腦出血護(hù)理查房-課件

腦出血護(hù)理查房內(nèi)二科王銀燕2017-05-241ppt課件腦出血護(hù)理查房內(nèi)二科王銀燕1ppt課件病情簡介2341入院查體病史輔助檢查病情進(jìn)展與診療2ppt課件病情簡介2341入院查體病史輔助檢查病情進(jìn)展與診療2ppt課病史李大英，女，87歲，于2017-05-1309：55分因“右側(cè)肢體無力半天，呼之不應(yīng)3小時(shí)”收住我科。患者入院前半天在外休息時(shí)突然出現(xiàn)站立不穩(wěn)，行走困難，摔倒在地，病程中無肢體抽搐、口吐白沫，無意識(shí)障礙，無暈厥，惡心、嘔吐，無大小便失禁，未給予特殊治療，后患者出現(xiàn)煩躁不安，未見發(fā)熱，入院前3小時(shí)患者家屬發(fā)現(xiàn)患者呼之不應(yīng)初步診斷：1、腦出血

2、高血壓病3ppt課件病史李大英，女，87歲，于2017-05-1309：55入院查體T：36.0℃，P：79次/分，R：20次/分，Bp：132/83mmHg意識(shí)呈淺昏迷狀，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2mm，對光反射遲鈍，右側(cè)肢體肌力0級(jí)、肌張力降低，左上肢肌力及肌張力正常，痛溫覺正常。既往史：既往患者有高血壓病史，一直未正規(guī)治療。4ppt課件入院查體T：36.0℃，P：79次/分，R：20次/分，Bp輔助檢查頭顱CT:左側(cè)外囊及基底節(jié)區(qū)腦出血，周圍少許水腫血液檢查:鉀離子3.1mmol/L(13/5),其他無明顯異常5ppt課件輔助檢查頭顱CT:左側(cè)外囊及基底節(jié)區(qū)腦出血，周圍少許水腫5病情進(jìn)展與診療5.1310:40一級(jí)護(hù)理、病危、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及指脈氧監(jiān)護(hù)、保留導(dǎo)尿，低鹽低脂飲食，囑臥床休息，避免用力；應(yīng)用“甘露醇”降壓利尿.“泮托拉唑”保胃，“乙酰谷酰胺”營養(yǎng)腦神經(jīng)，”氨甲環(huán)酸“止血，“氯化鉀顆?！毖a(bǔ)鉀。5.16奧美拉唑腸溶膠囊緩解胃酸過多引起的燒心和反酸癥狀5.19停病危起病重，患者意識(shí)由淺昏迷轉(zhuǎn)為嗜睡5.20

停心電監(jiān)護(hù)及指脈氧監(jiān)護(hù)，甘露醇125ml由Q8h改為q12h靜滴5.22患者10天未解大便，遵醫(yī)囑予酚酞片口服

6ppt課件病情進(jìn)展與診療5.1310:40一級(jí)護(hù)理、病危、持續(xù)心電腦出血

(intracerebralhemorrhage，ICH)7ppt課件腦出血

(intracerebralhemorrhage，一、概念

腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，也稱自發(fā)性腦出血，占急性腦血管病的20%～30%。

-年發(fā)病率為（60～80）/10萬人

-急性期病死率為30%～40%

-是病死率最高的腦卒中類型。80%為大腦半球出血，腦干和小腦出血約占20%。8ppt課件一、概念 腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)二、病因高血壓合并細(xì)、小動(dòng)脈硬化腦動(dòng)脈粥樣硬化顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈畸形腦動(dòng)脈炎血液病梗死后出血腦淀粉樣血管病腦底異常血管網(wǎng)病

9ppt課件二、病因高血壓合并細(xì)、小動(dòng)脈硬化9ppt課件三、發(fā)病機(jī)制基礎(chǔ)病變：高血壓和腦血管病變外加因素：用力和情緒改變

