腹膜透析相關感染的診治原則課件

腹膜透析相關感染的診治原則腹膜透析相關感染的診治原則1（優(yōu)選）腹膜透析相關感染的診治原則（優(yōu)選）腹膜透析相關感染的診治原則2二十年來，腹透相關腹膜炎的發(fā)生率逐步下降Perez-Fontanetal.PDI2005.25:274-284

565例腹透病人1145病人年，693次腹膜炎，1986-2004二十年來，腹透相關腹膜炎的發(fā)生率逐步下降Perez-Fon3腹膜炎發(fā)生率的下降很大程度上與雙聯(lián)系統(tǒng)的廣泛使用有關7,81.OtaKetal.Kidney&Dialysis1991;30:103-1112.ImadaA.JapSocPDXI,2005:p85.3.LiPKetal.PDI1996;16Suppl1:S368-704.LiPKetal.AJKD1999,33(3):535-405.13thReportoftheMalaysianDialysis&ransplantRegistry2005.NationalRenalRegistry2006;ISSN1675-8862.6.AhnCRetal.JKoreanSocNephrol2001;20:683-694.7.StrippoliGFetal.JASN2004;15:2735-2746.8.DalyCDetal.NDT2001;16:341-374；腹透相關腹膜炎感染率在階段時間內下降的百分比Japan1980-2005[1,2]HongKong1996-1999[3,4]Malaysia2000-2005[5]Korea1995-1999[6]63%42%38%57%下降百分比亞太地區(qū)腹膜炎發(fā)生率也顯著下降腹膜炎發(fā)生率的下降很大程度上與雙聯(lián)系統(tǒng)的廣泛使用有關7,814腹膜炎發(fā)生率逐年下降BrownF,etal.PDI2007;27:565-574澳大利亞新西蘭透析移植登記1588病人年，2073次腹膜炎，25年腹膜炎發(fā)生率從6.5→0.35次/病人年2.3→0.47次/病人年腹膜炎發(fā)生率逐年下降BrownF,etal.PDI5透析相關感染的住院率（USRDS2010）

PeriodprevalentESRDpatients;adjustedforage,gender,race,&primarydiagnosis.ESRDpatients,2005,usedasreferencecohort.透析相關感染的住院率（USRDS2010）Period6仁濟腹透患者技術失敗原因2000-2004，隨訪至2006240例患者FangW,etal.NephrolDialTransplant2008;23:4021-8仁濟腹透患者技術失敗原因2000-2004，隨訪至2006F7仁濟腹透患者死亡原因FangW,etal.NephrolDialTransplant2008;23:4021-8仁濟腹透患者死亡原因FangW,etal.Nephr8雖然腹膜炎發(fā)生率已明顯下降，但是仍是導致腹透技術失敗和拔管的首要原因16%-18%拔管引起住院率增加CANUSA研究23％的住院原因重癥腹膜炎影響腹膜超濾和透析效能重癥腹膜炎超濾衰竭常見導致死亡率增加腹膜炎是腹透患者的嚴重并發(fā)癥！雖然腹膜炎發(fā)生率已明顯下降，但是仍是導致腹透技術失敗和拔管的9腹膜炎感染途徑12354腹膜炎感染途徑1235410JapSocPDXI,2005:p85.5cm內，出現(xiàn)紅、腫、熱、痛及分泌物，分泌物細菌培養(yǎng)陽性。多種腸道細菌混合感染考慮外科干預。DalyCDetal.療程取決于療效，至少21天Step3：經(jīng)驗性治療（盡早開始，典型者不必等腹水常規(guī)報告）導管出口處和隧道感染的處理13thReportoftheMalaysianDialysis&ransplantRegistry2005.JKoreanSocNephrol2001;20:683-694.PDI1996;16Suppl1:S368-704.繼續(xù)初始治療，療程14天排除出口處或隧道感染、腹腔膿腫、導管細菌定植等誘因多由導管感染引起，也可由于接觸污染透出液白細胞>100/mm3，中性>50%。盡早開始腹腔內應用抗生素腹透患者腹痛的鑒別診斷出口處感染的診斷定義：導管出口處周圍2.5cm內，出現(xiàn)紅、腫、熱、痛及分泌物，分泌物細菌培養(yǎng)陽性。出口評分系統(tǒng)

