次中心靜脈壓和（或）肺毛細(xì)血管楔壓，每8小時(shí)測(cè)心排血量。每小時(shí)測(cè)呼吸頻率，每4～6小時(shí)查動(dòng)脈血?dú)?，連續(xù)監(jiān)測(cè)SPO2。行機(jī)械通氣治療時(shí)，應(yīng)顯示潮氣量、肺活量及氣管內(nèi)壓力等。測(cè)每小時(shí)尿量及比重，每4～6小時(shí)總結(jié)一次出入平衡情況。每12小時(shí)查血糖、血漿電解質(zhì)及血細(xì)胞比容，每日檢查血常規(guī)尿素氮和血肌盰。胸部X線根據(jù)情況，隨時(shí)采用。每4～6小時(shí)測(cè)一次體溫，必要時(shí)可連續(xù)監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)分級(jí)：三級(jí)1二級(jí)監(jiān)測(cè)：連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖，每1～2小時(shí)測(cè)血壓一次，每2～4小時(shí)測(cè)中心靜脈壓。每小時(shí)測(cè)呼吸頻率，每8小時(shí)查動(dòng)脈血?dú)夂粑鼨C(jī)治療者，應(yīng)隨時(shí)查。連續(xù)監(jiān)測(cè)潮氣量、肺活量及氣管內(nèi)壓力等。測(cè)2小時(shí)尿量及比重，每8小時(shí)總結(jié)一次出入平衡情況。每8小時(shí)測(cè)體溫一次。每日查血和尿常規(guī)、血漿電解質(zhì)、血糖、尿素氮。胸部X線根據(jù)情況，隨時(shí)采用。二級(jí)監(jiān)測(cè)：2三級(jí)監(jiān)測(cè)：連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、每1～2小時(shí)測(cè)血壓一次。每1～2小時(shí)測(cè)呼吸頻率，每日查動(dòng)脈血?dú)狻Ｃ?～2小時(shí)測(cè)呼吸頻率，每日查尿量及比重，每24小時(shí)總結(jié)出入量平衡。每8小時(shí)測(cè)體溫。每天查血、尿常規(guī)，血漿電解質(zhì)及血糖，必要時(shí)查肝、腎功能及胸部X線。三級(jí)監(jiān)測(cè)：3血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)心率監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)呼吸功能監(jiān)測(cè)呼吸頻率監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)體溫監(jiān)測(cè)心電監(jiān)護(hù)儀使用中易忽略的問題

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)4血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)心率監(jiān)測(cè)正常值：正常成人安靜時(shí)心率（HR）應(yīng)在60～100次／分，隨著年齡的增長(zhǎng)而變化。小兒心率較快，老人心率較慢。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)5血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)心率監(jiān)測(cè)心率監(jiān)測(cè)的臨床意義判斷心輸出量：心率對(duì)心輸出量影響很大，心輸出量等于每搏輸出量與心率的乘積，在一定的范圍內(nèi)，隨著心率的增加心排血量會(huì)增加，但當(dāng)心率太快（>160次／分）時(shí)，由于心室舒張期縮短，心室充盈不足，每搏輸出減少，而使心排血量減少，心率減慢（<50次／分）時(shí)，由于心搏次數(shù)減少而使心輸出量減少，進(jìn)行性心率減慢是心臟停搏的前奏。