血液透析模式的選擇-1課件

1血液凈化常見的類型與臨床應(yīng)用

劉金瑞1血液凈化常見的類型與臨床應(yīng)用2當(dāng)一個(gè)患者需要血液凈化治療時(shí)，作為一個(gè)專科醫(yī)生我們首先需要考慮的問題是什么？血液凈化的方式血液透析（HD）血液濾過（HF）血液透析濾過（HDF）血液灌流（HP）血漿置換（PE）連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）抗凝的方式肝素低分子肝素鈣枸櫞酸鈉無抗凝劑2當(dāng)一個(gè)患者需要血液凈化治療時(shí)，作為一個(gè)?？漆t(yī)生我們首先需要按分子大小

小分子:<500(or350)Da中分子:500~5,000Da大分子:>5,000Da尿毒癥毒素的分類與蛋白結(jié)合特性蛋白結(jié)合毒素非蛋白結(jié)合毒素~健康每顆心~3按分子大小尿毒癥毒素的分類與蛋白結(jié)合特性~健康每顆尿毒癥毒素的分類小分子中大分子蛋類白毒結(jié)素合~健康每顆心~4尿毒癥毒素的分類小分子中大分子蛋類白毒結(jié)素合~健康每顆游離的水溶性小分子中大分子毒素與蛋白質(zhì)結(jié)合毒素尿毒癥毒素的分類5游離的水中大分子毒素與蛋白質(zhì)結(jié)合毒素尿毒癥毒素的分類5只有清除毒素才可能生存。生存質(zhì)量取決于毒素清除數(shù)量。尿毒癥毒素的分類如何清除？~健康每顆心~6只有清除毒素才可能生存。尿毒癥毒素的分類如何清除？~健康2023/8/87

透析治療模式與清除作用彌散對(duì)流彌散+對(duì)流~健康每顆心~2023/8/37透析治療模式與清除作用彌散對(duì)流彌散+8彌散-清除小分子（0-500d）效果佳中空纖維膜血液輸入廢液流出透析液輸入血液流出溶質(zhì)移動(dòng)-從較高濃度區(qū)域擴(kuò)散/移動(dòng)到較低濃度區(qū)域，其溶質(zhì)清除率與分子量大小呈反比8彌散-清除小分子（0-500d）效果佳中空纖維膜血液輸入廢9普通血液透析（HD）-彌散為主

名稱分子量（D）磷phosphorus31鉀Potassium35氯化鈉SodiumChloride58.5尿素Urea60磷酸PhosphateAcid96肌酐Creatinine113尿酸UricAcid168葡萄糖Glucose1809普通血液透析（HD）-彌散為主名稱血液透析的適應(yīng)證（一）急性腎功能衰竭1、急性肺水腫；2、高鉀血癥（血清鉀≥6.5mmol/L或心電圖提示高鉀）；3、高分解代謝型，既每日尿素氮上升≥14.3mmol/L、肌酐上升≥177umol/L、鉀上升≥1-2mmol/L、血清HCO3–下降≥2mmol/L4、如為非高分解代謝型，但有少尿或無尿2天以上、血肌酐≥442umol/L（約5mg/dl）、肌酐清除率≤7-10ml/min/1.73m2、血尿素氮≥21.4mmol/L（60mg/dl）、CO2結(jié)合率≤13mmol/L；5、有尿毒癥癥狀，如惡心、嘔吐、意識(shí)障礙等；~健康每顆心~10血液透析的適應(yīng)證（一）急性腎功能衰竭~健康每顆心~血液透析的適應(yīng)證而關(guān)于慢性腎衰竭進(jìn)入透析的時(shí)機(jī)之前一直有爭(zhēng)議~健康每顆心~11血液透析的適應(yīng)證而關(guān)于慢性腎衰竭進(jìn)入透析的時(shí)機(jī)之前一直有爭(zhēng)來源研究類型病例數(shù)結(jié)論StelVS,etal.NDT2009；24:3175回顧性歐洲9個(gè)國(guó)家或地區(qū)11,472例高eGFR:≥10.5ml/min中eGFR：8-10.5ml/min低eGFR：≤8ml/min早開始透析預(yù)后差SawhneyS,etal.NDT2009；24:3186回顧性BriColumbia3372例Scotland3927例

總7299例Bri=8.9ml/minScot=7.5ml/min早開始透析預(yù)后差透析開始時(shí)機(jī)~健康每顆心~12來源研究類型病例數(shù)結(jié)論StelVS,etal.回顧來源研究類型病例數(shù)結(jié)論TraynorJP,etal.JSAN2002;13:2125觀察調(diào)查研究235例CCR=8.3ml/min早開始透析預(yù)后差KorevaarJCetal.Lancet2001;358(9287):1046前瞻性觀察253例早開始透析（以KDOQI指南推薦10.5ml/min）可能對(duì)預(yù)后有益IfuduO,etal.AmJNephrol.1998;18(3):193前瞻性觀察性