0分

1分

2分腫脹

無

只有出口，<0.5cm

>0.5cm和/或隧道痂皮

無

<0.5cm

>0.5cm充血

無

<0.5cm

>0.5cm疼痛

無

輕微

嚴重引流物

無

漿液性

膿性出口處評分4分或4分以上認為有感染。膿性分泌物，即使是單有膿性分泌物，也足以診斷感染。小于4分可能代表感染，也可能沒有感染。JapSocPDXI,2005:p85.出口處感染11出口處感染出口處感染12隧道感染定義：導管出口處上方2.5cm以上，沿著導管的皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，出口處可能有分泌物流出，細菌培養(yǎng)陽性。隧道感染通常與出口感染并存。隧道感染可能出現(xiàn)紅腫或隧道的觸痛，但是通常臨床癥狀隱匿，需通過B超檢查才能發(fā)現(xiàn)。隧道感染定義：導管出口處上方2.5cm以上，沿著導管的皮膚13隧道超聲提高隧道感染的檢出率隧道感染可引起腹膜炎，有時臨床表現(xiàn)隱匿腹透管隧道超聲檢查，

顯著提高隧道感染的檢出率上海第二醫(yī)科大學學報2004;24(3):195-198隧道超聲提高隧道感染的檢出率隧道感染可引起腹膜炎，有時臨14導管出口處感染和隧道感染的處理最嚴重和常見：金葡菌和綠膿桿菌。經(jīng)驗性治療抗生素的抗菌譜要覆蓋金葡菌。如果患者有綠膿桿菌出口感染史，抗生素的抗菌譜也要覆蓋這種細菌。嚴重出口處感染，每天用高滲性鹽水紗布纏繞在導管周圍15分鐘，每天一到兩次。導管出口處感染和隧道感染的處理最嚴重和常見：金葡菌和綠膿桿菌15導管出口處和隧道感染的處理革蘭氏陽性菌感染：口服耐β-內酰胺酶青霉素或一代頭孢。耐甲氧西林的金葡菌：萬古霉素。愈合緩慢或表現(xiàn)特別嚴重的金葡菌出口處感染：加用利福平600mgqd。綠膿桿菌出口處感染：喹諾酮類藥物。治療須持續(xù)到外出口完全正常，療程至少兩周。導管出口處和隧道感染的處理革蘭氏陽性菌感染：口服耐β-內酰胺16Step3：經(jīng)驗性治療（盡早開始，典型者不必等腹水常規(guī)報告）定義：導管出口處周圍2.干腹患者可予1L透析液留腹1～2小時，引流后送檢1588病人年，2073次腹膜炎，25年1588病人年，2073次腹膜炎，25年PDI1996;16Suppl1:S368-704.13thReportoftheMalaysianDialysis&ransplantRegistry2005.隧道超聲提高隧道感染的檢出率JKoreanSocNephrol2001;20:683-694.萬古霉素或頭孢菌素+三代頭孢或氨基糖甙類繼續(xù)口服或靜脈抗感染治療至少2周對于有殘腎功能的患者，可經(jīng)腎臟排泄的抗生素的劑量要增加25%接觸污染、消化道炎癥、腹腔膿腫、出口處或隧道感染等引起NephrolDialTransplant2008;23:4021-8第三代頭孢或氨基糖甙類重新進行培養(yǎng)并評估病情只有透出液渾濁而沒有其他癥狀的患者導管出口處感染和隧道感染的處理AhnCRetal.腹膜炎的診斷標準具備下列三項中的一項為疑似，二項即可診斷。有腹膜炎的癥狀和體征，包括腹痛、透出液混濁、腹部壓痛和/或反跳痛。CoNS腹膜炎腹痛較輕鏈球菌，革蘭氏陰性桿菌和金葡菌腹痛較重透出液白細胞>100/mm3

