胸外科常見疾病肋骨骨折與氣胸課件

胸外科常見疾病山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院

趙敏

1胸外科常見疾病山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院趙敏1胸部解剖與生理

胸骨胸椎肋骨（12對）2胸部解剖與生理

胸骨肋骨（12對）2胸部解剖與生理胸部的骨性胸廓1:支撐保護(hù)胸腔內(nèi)臟（心臟，大血管，肺臟）2:參與呼吸功能.3胸部解剖與生理胸部的骨性胸廓3胸膜腔

是臟層胸膜和壁層胸膜間的潛在性間隙.左,右各一個(gè),縱隔介于其間,互不相通,呈負(fù)壓.4胸膜腔是臟層胸膜和壁層胸膜間的潛在性間隙.左,右各胸膜腔Pleuralcavity5胸膜腔Pleuralcavity5胸部解剖與生理胸廓的完整性和胸膜腔的密閉性是維持胸腔負(fù)壓的必要條件，保持胸腔負(fù)壓對維持呼吸、循環(huán)功能具有重要意義。6胸部解剖與生理胸廓的完整性和胸膜腔的密閉性是維持胸腔負(fù)壓的必胸膜腔負(fù)壓

Intrapleuralpressure：靜息狀態(tài)：

-4——-6cmH2O吸氣時(shí)：

-8——-10cmH2O呼氣時(shí)：

-3——-5cmH2O7胸膜腔負(fù)壓

Intrapleuralpressure：7負(fù)壓作用：

1.保持肺的擴(kuò)張和通氣功能

2.促使靜脈血回流心臟8負(fù)壓作用：8呼吸動作吸氣時(shí)：

1.肋間肌收縮,胸廓前后徑,橫徑增大—負(fù)壓升高(約占通氣的20-25%)2.膈肌收縮下降,上下徑增大—負(fù)壓升高(約占通氣的70-75%)3.有利于肺的膨脹和氣體吸入肺臟。9呼吸動作吸氣時(shí)：9呼吸動作呼氣時(shí)：

與上述均相反,

負(fù)壓下降下降到-3——-5cmH2O,

促使肺彈性回縮,氣體呼出肺臟。10呼吸動作呼氣時(shí)：10胸部解剖特點(diǎn)完整的胸廓是支架胸膜內(nèi)呈負(fù)壓軟弱的縱隔居正中膈肌運(yùn)動能力大11胸部解剖特點(diǎn)完整的胸廓是支架11胸外科常見疾病肺癌食管癌胸腺瘤漏斗胸氣胸/肺大皰胸部外傷12胸外科常見疾病肺癌12

發(fā)病率和死亡率:

Chesttraumaaccountsfor8%occurrencesoftotaltraumaticcases,morethan25%ofdeathcausedbytrauma.IncidenceproportionMortalityproportion胸外傷概況13發(fā)病率和死亡率:Incidenceproportion胸部損傷分類根據(jù)損傷暴力的性質(zhì)不同可分為:1.鈍性傷

2.穿透傷根據(jù)損傷是否造成胸膜腔與外界溝通分為:1.閉合性損傷2.開放性損傷14胸部損傷分類根據(jù)損傷暴力的性質(zhì)不同可分為:14

胸外傷病因

穿透傷鈍性傷

車禍傷墜落傷擠壓傷刀刺傷火器傷15胸外傷病因穿透傷鈍性傷車禍傷墜落傷擠壓傷刀刺病因:A.減速性暴力B.擠壓性暴力

C.撞擊性暴力D.沖擊性暴力程度:(較輕)A.肋骨或胸骨骨折

B.肺組織頓挫傷ARDS,心力衰竭

C.心臟頓挫傷。特點(diǎn):

多數(shù)病人不需要開胸手術(shù)治療鈍性傷16病因:鈍性傷16穿透傷病因:A.火器傷B.銳器傷程度::(較重)A.器官組織裂傷B.進(jìn)行性出血特點(diǎn):

1).傷情進(jìn)展快

2).多數(shù)需要開胸手術(shù)治療17穿透傷病因:17閉合性損傷

Closedinjury

病因：擠壓、墜落、撞擊、鈍器打擊等。程度：輕度：胸壁軟組織挫傷,單純肋骨骨折重度：胸內(nèi)器官和心血管損傷—導(dǎo)致血胸、氣胸、膈疝、支氣管斷裂等18閉合性損傷