139例預(yù)后與透析開始時(shí)機(jī)無關(guān)透析開始時(shí)機(jī)~健康每顆心~13來源研究類型病例數(shù)結(jié)論TraynorJP,etal2011年AJKD發(fā)表的文章調(diào)查了大洋洲772例透析患者，發(fā)現(xiàn)早期開始透析治療患者（GFR:10-14ml/min)治療費(fèi)用高于晚開始透析（GFR:5-7ml/min)的患者，但生活質(zhì)量并無明顯改善。2010年新英格蘭雜志發(fā)表的一篇隨機(jī)對(duì)照研究，按照患者進(jìn)入透析時(shí)的GFR，將828例成年透析患者分為早期透析組（GFR:10-14ml/min)和晚期透析組（GFR:5-7ml/min)，比較分析透析開始時(shí)間和預(yù)后的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)早開始透析并未改善患者的生存率和預(yù)后。最近比較有影響力的大型研究顯示：提早透析時(shí)間對(duì)患者并無明顯益處~健康每顆心~142011年AJKD發(fā)表的文章調(diào)查了大洋洲772例透析患者，發(fā)血液透析的適應(yīng)證（二）慢性腎功能衰竭：（2011年歐洲最佳血液透析指南）當(dāng)GFR<15ml/min并有以下一個(gè)或多個(gè)臨床表現(xiàn)時(shí)應(yīng)行透析治療：尿毒癥癥狀和體征、不能控制的高血壓和機(jī)體水儲(chǔ)留、進(jìn)行性營(yíng)養(yǎng)狀況惡化。當(dāng)GFR<6ml/min/1.73m2時(shí)，無論臨床狀況如何，應(yīng)開始透析治療高?；颊撸缣悄虿∧I病，應(yīng)早期開始透析治療~健康每顆心~15血液透析的適應(yīng)證（二）慢性腎功能衰竭：（2011年歐洲最佳16對(duì)流-清除中分子（0-5000d）、大分子效果最佳超濾對(duì)流因壓力梯度差形成的液體移動(dòng)溶質(zhì)隨水流移動(dòng),“溶劑拖移”通過對(duì)流作用所清除的溶質(zhì)的量取決于超濾出來的容量16對(duì)流-清除中分子（0-5000d）、大分子效果最佳超濾對(duì)17HF超濾+對(duì)流HDF超濾+對(duì)流+彌散HFHDF~健康每顆心~17HF超濾+對(duì)流HDF超濾+對(duì)流+彌散HFHDF~健康18

HDF的置換量是決定b2m清除高低的主要因素LinCLetal,BloodPurif.

2001pre-topost-dialysisb2mreduction60%65%70%75%80%85%1015202530Infusionvolume,L/session~健康每顆心~18HDF的置換量是決定b2m清除高低的主要因素Lin19

DOPPSI研究顯示置換量與生存率呈正相關(guān)Canaudetal,KidneyInt.2006N=21651(ref)0.920.64p=0.005vs.HDp=0.07vs.HD00.20.40.60.81HDHDF5-15LHDF15-25LRelativeriskofmortality~健康每顆心~19DOPPSI研究顯示置換量與生存率呈正相關(guān)Canaud血液濾過的適應(yīng)證血液濾過與血液透析的適應(yīng)癥是什么呢？~健康每顆心~20血液濾過的適應(yīng)證血液濾過與血液透析的適應(yīng)癥是什么呢？~健不同透析模式的清除效果~健康每顆心~21不同透析模式的清除效果~健康每顆心~21不同透析模式的清除效果交叉對(duì)照研究，相同的血流量、相同的治療時(shí)間；N=23Maduell

Fetal.AmJKidneyDis.

2002~健康每顆心~22不同透析模式的清除效果交叉對(duì)照研究，相同的血流量、相同的治療不同透析模式的清除效果參數(shù)HDHDFP尿素(mg/dl)182±25184±25NSKt/V1.06±0.141.23±0.160.01白蛋白(g/dl)4.2±0.34.0±0.3NSHCO3(mmol/L)21±221±2NSCa(mmol/L)2.3±0.22.3±0.1NSP(mmol/L)1.8±0.41.9±0.3NSiPTH(pg/ml)303±218276±250NSHb(g/dl)9.8±0.910.6±1.10.06?2-MG（mg/L)27.9±9.322.4±5.10.08Pizzarelli

F,etal.NephrolDialTransplant.

1998~健康每顆心~23不同透析模式的清除效果參數(shù)HDHDFP尿素(mg/dl)18不同透析模式的清除效果Pizzarelli

F,etal.NephrolDialTransplant.