，中性>50%。革蘭氏染色及細菌培養(yǎng)陽性。Step3：經(jīng)驗性治療（盡早開始，典型者不必等腹水常規(guī)報告17腹膜透析相關感染的診治原則課件18腹膜透析相關感染的診治原則課件19腹透患者腹痛的鑒別診斷注意除外腹腔臟器的活動性炎癥如活動性結腸炎、膽囊炎、胰腺炎、闌尾炎、腎絞痛、女性盆腔炎等注意與胃腸道穿孔的鑒別！腹透患者腹痛的鑒別診斷注意除外腹腔臟器的活動性炎癥如活動性結20透出液混濁的鑒別診斷化學性腹膜炎嗜酸性粒細胞增多性腹膜炎血性腹水腹腔內惡性腫瘤乳糜腹水干腹患者的引流液透出液混濁的鑒別診斷化學性腹膜炎21處理步驟Step1：初步診斷癥狀和體征透出液白細胞計數(shù)和分類透出液涂片革蘭氏染色透出液培養(yǎng)＋藥敏

評估出口處和隧道，若有分泌物送培養(yǎng)Step2：緊急處理（如非常渾濁或腹痛劇烈，沖洗）Step3：經(jīng)驗性治療（盡早開始，典型者不必等腹水常規(guī)報告）Step4：根據(jù)療效和藥敏結果選擇最終治療方案處理步驟Step1：初步診斷22標本留取囑患者將混濁的透出液帶來留腹時間短時，透出液白細胞可能<100/mm3

，若中性>50%仍考慮腹膜炎干腹患者可予1L透析液留腹1～2小時，引流后送檢可疑患者應將腹透液留腹至少2小時后送檢不能及時送檢時，將混濁透出液保存于4℃減慢細菌增殖避免白細胞殺滅細菌標本留取囑患者將混濁的透出液帶來23標本處理培養(yǎng)陰性率應<20%。在血培養(yǎng)瓶中直接注入5-10mL腹透流出液，培養(yǎng)陰性率為20%。理想培養(yǎng)技術：將50mL透出液3000g離心15分鐘，沉淀物加入3-5mL無菌生理鹽水懸浮，分別接種到固體培養(yǎng)基和血培養(yǎng)基中。培養(yǎng)陰性率<