腦內(nèi)小動(dòng)脈外膜不發(fā)達(dá)、無外彈力層、中層肌細(xì)胞較少

高BP

腦小動(dòng)脈硬化→脂肪玻璃樣變→微動(dòng)脈瘤→破裂出血

10ppt課件三、發(fā)病機(jī)制基礎(chǔ)病變：高血壓和腦血管病變10ppt課件四、臨床表現(xiàn)---臨床特點(diǎn)多見于50歲以上有高血壓病史者，男性較女性多見，冬季發(fā)病率較高。體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病，多無前驅(qū)癥狀。起病較急，癥狀于數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)高峰。有肢體癱瘓、失語等局灶定位癥狀和劇烈頭痛、噴射性嘔吐、意識(shí)障礙等全腦癥狀。發(fā)病時(shí)血壓明顯升高。11ppt課件四、臨床表現(xiàn)---臨床特點(diǎn)多見于50歲以上有高血壓病史者，男四、臨床表現(xiàn)---不同部位出血的表現(xiàn)1.殼核出血（占50%～60%）對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向性偏盲（“三偏征”）2.丘腦出血（20%）“三偏征”，通常感覺障礙重于運(yùn)動(dòng)障礙12ppt課件四、臨床表現(xiàn)---不同部位出血的表現(xiàn)1.殼核出血（占50%3.腦干出血（10%）突發(fā)頭痛、嘔吐、眩暈、復(fù)視、交叉性癱瘓或偏癱、四肢癱。4.小腦出血（10%）

發(fā)病突然，眩暈和共濟(jì)失調(diào)明顯，可伴頻繁嘔吐和枕部疼痛。四、臨床表現(xiàn)---不同部位出血的表現(xiàn)13ppt課件3.腦干出血（10%）四、臨床表現(xiàn)---不同部位出

5.腦室出血（3%～5%）

出血量較少時(shí)，僅表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性，出血量大時(shí)，很快進(jìn)入昏迷或昏迷逐漸加深6.腦葉出血（5%～10%）

常由腦動(dòng)靜脈畸形、高血壓、血液病等所致。出血以頂葉最為常見，其次為顳葉、枕葉及額葉四、臨床表現(xiàn)---不同部位出血的表現(xiàn)14ppt課件5.腦室出血（3%～5%）四、臨床表現(xiàn)---不同部位五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1．頭顱CT確診腦出血的首選檢查方法2．頭顱MRI3．腦脊液4．DSA5．其他檢查血常規(guī)、血生化、凝血功能、心電圖等15ppt課件五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1．頭顱CT15ppt課件殼核出血丘腦出血16ppt課件殼核出血丘腦出血16ppt課件腦干出血腦葉出血小腦出血17ppt課件腦干出血腦葉出血小腦出血17ppt課件六、診斷要點(diǎn)50歲以上中老年病人。有長期高血壓病史，情緒激動(dòng)或體力活動(dòng)時(shí)突然發(fā)病。迅速出現(xiàn)頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)和偏癱、失語等局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀，血壓明顯升高，可伴有意識(shí)障礙，應(yīng)高度懷疑腦出血。頭顱CT檢查有助于明確診斷。18ppt課件六、診斷要點(diǎn)50歲以上中老年病人。18ppt課件腦出血與腦梗死的鑒別19ppt課件腦出血與腦梗死的鑒別19ppt課件七、治療要點(diǎn)治療原則脫水降顱壓、調(diào)整血壓、防止繼續(xù)出血、減輕血腫所致繼發(fā)性損害、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)、加強(qiáng)護(hù)理防治并發(fā)癥。20ppt課件七、治療要點(diǎn)治療原則20ppt課件1．一般治療臥床休息，密切觀察生命體征，保持呼吸道通暢，吸氧，保持肢體的功能位，鼻飼，預(yù)防感染，維持水、電解質(zhì)平衡等。2．脫水降顱壓目的：控制腦水腫藥物：20%甘露醇、呋塞米、甘油果糖、人血白蛋白

七、治療要點(diǎn)21ppt課件1．一般治療七、治療要點(diǎn)21ppt課件腦出血病人血壓的控制無一定標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)視病人的年齡、既往有無高血壓、有無顱內(nèi)壓增高、出血病因及發(fā)病時(shí)間等情況而定。3．調(diào)控血壓腦出血后血壓升高，是機(jī)體對顱內(nèi)壓升高的自動(dòng)調(diào)節(jié)反應(yīng)，當(dāng)顱內(nèi)壓下降時(shí)血壓也隨之下降。血壓≥200/110mmHg時(shí)，可給予硫酸鎂等。七、治療要點(diǎn)22ppt課件腦出血病人血壓的控制無一定標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)視病人的年齡、4．止血和凝血治療僅用于并發(fā)消化道出血或有凝血障礙者，對高血壓性腦出血無效（6-氨基己酸、對羧基芐氨、氨甲環(huán)酸等）。5．外科治療開顱血腫清除、腦室穿刺引流、經(jīng)皮鉆孔血腫穿刺抽吸等。6．康復(fù)治療早期置于功能位病情穩(wěn)定后宜盡早進(jìn)行康復(fù)治療七、治療要點(diǎn)23ppt課件4．止血和凝血治療七、治療要點(diǎn)23ppt課件八、護(hù)理護(hù)理評估常用護(hù)理診斷/問題目標(biāo)其他護(hù)理診斷/問題評價(jià)護(hù)理措施及依據(jù)健康指導(dǎo)24ppt課件八、護(hù)理護(hù)理評估常用護(hù)理診斷/問題目標(biāo)其他護(hù)理診斷/問題評價(jià)（一）護(hù)理評估

