糖尿病并發(fā)癥防治教學(xué)課件

糖尿病并發(fā)癥防治1糖尿病并發(fā)癥防治1并發(fā)癥預(yù)防的基本原則糖尿病并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)理方面有許多相似之處，并發(fā)癥的預(yù)防和治療的基本原則盡可能使血糖降至正常或接近正?？刂坪醚獕杭m正血脂紊亂提倡健康的生活方式選擇科學(xué)的治療方法，定期隨訪建立相互信任的醫(yī)患關(guān)系患者要學(xué)習(xí)和應(yīng)用糖尿病及其相關(guān)疾病的醫(yī)療、護(hù)理和保健知識(shí)，醫(yī)生要充分調(diào)動(dòng)患者及其家屬的積極性，使之能夠處理常見的糖尿病及其有關(guān)的問題2并發(fā)癥預(yù)防的基本原則糖尿病并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)理方面有許多相似之處一級(jí)預(yù)防與二級(jí)預(yù)防重視二級(jí)預(yù)防并發(fā)癥預(yù)防是可行的、有效的、經(jīng)濟(jì)的DCCT試驗(yàn)UKPDS試驗(yàn)3一級(jí)預(yù)防與二級(jí)預(yù)防重視二級(jí)預(yù)防3并發(fā)癥分類急性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥微血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥并發(fā)癥與并存癥4并發(fā)癥分類急性并發(fā)癥4急性并發(fā)癥5急性并發(fā)癥5糖尿病酮癥酸中毒糖尿病患者由于胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足而又有酮體生成過多和酸中毒。當(dāng)患者尿中出現(xiàn)酮體或血酮體高于正常為酮癥。如在此基礎(chǔ)上，又有惡心、厭食、嘔吐、腹脹、腹痛等癥狀，為酮中毒；如發(fā)展到酸血癥（血pH值下降），為酮癥酸中毒6糖尿病酮癥酸中毒糖尿病患者由于胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足而又有酮體酮癥酸中毒預(yù)防措施：防止相對(duì)的胰島素缺乏控制誘發(fā)酮癥的因素，如控制感染防止饑餓預(yù)防脫水，如退燒、止瀉、止吐病人配合：一旦感到不適和代謝失控，應(yīng)盡快就診保持病情記錄，如胰島素用量、進(jìn)食量、活動(dòng)量、尿糖及血糖結(jié)果、尿酮記錄等7酮癥酸中毒預(yù)防措施：7酮癥酸中毒了解酮癥酸中毒的征象，出現(xiàn)這種征象時(shí)，停用中效、長(zhǎng)效胰島素，改用短效胰島素。加強(qiáng)血糖、尿糖監(jiān)測(cè)，調(diào)整胰島素用量出現(xiàn)意識(shí)狀態(tài)、定向力、識(shí)別能力改變時(shí)，立即住院治療經(jīng)常測(cè)體重以估計(jì)脫水程度，體重減輕超過5％應(yīng)予住院8酮癥酸中毒了解酮癥酸中毒的征象，出現(xiàn)這種征象時(shí)，停用中效、長(zhǎng)酮癥酸中毒發(fā)燒時(shí)，應(yīng)每4小時(shí)測(cè)一次體溫，以觀察退燒藥的療效經(jīng)常觀察呼吸、呼吸增快，每分鐘超過36次，應(yīng)予住院。