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)6心率監(jiān)測(cè)的臨床意義求算休克指數(shù)：失血性休克時(shí)，心率的改變最為敏感，故嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率的動(dòng)態(tài)改變，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)失血極為重要。休克指數(shù)＝心率（HR)／收縮壓（SBP）休克指數(shù)＝0.5；血容量正常休克指數(shù)＝1；提示失血量占血容量的20％～30％休克指數(shù)>1;提示失血量占血容量的30％～50％心率監(jiān)測(cè)的臨床意義7心率監(jiān)測(cè)的臨床意義估計(jì)心肌耗氧：心肌耗氧（MVO2）與心率的關(guān)系極為密切。心率的快慢與心肌耗氧大小呈正相關(guān)。心率與收縮壓的乘積（Rpp)反映了心肌耗氧情況，Rpp=SBP×HR。正常值應(yīng)小于12000，若大于12000提示心肌氧耗增加。心率監(jiān)測(cè)的臨床意義8血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)測(cè)量方法：無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)（常用此方法）有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)的意義：收縮壓（SBP)：重要在于克服各臟器臨界關(guān)閉壓，保證臟器的供血。如腎臟的臨界關(guān)閉壓為70mmHg,當(dāng)收縮壓低于此值時(shí)，腎小球?yàn)V過率減少，發(fā)生少尿。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)9動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)的意義:舒張壓（DBP）：維持冠狀動(dòng)脈灌注壓平均動(dòng)脈壓（MAP):是心動(dòng)周期血管內(nèi)平均壓力。MAP與心排血量和體循環(huán)血管阻力有關(guān)，是反映臟器組織灌注是否良好的指標(biāo)之一。MAP=(2DBP+SBP)×1／3,MAP正常值為60～100mmHg(8~13.3kPa),受收縮壓和舒張壓雙重影響。動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)的意義:10呼吸功能監(jiān)測(cè)呼吸頻率監(jiān)測(cè)異常呼吸類型

呼吸功能監(jiān)測(cè)11呼吸功能監(jiān)測(cè)呼吸頻率監(jiān)測(cè)：是呼吸功能最簡(jiǎn)單的基本監(jiān)測(cè)項(xiàng)目。正常成人的呼吸頻率每分鐘為18~20次／分，小兒隨年齡增大呼吸頻率減慢，新生兒呼吸頻率為40次／分，1歲時(shí)為25次／分。呼吸頻率的增快或減慢，均提示發(fā)生呼吸功能障礙。呼吸頻率與肺泡通氣量有著明顯的關(guān)系，肺泡通氣量＝（潮氣量－無效死腔量）×呼吸頻率。當(dāng)肺泡通氣不足時(shí)，機(jī)體為了維持PaCO2在正常范圍內(nèi)，就必須增加RR加以代償，但由于呼吸頻率增快，無效腔增大，呼吸作功也明顯增加，反而使肺泡通氣量減少。