（1）病因和危險(xiǎn)因素（2）起病情況和臨床表現(xiàn)（3）心理-社會(huì)狀況病史125ppt課件（一）護(hù)理評估（1）病因和危險(xiǎn)因素病史125p

BP、R、P、T、意識(shí)、瞳孔、言語、吞咽、運(yùn)動(dòng)、排便、排尿、有無腦膜刺激征及頸部抵抗、營養(yǎng)狀況身體評估2（一）護(hù)理評估26ppt課件BP、R、P、T、意識(shí)、瞳孔、言語、吞咽、運(yùn)動(dòng)、27ppt課件27ppt課件28ppt課件28ppt課件瞳孔檢查瞳孔檢查29ppt課件瞳孔檢查瞳孔檢查29ppt課件腦膜刺激征檢查30ppt課件腦膜刺激征檢查30ppt課件（1）頭顱CT：有無高密度影像及其出現(xiàn)時(shí)間。（2）頭顱MRI和DSA：有無腦血管畸形、腫瘤及血管瘤等病變的相應(yīng)表現(xiàn)。（3）腦脊液：顏色及壓力有無增高。（4）血液檢查：有無白細(xì)胞、血糖和血尿素氮增高及其程度等。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查3（一）護(hù)理評估31ppt課件（1）頭顱CT：有無高密度影像及其出現(xiàn)時(shí)間。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（二）常用護(hù)理診斷/問題1．有受傷的危險(xiǎn)與腦出血導(dǎo)致腦功能損害、意識(shí)障礙有關(guān)。

2．潛在并發(fā)癥：腦疝。3．潛在并發(fā)癥：上消化道出血。32ppt課件（二）常用護(hù)理診斷/問題1．有受傷的危險(xiǎn)與腦出血導(dǎo)致腦功（三）目標(biāo)1．病人不發(fā)生因意識(shí)障礙導(dǎo)致的誤吸、窒息、感染和壓瘡等并發(fā)癥

。2．配合藥物治療，預(yù)防腦疝發(fā)生，發(fā)生腦疝時(shí)能及時(shí)識(shí)別

。3．預(yù)防上消化道出血，發(fā)生出血時(shí)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)

。33ppt課件（三）目標(biāo)1．病人不發(fā)生因意識(shí)障礙導(dǎo)致的誤吸、窒息、感染和壓（四）護(hù)理措施及依據(jù)---有受傷的危險(xiǎn)1.休息與安全絕對臥床休息2～4周，抬高床頭15o～30o，減輕腦水腫。環(huán)境安靜，減少刺激。躁動(dòng)病人加保護(hù)性窗欄，必要時(shí)約束。置病人平臥位頭偏向一側(cè)或側(cè)臥位，清除口腔和鼻腔內(nèi)分泌物，防止舌根后墜阻塞呼吸道、誤吸和窒息。避免各種引起顱內(nèi)壓增高的因素。

34ppt課件（四）護(hù)理措施及依據(jù)---有受傷的危險(xiǎn)1.休息與安全34p2.生活護(hù)理營養(yǎng)支持。加強(qiáng)口腔、皮膚護(hù)理和大小便的護(hù)理。將病人癱瘓側(cè)肢體置于功能位置，指導(dǎo)和協(xié)助病人進(jìn)行肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬和肢體攣縮畸形。（四）護(hù)理措施及依據(jù)---有受傷的危險(xiǎn)35ppt課件2.生活護(hù)理（四）護(hù)理措施及依據(jù)---有受傷的危險(xiǎn)3良肢位的擺放仰臥位患側(cè)臥位健側(cè)臥位36ppt課件良肢位的擺放仰臥位患側(cè)臥位健側(cè)臥位36ppt課件3.病情觀察

腦出血病人發(fā)生意識(shí)障礙，常提示出血量大、繼續(xù)出血或腦疝形成，應(yīng)密切監(jiān)測生命體征、意識(shí)、瞳孔、肢體功能等變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)生。（四）護(hù)理措施及依據(jù)---有受傷的危險(xiǎn)37ppt課件3.病情觀察（四）護(hù)理措施及依據(jù)---有受傷的危險(xiǎn)37pp

1.病情評估有無腦疝的先兆表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)先兆表現(xiàn)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。