觀察、測(cè)試脈搏，了解患者所遭受的應(yīng)激之程度對(duì)于有可能發(fā)生酮癥酸中毒者，應(yīng)測(cè)尿酮，必要時(shí)到醫(yī)院做進(jìn)一步檢查9酮癥酸中毒發(fā)燒時(shí)，應(yīng)每4小時(shí)測(cè)一次體溫，以觀察退燒藥的療效9非酮癥高滲性糖尿病昏迷患者有嚴(yán)重的高血糖、脫水、血滲透壓升高，但沒有或僅有輕度的酮癥病情危重，多發(fā)生于較輕的2型糖尿病患者，尤其是老年人，容易漏診和誤診，死亡率高達(dá)25－70％發(fā)病時(shí)血糖往往高于33.3mmol/L(600毫克％)發(fā)病前患者有高血糖加重的感覺有的患者可有全身的或局部的抽搐、失語、偏癱、反應(yīng)遲鈍、嗜睡甚至昏迷可有發(fā)燒等其它表現(xiàn)10非酮癥高滲性糖尿病昏迷患者有嚴(yán)重的高血糖、脫水、血滲透壓升高非酮癥高滲性糖尿病昏迷防治措施早期發(fā)現(xiàn)和控制糖尿病，不使血糖過高防治感染、應(yīng)激、外傷等造成血糖和血滲透壓增高的誘因，及時(shí)補(bǔ)液、補(bǔ)充胰島素。鼓勵(lì)患者多飲水讓患者和其家屬了解高滲性昏迷的誘因和臨床表現(xiàn)，以做到早發(fā)現(xiàn)、早治療不用或慎用容易引起血糖和滲透壓增高的藥物，在行脫水治療、透析等治療時(shí)，監(jiān)測(cè)尿糖、尿量和血糖11非酮癥高滲性糖尿病昏迷防治措施11乳酸酸中毒乳酸是葡萄糖無氧代謝的產(chǎn)物。血乳酸升高并引起酸中毒，稱之為乳酸酸中毒。乳酸中毒尚無滿意的搶救方法，死亡率達(dá)50%以上由于病死率高和無滿意的搶救方法，預(yù)防其發(fā)生很重要預(yù)防措施肝腎功能受損時(shí)，血乳酸易積聚升高，因此，凡有肝腎功能不全者，不應(yīng)用雙胍類降糖藥。這類藥物有升高血乳酸的作用12乳酸酸中毒乳酸是葡萄糖無氧代謝的產(chǎn)物。血乳酸升高并引起酸中毒乳酸酸中毒有休克、心衰、呼吸衰竭等缺氧狀態(tài)時(shí)，應(yīng)盡早控制在老年人和肝腎功能受損者，避免使用使血乳酸升高的藥物，如雙胍類降糖藥、乙醇、甲醇、木糖醇、水楊酸鹽、雷米封、兒茶酚胺等用降糖靈治療時(shí)，每天劑量宜在75毫克以下，不得超過150毫克。如每天用量超過150毫克，多數(shù)患者不能耐受，部分患者可發(fā)生乳酸酸中毒13乳酸酸中毒有休克、心衰、呼吸衰竭等缺氧狀態(tài)時(shí)，應(yīng)盡早控制13慢性并發(fā)癥14慢性并發(fā)癥14糖尿病視網(wǎng)膜病變分類眼底表現(xiàn)背景性視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張微動(dòng)脈瘤視網(wǎng)膜出血硬性滲出黃斑病變黃斑水腫迷漫性黃斑病變環(huán)狀黃斑病變?cè)鲋城捌谲浶詽B出靜脈串珠狀與折疊小動(dòng)脈外鞘增殖性新生血管視網(wǎng)膜前與玻璃體出血晚期纖維增殖牽引性視網(wǎng)膜剝離15糖尿病視網(wǎng)膜病變分類眼底表現(xiàn)15增殖型糖尿病性視網(wǎng)膜病變（PDR）微血管瘤、出血、硬性滲出、軟性滲出（棉絮斑）顯著性黃斑水腫視盤新生血管纖維組織膜視網(wǎng)膜前出血、玻璃體出血視盤新生血管纖維組織膜、視盤新生血管視網(wǎng)膜脫離、黃斑局部光凝全視網(wǎng)膜光凝16增殖型糖尿病性視網(wǎng)膜病變（PDR）16哪些人最可能有糖尿病性視網(wǎng)膜病變？糖尿病病期長(zhǎng)的患者糖尿病性視網(wǎng)膜病變的發(fā)生與糖尿病發(fā)生時(shí)年齡及病期有關(guān)確診年齡為0-19歲，7%的患者10年后將發(fā)生視網(wǎng)膜病變確診年齡為20-39歲，10％的患者10年后將發(fā)生視網(wǎng)膜病變確診年齡超過40歲，25％的患者10年后將發(fā)生視網(wǎng)膜病變門診治療的糖尿病患者均應(yīng)記錄確診時(shí)年齡及其出生日期17哪些人最可能有糖尿病性視網(wǎng)膜病變？糖尿病病期長(zhǎng)的患者17還有哪些患者存在糖尿病視網(wǎng)膜病變的危險(xiǎn)性？其它部位出現(xiàn)小血管病變的患者，尤其是腎臟病變高血壓患者血糖控制不好的患者妊娠患者口服避孕藥丸的患者吸煙的患者18還有哪些患者存在糖尿病視網(wǎng)膜病變的危險(xiǎn)性？