因此，監(jiān)測(cè)呼吸頻率變化，是一種簡(jiǎn)單有效的呼吸功能監(jiān)測(cè)手段。呼吸功能監(jiān)測(cè)12常見的異常呼吸類型：哮踹性呼吸：發(fā)生在哮踹肺氣腫及其他喉部以下有阻塞者，其呼氣期較吸氣期延長(zhǎng)，并帶有哮鳴。心源性哮踹是哮踹性呼吸困難的一種。由左心室病變引起者為多，表現(xiàn)為陣發(fā)性端坐呼吸，呼吸困難在夜間及勞累后出現(xiàn)，可持續(xù)數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)之久。常見的異常呼吸類型：13緊促式呼吸：呼吸運(yùn)動(dòng)淺促而帶有彈性，多見于胸膜炎、胸腔腫瘤、肋骨骨折、胸背部劇烈扭傷、頸胸椎疾病引起疼痛者。深淺不規(guī)則呼吸：常以深淺不規(guī)則的方式進(jìn)行呼吸，多見于周圍循環(huán)衰竭、腦膜炎或因各種因素引起的神志喪失者。嘆息式呼吸：此中呼吸方式見于神經(jīng)質(zhì)、過渡疲勞等病人，有時(shí)在周圍循環(huán)衰竭時(shí)，也可見此中呼吸方式。緊促式呼吸：呼吸運(yùn)動(dòng)淺促而帶有彈性，多見于胸膜炎、胸腔腫瘤、14蟬鳴性呼吸：病人在吸氣時(shí)發(fā)生高音調(diào)嘀鳴聲，可因會(huì)厭部發(fā)生部分阻塞，空氣吸入發(fā)生困難所致，吸氣時(shí)，病人的肋骨及腹部上部軟組織內(nèi)陷，形成所謂的三凹征。鼾音呼吸：病人在呼吸期間可聞及大水泡音。主要是上氣道中有大量分泌物滁留，當(dāng)空氣進(jìn)出器官激動(dòng)這些分泌物而形成大水泡音。多見于昏迷或咳嗽反射無力者。點(diǎn)頭呼吸：因胸鎖乳突肌收縮的原因，在吸氣時(shí)，下頜向上移動(dòng)，而在呼氣時(shí)下頜重返原位，類似點(diǎn)頭樣，故此得名。多見于垂危病人，其呼吸變得不規(guī)則。蟬鳴性呼吸：病人在吸氣時(shí)發(fā)生高音調(diào)嘀鳴聲，可因會(huì)厭部發(fā)生部分15潮式呼吸：這是一種交替出現(xiàn)的陣發(fā)性的急促深呼吸后，而出現(xiàn)的一段呼吸暫停時(shí)間。一般每個(gè)周期30～70秒，在呼吸暫停階段，病人可有不安及咳嗽表現(xiàn)。在嚴(yán)重的心臟病病人、心功能不全、腎病、哮踹、腦炎、顱內(nèi)壓增高及中毒均有可能出現(xiàn)此種呼吸方式。潮式呼吸：這是一種交替出現(xiàn)的陣發(fā)性的急促深呼吸后，而出現(xiàn)的一16脈搏血氧飽和度（SpO2)監(jiān)測(cè)SpO2監(jiān)測(cè)是利用脈搏氧飽和度儀（POM)測(cè)得的血氧飽和程度，從而間接判斷病人的氧供情況。被稱為第五生命體征監(jiān)測(cè)。因能夠無創(chuàng)、持續(xù)經(jīng)皮監(jiān)測(cè)血氧飽和度，并且臨床上SpO2與SaO2有顯著的相關(guān)性（相關(guān)系數(shù)0.90～0.98），故被廣泛應(yīng)用于多種復(fù)合傷、危重患者、及麻醉中的監(jiān)測(cè)。脈搏血氧飽和度（SpO2)監(jiān)測(cè)17原理及正常值POM是個(gè)電子分光光度計(jì)，由三部分組成，即光電感受器、微處理器和顯示部分，是根據(jù)光電比色的原理，利用不同組織吸收光線的波長(zhǎng)不同而設(shè)計(jì)的，HbO2可吸收可見紅光(波長(zhǎng)660nm)。Hb可吸收紅外線(波長(zhǎng)940nm)。一定量的光線傳到分光光度計(jì)探頭，隨著動(dòng)脈搏動(dòng)吸收不同的光量。光線通過組織后轉(zhuǎn)變?yōu)殡娦盘?hào)，經(jīng)微機(jī)放大處理后，將光強(qiáng)度數(shù)據(jù)換算成氧飽和度百分比。正常值：96％～100％。