1998HDHDF

P參數(shù)

前

后

前

后收縮期血壓144±19136±23143±14132±21NS舒張期血壓81±979±1279±876±10NS心率81±681±679±580±5NS治療性低血壓（%）15.19.70.03~健康每顆心~24不同透析模式的清除效果Pizzarelli

F,etal2023/8/825

=0.19=0.017=0.01<0.005<0.005=6440=3828=4504=183=64pnHDF降低死亡率的薈萃分析~健康每顆心~2023/8/325=0.19=6440=3828pHF或者HDF的適應(yīng)證頑固性高血壓；常規(guī)HD不能控制的體液過多；易發(fā)生低血壓和失衡綜合癥者；高血容量性心力衰竭；維持性HD患者合并有繼發(fā)性甲旁亢、腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良、尿毒癥性心包炎及周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變；肝昏迷；心血管系統(tǒng)欠穩(wěn)定的高危和老年尿毒癥患者~健康每顆心~26HF或者HDF的適應(yīng)證頑固性高血壓；~健康每顆心~HF可預(yù)防慢性腎功衰患者接受Ｘ線造影劑所致腎功能惡化HF組：經(jīng)皮冠脈動(dòng)脈介入治療前行HF4-6小時(shí)，術(shù)后中停止，術(shù)后持續(xù)行HF18-24小時(shí)Marenzi

G,etal.N

Engl

J

Med.2003~健康每顆心~27HF可預(yù)防慢性腎功衰患者接受Ｘ線造影劑所致腎功能惡化HF組：ESRD患者中大分子和蛋白結(jié)合類毒素的清除已成為腎臟替代治療關(guān)注的焦點(diǎn)之一。常規(guī)血液透析不能清除；高通量透析器能夠不同比例的部分清除，但清除速率遠(yuǎn)低于其產(chǎn)生速率，不能將之維持在正常范圍。對(duì)于某些分子量較大的蛋白類結(jié)合毒素又應(yīng)該選擇哪種方式？~健康每顆心~28ESRD患者中大分子和蛋白結(jié)合類毒素的清除已成為血液灌流將患者血液從體內(nèi)引到體外循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)，通過灌流器中吸附劑與體內(nèi)待清除的內(nèi)外源性毒物、藥物、代謝產(chǎn)物間的吸附結(jié)合過程，達(dá)到清除這些物質(zhì)的一種治療方法或手段~健康每顆心~29血液灌流將患者血液從體內(nèi)引到體外循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)血液灌流的臨床應(yīng)用

—HA130專業(yè)用于組合型人工腎血液灌流：清除長(zhǎng)期血液透析患者血液中的中大分子物質(zhì)，包括PTH、瘦素、β2-MG、炎性介質(zhì)，改善長(zhǎng)期透析并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量血液透析：清除水和小分子毒素，包括肌酐、尿素、鉀等，同時(shí)補(bǔ)充人體有用成分~健康每顆心~30血液灌流的臨床應(yīng)用血液灌流：清除長(zhǎng)期血液透析患者血液中的中大來自上海新華醫(yī)院的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)、對(duì)照研究，觀察2年組1:2HD+HP/w50例，組2:3HD/w50例ChenSJetal.IntJArtifOrgans.2011HD+HP組血清瘦素、hs-CRP、PTH、IL-6、β2-MG、TNF-α的水平分別降低了31.34％、20.58％、12.77％、13.47％、13.88％、12.56％；而HD組則分別上升了10.04％、19.38％、12.67％、14.86％、8.32％、6.67%。~健康每顆心~31來自上海新華醫(yī)院的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)、對(duì)照研究，觀察2年Chen陳舜杰等,中華腎臟病雜志,2011生活質(zhì)量來自上海新華醫(yī)院的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)、對(duì)照研究，觀察2年組1:2HD+HP/w51例，組2:3HD/w49例生存率~健康每顆心~32陳舜杰等,中華腎臟病雜志,2011生活質(zhì)量來自上海新華~健康每顆心~33~健康每顆心~33血液灌流的臨床應(yīng)用

—HA230在中毒領(lǐng)域的應(yīng)用大多數(shù)毒物會(huì)與蛋白結(jié)合變成復(fù)合物，從而分子量大大增加有機(jī)磷中毒殺鼠劑中毒蜂蟄傷百草枯中毒魚膽中毒~健康每顆心~34血液灌流的臨床應(yīng)用大多數(shù)毒物會(huì)與蛋白結(jié)合變成復(fù)合物，從而分子血液灌流的臨床應(yīng)用—HA280在皮膚病、風(fēng)濕性免疫性疾病治療領(lǐng)域的應(yīng)用銀屑病重癥藥物過敏性皮炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎過敏性紫癜~健康每顆心~35血液灌流的臨床應(yīng)用銀屑病重癥藥物過敏性皮炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎過敏血液灌流的臨床應(yīng)用—HA280在皮膚病、風(fēng)濕性免疫性疾病治療領(lǐng)域領(lǐng)域的應(yīng)用系統(tǒng)性紅斑狼瘡~健康每顆心~36血液灌流的臨床應(yīng)用系統(tǒng)性紅斑狼瘡~健康每顆心~36血液灌流的臨床應(yīng)用

—HA330在危重領(lǐng)域的應(yīng)用清除炎癥介質(zhì),改善臨床預(yù)后清除血漿