其它部位出現(xiàn)小血管糖尿病患者應(yīng)多長(zhǎng)時(shí)間查一次眼底每個(gè)患者確診時(shí)均應(yīng)檢查眼底如果患者主訴視覺癥狀，諸如眼前有黑的“漂浮物”“蝌蚪”或“蜘蛛”，應(yīng)檢查眼底1型糖尿病通常在糖尿病發(fā)生數(shù)周內(nèi)診斷時(shí)很難發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜病變?cè)\斷時(shí)患者年齡小于19歲者當(dāng)時(shí)即應(yīng)檢查眼底，如眼底正常，以后每５年查一次眼底，待10年后每年查一次診斷時(shí)患者年齡為20歲或超過20歲者當(dāng)時(shí)也應(yīng)查眼底，如眼底正常，3年后每年查一次19糖尿病患者應(yīng)多長(zhǎng)時(shí)間查一次眼底每個(gè)患者確診時(shí)均應(yīng)檢查眼底19糖尿病患者應(yīng)多長(zhǎng)時(shí)間查一次眼底2型糖尿病患者在診斷前數(shù)年可能已患糖尿病。因此，剛發(fā)現(xiàn)糖尿病時(shí)可能已有相當(dāng)明顯的視網(wǎng)膜病變。這些患者當(dāng)時(shí)即應(yīng)檢查眼底，如眼底正常，3年后每年查一次有其他并發(fā)癥的患者更要經(jīng)常地檢查眼底已經(jīng)有3期以上眼底病或黃斑病需要定期檢查眼底，如半年1次20糖尿病患者應(yīng)多長(zhǎng)時(shí)間查一次眼底2型糖尿病20糖尿病眼底病變防治措施控制好血糖并維持之保持血壓正常糾正血脂代謝紊亂。定期復(fù)查,發(fā)現(xiàn)問題,如有必要,及時(shí)轉(zhuǎn)給眼科醫(yī)生戒煙如有必要,適時(shí)行激光或玻璃體切割手術(shù)21糖尿病眼底病變防治措施21糖尿病腎病糖尿病腎病是微血管病變中的一種，是常見的糖尿病并發(fā)癥之一腎病的發(fā)展階段：腎小球?yàn)V過率增加－－微量白蛋白尿－－臨床蛋白尿－－腎功能減退、高血壓、血尿素氮和肌酐升高等－－腎功能衰竭合并腎病的患者往往有其他嚴(yán)重的并發(fā)癥或其他問題22糖尿病腎病糖尿病腎病是微血管病變中的一種，是常見的糖尿病并發(fā)糖尿病腎病的防治控制血糖并維持在接近正常的范圍低蛋白飲食控制好血壓避免加重腎病發(fā)展的因素，如尿路感染、脫水、造影劑檢查、腎毒性藥物如某些抗菌素23糖尿病腎病的防治控制血糖并維持在接近正常的范圍23糖尿病腎病的防治為及時(shí)檢出糖尿病腎病，有必要注意以下事項(xiàng)。新發(fā)病的患者,應(yīng)做尿常規(guī)分析。應(yīng)查24小時(shí)尿白蛋白有蛋白尿者，每年應(yīng)至少查血尿素氮、肌酐一次有尿蛋白或有尿白細(xì)胞或泌尿系感染的表現(xiàn)，做細(xì)菌培養(yǎng)，指導(dǎo)治療有高血壓，應(yīng)得到及時(shí)、有效的治療血肌酐大于３毫克％，請(qǐng)?zhí)悄虿＜液湍I病專家共同會(huì)診24糖尿病腎病的防治為及時(shí)檢出糖尿病腎病，有必要注意以下事項(xiàng)。新糖尿病神經(jīng)病變并有糖尿病神經(jīng)病變的患者可以無癥狀或有疼痛、感覺缺失、無力和植物神經(jīng)功能失調(diào)神經(jīng)病變可以增加糖尿病患者的致殘率和死亡率，也可以加重糖尿病的其它并發(fā)癥，如糖尿病足主要存在三種類型的糖尿病神經(jīng)病變遠(yuǎn)端對(duì)稱性糖尿病神經(jīng)病局灶性神經(jīng)病植物神經(jīng)病變25糖尿病神經(jīng)病變并有糖尿病神經(jīng)病變的患者可以無癥狀或有疼痛、感遠(yuǎn)端對(duì)稱性糖尿病神經(jīng)病這是最常見的糖尿病神經(jīng)病變類型，其特征為隱匿起病、對(duì)稱性分布、進(jìn)行性加重。