2.配合搶救吸氧建立靜脈通道、快速脫水備好氣管切開包、腦室穿刺引流包、呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀和搶救藥品等。（四）護(hù)理措施及依據(jù)---潛在并發(fā)癥：腦疝38ppt課件（四）護(hù)理措施及依據(jù)---潛在并發(fā)癥：腦疝38ppt課件病情評估腦疝(brainherniation)是指顱內(nèi)占位病變引起顱內(nèi)壓增高時(shí),使腦組織由高壓區(qū)向阻力最小的區(qū)域移位,其中某一部分被擠入顱內(nèi)生理空間或裂隙，壓迫腦干，產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀和體征。腦疝是持續(xù)顱內(nèi)壓增高的必然和最嚴(yán)重后果。常見類型：1）小腦幕切跡疝(transtentorialherniation)：又稱顳葉溝回疝。2）枕骨大孔疝（Transforamenmagnaherniation）：又稱小腦扁桃體疝。39ppt課件病情評估39ppt課件小腦幕切跡疝的臨床特征：

劇烈頭痛、反復(fù)嘔吐、躁動(dòng)不安血壓逐漸增高、脈搏緩慢宏大、呼吸深慢等生命體征改變的顱內(nèi)高壓代償征象(Cushing征)進(jìn)行性意識(shí)障礙同側(cè)瞳孔散大對側(cè)肢體癱瘓去大腦強(qiáng)直40ppt課件小腦幕切跡疝的臨床特征：40ppt課件41ppt課件41ppt課件42ppt課件42ppt課件去大腦強(qiáng)直發(fā)作43ppt課件去大腦強(qiáng)直發(fā)作43ppt課件枕骨大孔疝的臨床特征：進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)，頭痛劇烈，頻繁嘔吐及頸項(xiàng)強(qiáng)直或強(qiáng)迫頭位。出現(xiàn)典型的Cushing征,即血壓驟升，脈搏遲緩而有力，且呼吸深慢。病人意識(shí)障礙表現(xiàn)較晚，個(gè)別病人甚至在呼吸驟停前數(shù)分鐘仍呼之能應(yīng)。44ppt課件枕骨大孔疝的臨床特征：44ppt課件1.病情監(jiān)測觀察病人有無惡心、上腹部疼痛、飽脹、嘔血、黑便、尿量減少等癥狀和體征。2.心理護(hù)理3.飲食護(hù)理遵醫(yī)囑禁食，出血停止后給予清淡、易消化、無刺激性、營養(yǎng)豐富的溫涼流質(zhì)飲食4.用藥護(hù)理（四）護(hù)理措施及依據(jù)

---潛在并發(fā)癥：上消化道出血45ppt課件1.病情監(jiān)測（四）護(hù)理措施及依據(jù)

（五）評價(jià)1．病人沒有發(fā)生因意識(shí)障礙而并發(fā)的誤吸、窒息、壓瘡和感染

。2．發(fā)生腦疝、上消化道出血時(shí)得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)與搶救

。3．能適應(yīng)長期臥床的狀態(tài)，生活需要得到滿足

。46ppt課件（五）評價(jià)1．病人沒有發(fā)生因意識(shí)障礙而并發(fā)的誤吸、窒息、壓（六）其他護(hù)理診斷/問題

1．自理缺陷與腦出血所致偏癱、共濟(jì)失調(diào)或醫(yī)源性限制（絕對臥床）有關(guān)。

2．有失用綜合征的危險(xiǎn)與腦出血所致意識(shí)障礙、運(yùn)動(dòng)障礙或長期臥床有關(guān)。47ppt課件（六）其他護(hù)理診斷/問題 1．自理缺陷與腦出血所致偏癱、九、健康指導(dǎo)1．疾病預(yù)防指導(dǎo)

避免使血壓驟然升高的各種因素建立健康的生活方式低鹽、低脂、高蛋白、高維生素飲食戒煙酒養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，保持大便通暢2．用藥指導(dǎo)與病情監(jiān)測3.康復(fù)指導(dǎo)48ppt課件九、健康指導(dǎo)1．疾病預(yù)防指導(dǎo)2．用藥指導(dǎo)與病情監(jiān)測48pp語言康復(fù)訓(xùn)練鼓腮吹吸訓(xùn)練舔舌語言訓(xùn)練(肌群運(yùn)動(dòng)）49ppt課件語言康復(fù)訓(xùn)練鼓腮吹吸訓(xùn)練舔舌語言訓(xùn)練(肌群運(yùn)動(dòng)）49ppt課床上坐姿50ppt課件床上坐姿50ppt課件上肢關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)51ppt課件上肢關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)51ppt課件下肢關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)52ppt課件下肢關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)52ppt課件床上翻身訓(xùn)練向患側(cè)翻身向健側(cè)翻身53ppt課件床上翻身訓(xùn)練向患側(cè)翻身向健側(cè)翻身53ppt課件臥位到坐位