5%。標本處理培養(yǎng)陰性率應<20%。24小于4分可能代表感染，也可能沒有感染。導管出口處和隧道感染的處理隧道感染通常與出口感染并存。NephrolDialTransplant2008;23:4021-8JapSocPDXI,2005:p85.多見于近期有用抗生素治療細菌性腹膜炎史的患者重癥腹膜炎影響腹膜超濾和透析效能腹透相關腹膜炎感染率在階段時間內下降的百分比CANUSA研究23％的住院原因收治入院或確定隨訪時間JASN2004;15:2735-2746.評估療效，第3-5天復查透出液白細胞和培養(yǎng)囑患者將混濁的透出液帶來1145病人年，693次腹膜炎，1986-2004典型的腹膜炎必須立即開始治療Step1：初步診斷JapSocPDXI,2005:p85.1145病人年，693次腹膜炎，1986-2004第一代頭孢+頭孢他定（尿量>100ml/d）接觸污染、消化道炎癥、腹腔膿腫、出口處或隧道感染等引起1588病人年，2073次腹膜炎，25年提高致病菌檢出的陽性率用藥前進行培養(yǎng)盡早送培養(yǎng)（<6h）注入血培養(yǎng)瓶后，置于37℃腹透液在腹腔保留4h以上第一袋透出液最佳50ml離心15分鐘，沉渣用3-5ml生理鹽水懸浮并注入血培養(yǎng)瓶中提高實驗室培養(yǎng)技術，包括標本中抗菌素的去除小于4分可能代表感染，也可能沒有感染。提高致病菌檢出的陽性率25經(jīng)驗性治療變遷－－ISPD推薦1993年：萬古霉素1996年：第一代頭孢+氨基糖甙類2000年：第一代頭孢+氨基糖甙類（尿量<100ml/d）第一代頭孢+頭孢他定（尿量>100ml/d）2005年：必須覆蓋革蘭氏陽性菌和陰性菌。革蘭氏陽性菌用萬古霉素或頭孢菌素，革蘭氏陰性菌用三代頭孢或氨基糖甙類藥物。2010年：萬古霉素或頭孢菌素+三代頭孢或氨基糖甙類經(jīng)驗性治療變遷－－ISPD推薦1993年：萬古霉素26經(jīng)驗性治療的原則治療時機典型的腹膜炎必須立即開始治療只有透出液渾濁而沒有其他癥狀的患者等待細胞計數(shù)、分類和革蘭氏涂片結果（2-3h）如白細胞計數(shù)無增加，分類中不以中性粒細胞為主，革蘭氏涂片陰性，暫不治療經(jīng)驗性治療的原則治療時機27經(jīng)驗性治療的原則聯(lián)合治療必須覆蓋G+菌和G-菌藥物選擇依據(jù)患者及中心既往致病菌的藥敏結果用藥途徑：腹腔內使用間斷用藥時，抗生素留腹>6h一代頭孢建議持續(xù)用藥經(jīng)驗性治療的原則聯(lián)合治療28盡早開始腹腔內應用抗生素留腹至少6h覆蓋G+菌和G-菌藥物選擇依據(jù)患者及中心既往致病菌的藥敏結果G+菌：第一代頭孢或萬古G-菌：第三代頭孢或氨基糖甙類決定下一步治療方案收治入院或確定隨訪時間等待培養(yǎng)和藥敏結果0-6小時6-8小時經(jīng)驗性治療的流程盡早開始腹腔內應用抗生素G+菌：G-菌：決定下一步治療方案029后續(xù)治療一旦培養(yǎng)結果獲得，根據(jù)藥敏調整抗生素。對于有殘腎功能的患者，可經(jīng)腎臟排泄的抗生素的劑量要增加25%療程至少2周，重癥腹膜炎療程3周。后續(xù)治療一旦培養(yǎng)結果獲得，根據(jù)藥敏調整抗生素。30凝固酶陰性的葡萄球菌多由接觸污染引起評估操作通常輕癥療效好可形成生物膜導致復發(fā)性腹膜炎更換導管凝固酶陰性的葡萄球菌繼用G+敏感藥物停用G-藥物評估療效，第3-5天復查透出液白細胞和培養(yǎng)好轉：繼續(xù)抗感染治療排除出口處或隧道感染、腹腔膿腫、導管細菌定植等誘因無好轉：重新培養(yǎng)并評估病情合適的抗生素治療5天無改善：拔管不伴導管感染：療程14天伴導管感染：考慮拔管療程14-21天凝固酶陰性的葡萄球菌多由接觸污染引起凝固酶陰性的葡萄球菌繼用31鏈球菌或腸球菌接觸污染、消化道炎癥、腹腔膿腫、出口處或隧道感染等引起鏈球菌腹膜炎預后好腸球菌腹膜炎較重氨芐西林腹腔內連續(xù)用藥治療腸球菌加用氨基糖甙類耐萬古的腸球菌用氨芐西林、利奈唑胺、達托霉素或奎奴普丁/達福普汀腸球菌或鏈球菌停用經(jīng)驗性治療藥物連續(xù)使用氨芐西林；腸球菌加用氨基糖甙類評估療效，第3-5天復查透出液白細胞和培養(yǎng)好轉：繼續(xù)抗感染治療排除出口處或隧道感染、腹腔膿腫、導管細菌定植等