原理及正常值18臨床意義通過SpO2監(jiān)測(cè)，間接了解病人PO2高低，以便了解組織的氧供情況。它是通過已知的氧飽和度與氧離曲線對(duì)應(yīng)關(guān)系，求算出的病人的氧分壓。在一定范圍內(nèi)SPO2升高，PO2也隨之升高。但當(dāng)PO2＞13.3kpa(100mmHg)時(shí)，氧離曲線呈平坦部分。SPO2為100％：以后，隨PO2升高，SPO2仍為100%,即使P02為300mmHg以上,SPO2仍為100%。PO2在90mmHg以下時(shí)。SPO2可較敏感地反映PO2變化，特別是當(dāng)PO2＜60mmHg時(shí)。氧離曲線在陡直部位，SpO2下降比PO2降低更為迅速。所以用SPO2間接了解PO2改變十分可靠。能在癥狀出現(xiàn)前即可做出診斷，并立即給予反饋。臨床意義通過SpO2監(jiān)測(cè)，間接了解病人PO2高低，以19Spo2與Po2關(guān)系對(duì)照項(xiàng)目 數(shù)值SpO2(%) 5060708090919293949596979899Po2(mmHg)273137445761636669748192110159Spo2與Po2關(guān)系對(duì)照項(xiàng)目 20影響SPO2的因素：檢查手段是否正確。（POM一般使用1000小時(shí)）COHb與藍(lán)色指甲油：二者均可吸收波長(zhǎng)為660nm可見紅光，對(duì)光譜的吸收能力與HbO2非常相似,故當(dāng)CO中毒和染藍(lán)色指甲油時(shí),可出現(xiàn)錯(cuò)誤的高讀數(shù)。低溫與血壓：SPO2監(jiān)測(cè)是通過POM隨著動(dòng)脈搏動(dòng)吸收光的量,當(dāng)體溫<35℃、血壓<50mmHg或者應(yīng)用血管收縮藥使脈搏搏動(dòng)減弱時(shí)，均可影響SPO2的正確性。無脈搏搏動(dòng)，不能測(cè)示SPO2。影響SPO2的因素：21肺泡彌散功能、心臟輸血量、通氣與血流比例等均可影響SPO2數(shù)值。其他因素：病人躁動(dòng)、傳感器松動(dòng)、外部光源干擾、手術(shù)時(shí)電灼等因素均可影響SPO2正確讀數(shù)。因此，臨床將不同規(guī)格和形狀的傳感器固定在毛細(xì)血管搏動(dòng)部位(指、趾端甲床，耳垂，鼻翼．足背)以免影響結(jié)果。肺泡彌散功能、心臟輸血量、通氣與血流比例等均可影響SP22體溫監(jiān)測(cè)正常體溫正常成人體溫隨測(cè)量部位不同而異，口腔舌下溫度為36.3～37.2℃，腋窩溫度為36～37℃，直腸溫度為36.5～37.5℃。晝夜間可有輕微波動(dòng)。清晨稍低．起床后逐漸升高，下午或傍晚稍高，但波動(dòng)范圍一般不超過l℃，。體溫監(jiān)測(cè)23測(cè)溫部位直腸溫度：為中心溫度．臨床上應(yīng)用較多．但易受糞便影響。食管溫度：為中心溫度．將測(cè)溫電極放置在咽喉部或食管下段。鼻咽溫度：將溫度計(jì)插到鼻咽部測(cè)得，可間接了解腦部溫度。測(cè)溫部位24耳膜溫度：將專用的耳鼓膜測(cè)溫電極置于外耳道內(nèi)鼓膜上。該處的溫度可反映流經(jīng)腦部血流的溫度。認(rèn)為與腦溫非常接近?？谇缓鸵赶聹囟龋阂赶率浅Ｓ帽O(jiān)測(cè)體溫部位。腋下溫度一般比口腔溫度低0.3～0.5℃，將腋窩溫度加0.5～l℃與直腸溫度接近，因口腔溫度在臨床應(yīng)用上有諸多不便，其被腋下溫度代替。耳膜溫度：將專用的耳鼓膜測(cè)溫電極置于外耳道內(nèi)鼓膜上。該處的溫25皮膚與中心溫度差：皮膚溫度能反映末稍循環(huán)狀態(tài)，在血容量不足或低心排時(shí)．外周血管收縮，皮膚溫度下降．皮膚各部位溫度差別很大．并受皮下血運(yùn)、出汗等因素的影響。