Closedinjury病因：18開放性損傷

Openinjury

病因（Etiologicalfactor）：利器傷,火器傷,嚴(yán)重撞傷等。程度Level（均較重）開放性氣胸，血胸，心血管損傷，較重影響呼吸和循環(huán)功能。19開放性損傷

Openinjury病因（Etiologi壓力波造成組織破壞

撕裂血管，破壞肺泡組織

破壞氣管支氣管樹創(chuàng)傷性膈肌破裂

鈍性傷胸外傷病理生理20壓力波造成組織破壞

撕裂血管，破壞肺泡組織

破壞氣管支氣管樹穿透傷合并損傷閉合性氣胸

開放性氣胸

張力性氣胸

氣腫

血胸

血?dú)庑?/p>

血管損傷

21穿透傷合并損傷閉合性氣胸

開放性氣胸

張力性氣胸

氣腫

血胸呼吸困難

呼吸疼痛

通氣不足

捻發(fā)音

胸壁矛盾運(yùn)動

22呼吸困難

呼吸疼痛

通氣不足

捻發(fā)音

胸壁矛盾運(yùn)動22肋骨骨折（RibFractures）>50%ofsignificantchesttraumacasesduetoblunttraumaCompressionalforcesflexandfractureribsatweakestpointsRibs1-3requiresgreatforcetofracturePossibleunderlyinglunginjuryRibs4-9aremostcommonlyfracturedRibs9-12lesslikelytobefracturedTransmitenergyoftraumatointernalorgansIffractured,suspectliverandspleeninjuryHypoventilationisCOMMONduetoPAIN23肋骨骨折（RibFractures）23(一）肋骨骨折定義

肋骨受力后，其連續(xù)性發(fā)生破壞，

稱肋骨骨折。24(一）肋骨骨折定義肋骨受力后，其連續(xù)性發(fā)生破壞，24二、病因1、直接暴力2、間接暴力3、病理骨折25二、病因1、直接暴力25易發(fā)部位1～34～78～1011～1226易發(fā)部位26多根多處肋骨骨折

連枷胸（FlailChest）嚴(yán)重的閉合性胸部損傷導(dǎo)致多根多處肋骨骨折，使局部胸壁失去肋骨支撐而軟化，并出現(xiàn)反常呼吸即吸氣時(shí)軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷，呼氣時(shí)外突稱為連枷胸。27多根多處肋骨骨折

連枷胸（FlailChest）27連枷胸病因：嚴(yán)重的閉合性胸部損傷導(dǎo)致多根多處肋骨骨折；結(jié)果：使局部胸壁失去肋骨支撐而軟化；臨床表現(xiàn)：出現(xiàn)反常呼吸即吸氣時(shí)軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷，呼氣時(shí)外突；28連枷胸病因：嚴(yán)重的閉合性胸部損傷導(dǎo)致多根多處肋骨骨折；28反常呼吸運(yùn)動正常呼吸運(yùn)動反常呼吸運(yùn)動29反常呼吸運(yùn)動正常呼吸運(yùn)動反常呼吸運(yùn)動29肋骨骨折并發(fā)癥若骨折端刺破胸膜，空氣進(jìn)入胸膜腔，則可并發(fā)氣胸，進(jìn)入的空氣可使傷側(cè)肺萎縮，影響了正常呼吸功能和血液循環(huán)。如胸膜穿破口已閉合，不再有空氣進(jìn)入胸膜腔，則稱為閉合性氣胸；如胸膜穿破口未閉合，空氣仍自由流通，則稱為開放性氣胸；30肋骨骨折并發(fā)癥若骨折端刺破胸膜，空氣進(jìn)入胸膜腔，則可并發(fā)氣胸治療方法單純肋骨骨折，因有肋間肌固定，很少有移位，不予處理亦能自行愈合，即使對位不良畸形愈合，亦不影響呼吸。但骨折引起的各種并發(fā)癥要及時(shí)處理，否則會造成嚴(yán)重后果。因此在處理時(shí)首先要注意并發(fā)癥的預(yù)防和治療，骨折則為次要的。31治療方法單純肋骨骨折，因有肋間肌固定，很少有移位，不予處理亦治療方法少數(shù)肋骨一處骨折：可采用膠布固定法，即用膠布固定胸壁，限制胸壁的呼吸運(yùn)動，減少骨折端活動，可達(dá)到止痛的目的。該方法手法簡便，取材容易，粘得正確，可以減輕骨端摩擦及疼痛，但其缺點(diǎn)為固定不牢，妨礙呼吸，不利咳嗽、咯痰，應(yīng)用不當(dāng)可反促成骨折移位。因此對多根肋骨骨折、老年及肥胖病人不宜使用本法。32治療方法少數(shù)肋骨一處骨折：可采用膠布固定法，即用膠布固定胸壁治療方法多發(fā)肋骨雙折：除一般疼痛，因有反常呼吸導(dǎo)致呼吸效能減低，全身缺氧，阻礙靜脈回流，嚴(yán)重影響循環(huán)，上述方法不能解決反常呼吸，則可采用肋骨牽引術(shù)或鋼絲內(nèi)固定術(shù)，目的是消除胸壁浮動，糾正胸廓內(nèi)陷。33治療方法多發(fā)肋骨雙折：除一般疼痛，因有反常呼吸導(dǎo)致呼吸效能減治療方法肋骨牽引術(shù)是在浮動胸壁的中央選擇1條～2條可以吃力的肋骨，在局麻下用鉗夾住內(nèi)陷的肋骨，通過滑動牽引來消除胸壁浮動，重量為0.5公斤～1公斤，時(shí)間為1周～2周。34治療方法肋骨牽引術(shù)是在浮動胸壁的中央選擇1條～2條可以吃力的SternalFracture&Dislocation