誘因無好轉：重新進行培養(yǎng)并評估病情合適的抗生素治療5天無改善：拔管不伴導管感染：鏈球菌療程14天腸球菌療程21天伴導管感染：考慮拔管療程21天氨芐西林耐藥使用萬古VRE使用奎奴普丁/達福普汀、達托霉素或利奈唑胺鏈球菌或腸球菌接觸污染、消化道炎癥、腹腔膿腫、出口處或隧道感32金黃色葡萄球菌嚴重的腹膜炎多由導管感染引起，也可由于接觸污染由導管感染引起的需拔管金黃色葡萄球菌繼用G+敏感藥物停用G-藥物；評估導管感染評估療效，第3-5天復查透出液白細胞和培養(yǎng)好轉：繼續(xù)抗感染治療排除出口處或隧道感染、腹腔膿腫、導管細菌定植等誘因無好轉：重新進行培養(yǎng)并評估病情合適的抗生素治療5天無改善：拔管MRSA使用萬古霉素或替考拉寧；加用利福平口服5-7天伴導管感染：拔管至少3周后重置管不伴導管感染：療程至少21天金黃色葡萄球菌嚴重的腹膜炎金黃色葡萄球菌繼用G+敏感藥物評估33培養(yǎng)陰性的腹膜炎培養(yǎng)陰性率應<20%透出液培養(yǎng)第1-2天陰性繼續(xù)治療好轉：繼續(xù)初始治療，療程14天無好轉：特殊培養(yǎng)排除少見致病原考慮真菌感染治療5天無好轉：拔管如第3天仍陰性：評估療效，復查透出液白細胞培養(yǎng)陽性根據(jù)培養(yǎng)選擇抗生素及療程培養(yǎng)陰性好轉：繼續(xù)治療，療程14天拔管后繼續(xù)治療至少14天培養(yǎng)陰性的腹膜炎培養(yǎng)陰性率應<20%透出液培養(yǎng)第1-2天陰性34銅綠假單胞菌腹膜炎嚴重腹膜炎多由導管感染引起需拔管兩種抗生素假單胞菌屬好轉：繼續(xù)治療療程至少21天無好轉：重新培養(yǎng)并評估不伴導管感染伴導管感染聯(lián)合使用2種機制不同的敏感藥物評估療效，第3-5天復查透出液白細胞和培養(yǎng)合適的抗生素治療5天無改善：拔管拔管繼續(xù)口服或靜脈抗感染治療至少2周銅綠假單胞菌腹膜炎嚴重腹膜炎假單胞菌屬好轉：無好轉：不伴導管35其他單一革蘭氏陰性桿菌腹膜炎大腸桿菌、克雷伯桿菌、變形桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌由接觸污染、導管感染、便秘、憩室炎/結腸炎等引起單一G-菌好轉：繼續(xù)治療療程14-21天合適的抗生素治療5天無改善：拔管其他單一G-桿菌嗜麥芽窄食單胞菌根據(jù)藥敏選擇抗生素評估療效，第3-5天復查透出液白細胞和培養(yǎng)聯(lián)合使用2種機制不同的敏感藥物（首選口服復方新諾明）評估療效，第3-5天復查透出液白細胞和培養(yǎng)好轉：繼續(xù)治療療程21-28天其他單一革蘭氏陰性桿菌腹膜炎大腸桿菌、克雷伯桿菌、變形桿菌、36多種細菌混合感染腹膜炎多種G+菌混合感染通常由接觸污染或導管感染引起，預后較好。多種腸道細菌混合感染考慮外科干預。多種細菌混合感染不伴導管感染：繼續(xù)抗感染治療療程取決于療效，至少21天多種G-菌或G-與G+混合感染：感染來源于腸道聯(lián)合使用滅滴靈和氨芐西林、頭孢他定或氨基糖甙類腹腔內臟器病變/膿腫等應及時拔管根據(jù)藥敏選擇抗生素伴導管感染：拔管多種G+菌感染：接觸污染導管感染繼續(xù)抗感染14天外科評估多種細菌混合感染腹膜炎多種G+菌混合感染通常由接觸污染或導管37藥物選擇依據(jù)患者及中心既往致病菌的藥敏結果（優(yōu)選）腹膜透析相關感染的診治原則Step3：經(jīng)驗性治療（盡早開始，典型者不必等腹水常規(guī)報告）BrownF,etal.有腹膜炎的癥狀和體征，包括腹痛、透出液混濁、腹部壓痛和/或反跳痛。AhnCRetal.VRE使用奎奴普丁/達福普汀、達托霉素或利奈唑胺腹透液在腹腔保留4h以上氨芐西林腹腔內連續(xù)用藥治療隧道感染通常與出口感染并存。第一代頭孢+頭孢他定（尿量>100ml/d）多見于近期有用抗生素治療細菌性腹膜炎史的患者Step1：初步診斷5cm>0.透析相關感染的住院率（USRDS2010）加用利福平口服5-7天導管出口處和隧道感染的處理MRSA使用萬古霉素或替考拉寧；氨芐西林腹腔內連續(xù)用藥治療繼續(xù)口服或靜脈抗感染治療至少2周多種G-菌或G-與G+混合感染：JapSocPDXI,2005:p85.如白細胞計數(shù)無增加，分類中不以中性