要作多部位的測(cè)量。一般測(cè)12～l6個(gè)點(diǎn)，取其平均值方才有意義，應(yīng)用很麻煩，不太適用。目前臨床上常用的方法是測(cè)胸壁、上臂、大腿和小腿四個(gè)部位溫度，按下列公式求算出平均溫度，即：平均皮膚溫度＝0.3×(胸壁溫度+上臂溫度)+0.2×(大腿溫度＋小腿溫度)。長(zhǎng)期臨床觀察發(fā)現(xiàn)大腿內(nèi)側(cè)皮膚溫度與平均皮膚溫度非常接近，故現(xiàn)在常規(guī)將皮膚溫度探頭置于大腿內(nèi)側(cè)。平均皮膚溫度易受環(huán)境溫度的影響，故在穩(wěn)定的環(huán)境溫度下進(jìn)行持致監(jiān)測(cè)十分重要。中心溫度探頭置于后鼻孔或直腸內(nèi)(距肛門10cm)。皮膚與中心溫度差：皮膚溫度能反映末稍循環(huán)狀態(tài)，在血容量不足或26臨床意義目前的監(jiān)護(hù)設(shè)備均具有T1、T2兩個(gè)插孔，這兩個(gè)插孔用于監(jiān)洲中心溫度與平均皮膚溫度，以顯示溫差。正常情況下，溫差應(yīng)小于2℃。連續(xù)監(jiān)測(cè)皮膚溫度與中心溫度，是了解外周循環(huán)灌注是否改善的有價(jià)的指標(biāo)。當(dāng)病人處于嚴(yán)重休克時(shí)，溫差增大，經(jīng)采取有效措治療后，溫差減少，則提示病情好轉(zhuǎn)，外周循環(huán)改善。溫度差值逐漸進(jìn)行性擴(kuò)大，是病情惡化的指標(biāo)之一。臨床意義27發(fā)熱程度分類(口腔溫度)①低熱：37.4～38℃；②中等高熱：38～39℃；③高熱：39～40℃，高熱持續(xù)期的熱型有稽留熱、弛張熱、間歇熱、回歸熱、波狀熱和不規(guī)則熱等；④超高熱：4l℃以上。發(fā)熱程度分類(口腔溫度)①低熱：37.4～38℃；②中等28心電監(jiān)護(hù)儀使用中易忽略的問題1血壓監(jiān)測(cè)中易忽略的方面1.1袖帶應(yīng)多備，數(shù)量充足，型號(hào)齊全且消毒備用。做到專人專用。即使儀器不足，相鄰床位之間共用一臺(tái)監(jiān)護(hù)儀，袖帶也需固定應(yīng)用，測(cè)量時(shí)更換袖帶接頭部分即可?？捎行П苊饨徊娓腥?，且防止由此給患者及其親屬造成的心理上的不適。1.2連續(xù)監(jiān)測(cè)的患者，必須做到每班放松1-2次。病情允許時(shí)，最好間隔6-8h更換監(jiān)測(cè)部位一次。防止連續(xù)監(jiān)測(cè)同一部位，給患者造成的不必要的皮膚損傷。

心電監(jiān)護(hù)儀使用中易忽略的問題291.3連續(xù)使用3天以上的病人，注意袖帶的更換、清潔、消毒。既可防止異味又可增加舒適度。1.4袖帶尼龍扣松懈時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換、補(bǔ)修。以防增加誤差。1.5成人、兒童測(cè)量時(shí)，注意袖帶、壓力值的選擇調(diào)節(jié)，避免混淆。

1.3連續(xù)使用3天以上的病人，注意袖帶的更換、清潔、消毒。301.6病人在躁動(dòng)、肢體痙攣時(shí)所測(cè)值有很大誤差勿過頻測(cè)量。嚴(yán)重休克、心率小于每分40次；大于每分200次時(shí)；所測(cè)結(jié)果需與人工測(cè)量結(jié)果相比較，結(jié)合臨床觀察。

1.6病人在躁動(dòng)、肢體痙攣時(shí)所測(cè)值有很大誤差勿過頻測(cè)量。嚴(yán)312血氧飽和度、心率測(cè)量中易忽略的方面

2.1盡可能專人專用，每班用75％酒精棉球消毒一次；每1-2h更換一次部位；防止指(趾)端血循環(huán)障礙引起的青紫、紅腫現(xiàn)象發(fā)生。盡量測(cè)