（胸骨骨折和錯(cuò)位）AssociatedwithseverebluntanteriortraumaDirectBlow(比如：方向盤)Incidence:5-8%Mortality:25-45%MyocardialcontusionPericardialtamponadeCardiacrupturePulmonarycontusionDislocationuncommonbutsameMOIasfractureTrachealdepressionifposterior35SternalFracture&Dislocation自發(fā)性氣胸36自發(fā)性氣胸36氣胸--定義：氣體進(jìn)入胸膜腔，造成胸膜腔內(nèi)積氣狀態(tài)稱氣胸。37氣胸--定義：氣體進(jìn)入胸膜腔，37概述氣胸（pneumothorax）是由于某種原因?qū)е屡K層或壁層胸膜破裂，空氣進(jìn)入胸膜腔，導(dǎo)致胸腔內(nèi)氣體的積聚。氣胸是常見的急癥之一，其發(fā)病率約5~46/10萬。起病急驟，癥狀可能嚴(yán)重，如不及時(shí)診斷與處理，有可能導(dǎo)致患者呼吸和循環(huán)功能障礙甚至死亡。

38概述氣胸（pneumothorax）是由于某種原因?qū)е屡K層或概述自發(fā)性氣胸原發(fā)（特發(fā)）性氣胸繼發(fā)性氣胸(COPD、肺結(jié)核等）外傷性氣胸創(chuàng)傷性氣胸人工氣胸（診斷性、治療性）特殊類型的氣胸氣壓傷（正壓機(jī)械通氣）月經(jīng)性氣胸、妊娠反復(fù)發(fā)作性氣胸馬凡氏（Marfan）綜合征合并氣胸

39概述自發(fā)性氣胸39概述誘因：大多數(shù)（約2/3以上）是在正?；顒踊虬察o休息時(shí)發(fā)病，常無明顯誘因可尋；部分患者可有用力動作，如體力勞動、提重物、體育活動、分娩、高聲喊叫、大笑等；部分患者由于支氣管炎癥或痙攣所致。40概述誘因：40臨床表現(xiàn)氣胸的癥狀取決于胸腔內(nèi)氣體量、氣胸發(fā)生的速度、氣胸的類型、肺臟及身體原來的健康狀況以及有無并發(fā)癥等。胸痛與呼吸困難為氣胸最突出和最早出現(xiàn)的癥狀（約90%），常同時(shí)出現(xiàn)；約1/3患者可有干咳；張力性氣胸與血?dú)庑鼗颊叱粑щy加重外，還可能有煩躁不安、大汗淋漓、四肢厥冷、脈搏細(xì)速、血壓下降等休克癥狀。41臨床表現(xiàn)氣胸的癥狀取決于胸腔內(nèi)氣體量、氣胸發(fā)生的速度、氣胸的臨床表現(xiàn)體征：少量氣胸可無異常體征；肺壓縮30%以上時(shí)可患有側(cè)胸廓飽滿、肋間隙增寬、呼吸運(yùn)動減弱、叩診過度反響或呈鼓音、語顫和呼吸音減低甚至消失；大量氣胸時(shí)，心臟及氣管向?qū)?cè)移位。42臨床表現(xiàn)體征：42影像學(xué)檢查X線檢查是診斷氣胸最可靠的方法。典型的氣胸X線表現(xiàn)為氣胸部分透亮度增加，無肺紋理，肺向肺門萎縮，密度增高，其邊緣可見發(fā)線樣臟層胸膜陰影；健側(cè)肺可有代償性肺氣腫，肺紋理增粗；氣管與縱隔可向健側(cè)移位；并發(fā)胸水或血液時(shí)，可見到液平面。