雖然病因不明，但一般認(rèn)為其發(fā)病與異常的神經(jīng)系統(tǒng)代謝和/或神經(jīng)組織的缺血有關(guān)從個(gè)體而言，發(fā)病的時(shí)間和過程不可預(yù)測(cè)，但總體上講，神經(jīng)病變的發(fā)生和發(fā)展與患者的年齡(老年人多見)、性別(男性多見)、身高(高個(gè)子多見)、病程、血糖控制好壞、高血壓、飲酒、吸煙等有關(guān)26遠(yuǎn)端對(duì)稱性糖尿病神經(jīng)病這是最常見的糖尿病神經(jīng)病變類型，其特征周圍神經(jīng)病變－患者失去痛覺、肌肉萎縮、手肌萎縮局灶性神經(jīng)?。嫔窠?jīng)麻痹、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹糖尿病足胼胝形成糖尿病與牙齒病變糖尿病與皮膚大皰糖尿病與癰糖尿病合并肝膿腫糖尿病合并嚴(yán)重的高甘油三酯血癥、皮膚脂肪瘤27周圍神經(jīng)病變－患者失去痛覺、肌肉萎縮、手肌萎縮27局灶性神經(jīng)病這類神經(jīng)病少見，其發(fā)生與急性的血管阻塞引致神經(jīng)組織缺血有關(guān)，特點(diǎn)為突然發(fā)作、非對(duì)稱性性質(zhì)和自限性過程總的恢復(fù)期約為數(shù)周至18個(gè)月典型的局灶性神經(jīng)病變的顱神經(jīng)病變、軀干神經(jīng)病變、單支神經(jīng)病變、脊神經(jīng)根病變和叢神經(jīng)病變感覺和運(yùn)動(dòng)均可正常28局灶性神經(jīng)病這類神經(jīng)病少見，其發(fā)生與急性的血管阻塞引致神經(jīng)組自主神經(jīng)病變糖尿病植物神經(jīng)病變可影響到以下多個(gè)系統(tǒng)出汗異常瞳孔調(diào)節(jié)障礙腎上腺髓質(zhì)(低血糖反應(yīng)減弱或無癥狀)心血管系統(tǒng)(體位性低血壓、無痛性心肌缺血或梗塞)胃腸道系統(tǒng)(胃麻痹、便秘、腹瀉、大便失禁)泌尿生殖系統(tǒng)(膀胱收縮障礙和性功能障礙)29自主神經(jīng)病變糖尿病植物神經(jīng)病變可影響到以下多個(gè)系統(tǒng)29糖尿病自主神經(jīng)病患者的血壓變化30糖尿病自主神經(jīng)病患者的血壓變化30糖尿病神經(jīng)病變的防治控制好血糖改變不良的生活習(xí)慣，如戒煙、戒酒、適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)、避免毒性物質(zhì)等強(qiáng)調(diào)感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變可以是無癥狀的，常規(guī)篩查很有必要解釋糖尿病神經(jīng)病變會(huì)促使糖尿病足以及其它并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展告訴糖尿病周圍神經(jīng)病變的患者保護(hù)足的重要性讓患者了解糖尿病植物神經(jīng)病變的癥狀和體征解釋不同自主神經(jīng)病變的治療31糖尿病神經(jīng)病變的防治控制好血糖31其他32其他32糖尿病的一些特點(diǎn)終身性疾病患者自身處理問題的知識(shí)與能力良好的醫(yī)患關(guān)系系統(tǒng)的長(zhǎng)期的隨訪（臨床資料的完整）全身性疾病多學(xué)科協(xié)作綜合防治全面達(dá)標(biāo)可防可治的疾病早發(fā)現(xiàn)、早治療、治療須達(dá)標(biāo)33糖尿病的一些特點(diǎn)終身性疾病33個(gè)體化治療與全面達(dá)標(biāo)多學(xué)科協(xié)作和綜合性防治科學(xué)隨訪，合理治療預(yù)防與治療相結(jié)合34個(gè)體化治療與全面達(dá)標(biāo)34