43影像學(xué)檢查X線檢查是診斷氣胸最可靠的方法。43影像學(xué)檢查44影像學(xué)檢查44影像學(xué)檢查45影像學(xué)檢查45影像學(xué)檢查subpulmonicpneumothorax46影像學(xué)檢查subpulmonicpneumothorax4影像學(xué)檢查液氣胸47影像學(xué)檢查液氣胸47影像學(xué)檢查胸部CT可清晰地顯示少量氣胸和與肺組織重疊部位的氣胸；確定胸腔積氣的位置、程度；有可能發(fā)現(xiàn)肺氣腫皰；易于鑒別局限性氣胸和肺大皰。48影像學(xué)檢查胸部CT可清晰地顯示少量氣胸和與肺組織重疊部位的氣影像學(xué)檢查49影像學(xué)檢查49影像學(xué)檢查胸部CT50影像學(xué)檢查胸部CT50影像學(xué)檢查縱隔和皮下氣腫51影像學(xué)檢查縱隔和皮下氣腫51影像學(xué)檢查縱隔氣腫52影像學(xué)檢查縱隔氣腫52診斷癥狀體征X線與CT檢查胸腔診斷性穿刺胸腔內(nèi)壓力測定胸腔鏡檢查53診斷癥狀53臨床分型1、單純性（閉合性）氣胸：約50%~80%，胸膜裂口較小，肺臟萎縮到一定程度后裂口自行閉合，經(jīng)抽氣后氣體逐漸減少；胸腔測壓顯示胸腔內(nèi)壓力為低度正壓或負(fù)壓。54臨床分型1、單純性（閉合性）氣胸：約50%~80%，胸膜裂口臨床分型2、交通性（開放性）氣胸：約20%~30%，胸膜裂口較大，或因胸膜粘連的牽引妨礙肺臟萎縮，使裂口張開不易關(guān)閉，或因裂口與支氣管相通形成支氣管胸膜瘺，空氣可隨呼吸自由出入胸腔；胸膜腔測壓在“0”上下波動，抽氣后很快回復(fù)到原來的壓力。55臨床分型2、交通性（開放性）氣胸：約20%~30%，胸膜裂口臨床分型3、張力性（高壓性）氣胸：約3%~5%，胸膜裂口呈單向活瓣，吸氣時(shí)裂口張開氣體進(jìn)入胸腔，呼氣時(shí)裂口關(guān)閉氣體不能排出，胸膜腔中積氣迅速增多，壓力迅速上升；胸膜腔測壓為正壓，抽氣至負(fù)壓不久又變?yōu)檎龎骸?6臨床分型3、張力性（高壓性）氣胸：約3%~5%，胸膜裂口呈單請?jiān)诖颂幪砑訕?biāo)題請?jiān)诖颂幪砑痈睒?biāo)題57請?jiān)诖颂幪砑訕?biāo)題請?jiān)诖颂幪砑痈睒?biāo)題57治療對癥處理：

1、鎮(zhèn)咳和鎮(zhèn)靜

2、保持大便通暢

3、抗感染

4、吸氧58治療對癥處理：58治療一、保守治療：肺壓縮<20%，癥狀輕微或無癥狀的單純性氣胸，不需排氣；限制活動或臥床休息，讓胸腔內(nèi)氣體自行吸收，但需注意觀察病情變化，警惕氣胸?cái)U(kuò)大；胸腔氣體每日吸收1.25%；吸氧（30%~40%）可加速氣胸的吸收（吸氧可降低胸膜毛細(xì)血管內(nèi)氮分壓，加快吸收率約4倍）。59治療一、保守治療：59治療二、胸腔穿刺抽氣：對氣胸量20%，或氣胸量雖不足20%但患者癥狀明顯者，應(yīng)給予