血糖(mmol/L)理想良好差

空腹：4.4–6.1≤7.0>7.0

非空腹：4.4–8.0≤10.0>10.0

HbA1c(%)理想良好差

<6.56.5–7.5>7.535

糖化血紅蛋白同平均血糖水平的關(guān)系平均血糖水平(MBG) 糖化血紅蛋白(HbA1c)

(mg/dl)(%) 360 14 330 13 300 12 270 11 240 10 210 9 180 8 150 7 120 6 90 5MBGEstimate=33.3(%HbA1c)-8636糖化血紅蛋白同平均血糖水平的關(guān)系平均血糖水平(MBG) 糖糖化血紅蛋白在控制

糖尿病的中意義(1)DCCTHbA1c:試驗(yàn)前9.1%→試驗(yàn)后7.1%強(qiáng)化治療減少了76％的視網(wǎng)膜病變發(fā)生強(qiáng)化治療使54％患者已有的視網(wǎng)膜病變發(fā)展緩慢；強(qiáng)化治療使微量蛋白尿的發(fā)生減少了39％，使蛋白尿的發(fā)生減少了54％；強(qiáng)化治療使神經(jīng)病變的發(fā)生減少60％。37糖化血紅蛋白在控制

糖尿病的中意義(1)DCCT37血壓(mmHg)

理想良好差

<130/80>130/80140/90

38血壓(mmHg)

理想良好BMI(kg/m2)理想良好差男性：<25

<27≥27女性：<24<26≥2639BMI(kg/m2)理想血脂控制目標(biāo)理想良好差TC(mmol/L)<4.5≥4.5≥6.0HDL-C1.1～0.9<0.9TG<1.51.5～≥2.2LDL-C2.62.6～≥3.3040血脂控制目標(biāo)理想糖尿病知識(shí)與監(jiān)測(cè)技術(shù)讓患者掌握糖尿病的基本知識(shí)（飲食、運(yùn)動(dòng)等）和與患者本人治療有關(guān)的知識(shí)，如胰島素治療患者需要知道如何調(diào)整胰島素劑量和如何避免低血糖等。這是保證治療達(dá)標(biāo)的基本措施?；颊哂斜匾獙W(xué)會(huì)血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)和知道如何復(fù)診和特殊情況的處理41糖尿病知識(shí)與監(jiān)測(cè)技術(shù)讓患者掌握糖尿病的基本知識(shí)（飲食、運(yùn)動(dòng)等糖尿病脂代謝紊亂42糖尿病脂代謝紊亂42二、糖尿病脂代謝紊亂的分類依據(jù)血脂成分的改變，脂代謝紊亂常見臨床分類為：高膽固醇血癥，即血總膽固醇>5.23mmol/L；混合型高脂血癥，血總膽固醇>5.23mmol/L，甘油三酯>1.70mmol/L；高甘油三酯血癥，即血TG>1.70mmol/L；低高密度脂蛋白血癥，HDL-C<0.90mmol/L。43二、糖尿病脂代謝紊亂的分類依據(jù)血脂成分的改變，脂代謝紊亂常見這種分類的基礎(chǔ)是血膽固醇水平和甘油三酯，實(shí)際上，LDL-膽固醇，尤其是小而致密的LDL顆粒增加是發(fā)生糖尿病大血管病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。目前國(guó)內(nèi)實(shí)驗(yàn)室報(bào)告的LDL值多為計(jì)算結(jié)果，計(jì)算公式（Friedewald公式）：LDL-膽固醇（mmol/L）=TC（mmol/L）-[HDL-C（mmol/L）+TG（mmol/L）/2.2]。血中TG濃度大于4.5mmol/L時(shí)，不能采用這種計(jì)算法。因此，單依LDL-C高低來分類，不一定準(zhǔn)確。44這種分類的基礎(chǔ)是血膽固醇水平和甘油三酯，實(shí)際上，LDL-膽固三、糖尿病血脂控制目標(biāo)美國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃糖尿病血脂紊亂治療指導(dǎo)LDL-C>160mg/dl(<2個(gè)心血管危險(xiǎn)因素）LDL-C>130mg/dl(<2個(gè)心血管危險(xiǎn)因素）LDL-C>100mg/dl(有臨床心血管疾?。㏕G>200mg/dlHDL-C<35mg/dl（男性）<40mg/dl（女性）45三、糖尿病血脂控制目標(biāo)美國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃糖尿病血脂紊亂治1999年亞太地區(qū)糖尿病政策組制定的血脂控制目標(biāo)

良好

一般

不良

TCmmol/L<4.5>4.5>6.0HDL-Cmmol/L>1.11.1-0.9<0.9TGmmol/L<1.5<2.2>2.2LDL-Cmmol/L<2.52.5-4.4>4.5

461999年亞太地區(qū)糖尿病政策組制定的血脂控制目標(biāo)四、糖尿病脂代謝紊亂的治療一般原則合理飲食鼓勵(lì)減輕體重除外內(nèi)分泌或其他情況引起的脂代謝紊亂盡可能停用會(huì)引起血脂紊亂的藥物戒煙增加運(yùn)動(dòng)選用能改善血脂紊亂的降糖藥，如二甲雙胍、胰島素增敏劑47四、糖尿病脂代謝紊亂的治療一般原則47四、糖尿病脂代謝紊亂的治療飲食調(diào)節(jié)和運(yùn)動(dòng)是糖尿病血脂紊亂治療的基礎(chǔ)。飲食調(diào)節(jié)的方法主要為控制總熱卡，減少脂肪攝入量。1997年中華心血管雜志編委會(huì)制定的《血脂異常防治建議》中提出的高血清膽固醇膳食治療目標(biāo)見表3。48四、糖尿病脂代謝紊亂的治療飲食調(diào)節(jié)和運(yùn)動(dòng)是糖尿病血脂紊亂治療營(yíng)養(yǎng)素建議

總脂肪

<30%kcal飽和脂肪酸

<8%k