第8章肌松藥的臨床應(yīng)用課件

肌松藥的臨床應(yīng)用

musclerelaxant肌松藥的臨床應(yīng)用

musclerelaxa1目的與要求掌握肌松藥的應(yīng)用原則熟悉肌松藥的不良反應(yīng)并了解常用肌松藥的作用特點(diǎn)掌握肌松藥阻滯性質(zhì)和深度的評估目的與要求掌握肌松藥的應(yīng)用原則2第8章肌松藥的臨床應(yīng)用課件3第8章肌松藥的臨床應(yīng)用課件4神經(jīng)末梢介質(zhì)釋放乙酰膽堿受體肌肉松馳藥的作用原理和分類神經(jīng)末梢介質(zhì)釋放乙酰膽堿受體肌肉松馳藥的作用原理和分類5神經(jīng)肌肉結(jié)合部肌纖維突觸泡突觸節(jié)樹突軸突T小管肌漿網(wǎng)乙酰膽堿郎飛氏節(jié)髓鞘膜雪旺氏細(xì)胞神經(jīng)肌肉結(jié)合部肌纖維突觸泡突觸節(jié)樹突軸突T小管肌漿網(wǎng)乙酰膽堿6第一節(jié)肌松藥的合理應(yīng)用第一節(jié)肌松藥的合理應(yīng)用7適應(yīng)癥配合麻醉藥進(jìn)行快速誘導(dǎo)及氣管插管：使咬肌松弛，聲門開大，有利于插管操作淺麻醉下獲得滿意肌松：需同時進(jìn)行呼吸管理有利操作，增加心肺功能儲備：開胸手術(shù)防止縱隔擺動，消除自主呼吸，降低基礎(chǔ)代謝的30%輔助低溫麻醉：可有效防止寒顫，有利于降低代謝及體溫下降適應(yīng)癥配合麻醉藥進(jìn)行快速誘導(dǎo)及氣管插管：使咬肌松弛，聲門開大8肌松藥的應(yīng)用原則嚴(yán)密呼吸管理：不能只看呼吸的“有”或“無”，更要判斷呼吸通氣量是否夠用。合理選擇用藥：病人的病理生理狀況，手術(shù)的部位和時間，已備肌松藥的特點(diǎn)，麻醉藥物的相互作用，拮抗藥應(yīng)用的水平，以及肌松監(jiān)測的條件和術(shù)中術(shù)后呼吸管理的條件。肌松藥的應(yīng)用原則嚴(yán)密呼吸管理：不能只看呼吸的“有”或“無”，9完善的鎮(zhèn)痛：本身無麻醉和鎮(zhèn)痛作用，應(yīng)以鎮(zhèn)痛完善為前提，不能以病人“不動”為滿足。最小有效量用藥原則：琥珀膽堿呼吸抑制延長和脫敏感阻制，再次用藥間隔的時間，要以各藥的作用時間而定。掌握肌松規(guī)律，加強(qiáng)監(jiān)測：臨床觀察結(jié)合周圍神經(jīng)刺激器的監(jiān)測，呼吸功能、體溫、水電解質(zhì)和酸堿平衡監(jiān)測。完善的鎮(zhèn)痛：本身無麻醉和鎮(zhèn)痛作用，應(yīng)以鎮(zhèn)痛完善為前提，不能以10第二節(jié)肌松藥的不良反應(yīng)第二節(jié)肌松藥的不良反應(yīng)11心血管系統(tǒng)神經(jīng)節(jié)組滯：低血壓，如筒箭毒

組胺釋放：低血壓、呼吸道分泌物增多、支氣管收縮、心動過速，如筒箭毒、Atra心臟毒堿樣受體阻滯：心率增快，如PL抗迷走作用：只限于心臟，腸道和血管在高濃度時出現(xiàn)，如三碘季胺酚去極化肌松藥興奮膽堿能受體作用：包括興奮交感神經(jīng)節(jié)、副交感神經(jīng)節(jié)、N1—受體、副交感神經(jīng)節(jié)后心臟毒堿樣受體。心血管系統(tǒng)神經(jīng)節(jié)組滯：低血壓，如筒箭毒12胎盤屏障：除潘可羅寧和三碘季胺酚外較少能通過胎盤屏障，琥珀膽堿能迅速水解，不易引起胎兒肌松。中樞神經(jīng)系統(tǒng)：影響輕微，小劑量睡眠，大劑量時興奮甚至驚厥。其它：高鉀血癥、術(shù)后肌痛、眼內(nèi)壓和顱內(nèi)壓升高。

胎盤屏障：除潘可羅寧和三碘季胺酚外較少能通過胎盤屏障，琥珀膽13第三節(jié)影響肌松藥的作用因素第三節(jié)影響肌松藥的作用因素14影響肌松藥的藥代動力學(xué)作用時間

超短效：2-3min,琥珀膽堿短效：5-7min，美維松中效：10-20min，卡肌寧、維庫溴銨長效：30-60min，潘可羅寧、三碘季胺酚腎臟清除率：>90%三碘季胺酚，60-80%潘可羅寧，40-60%右旋筒箭毒堿，<20%卡肌寧、維庫溴銨、琥珀膽堿。影響肌松藥的藥代動力學(xué)作用時間15影響肌松藥的藥效動力學(xué)年齡：小兒對去極化肌松藥不敏感，對非去極化肌松藥敏感；由于體液量稍大，分布容積增加，量與成人相似偏大；消除半衰期延長，追加次數(shù)減少。老年人體液減少，腎排泄減慢，應(yīng)減少用藥。水、電解質(zhì)和酸堿平衡：高鈉低鉀、高鎂低鈣、呼吸性酸中毒均增強(qiáng)非去極化作用，呼吸性堿中毒增強(qiáng)去極化作用。影響肌松藥的藥效動力學(xué)年齡：小兒對去極化肌松藥不敏感，對非去16低溫：低溫可影響肌肉、肝和腎血流，并影響代謝、排泄和酶活性。神經(jīng)肌肉疾患：顱內(nèi)（偏癱、帕金）、脊髓（截癱、空洞）、周圍神經(jīng)病變（格-林）、原發(fā)性神經(jīng)肌接頭（重癥肌無力、肌無力綜合征）、肌肉（肌強(qiáng)直）、全身性或未確定性紊亂（感染、破傷風(fēng)、燒傷）假性膽堿酯酶活性異常低溫：低溫可影響肌肉、肝和腎血流，并影響代謝、排泄和酶活性。17藥物的相互作用肌松藥間：性質(zhì)相同-協(xié)同，性質(zhì)不同-拮抗

A.先小量非去極化肌松藥，再去極化肌松藥：去極化的起效時間延長、時效縮短、作用減弱，并可促發(fā)脫敏感阻滯。

B.先去極化肌松藥，再非去極化肌松藥：同時拮抗，相隔20分不致有明顯作用。

C.先足量非去極化肌松藥，再去極化肌松藥：可因混合阻滯或促使其后發(fā)生的脫敏感阻滯而延遲肌張力恢復(fù)，應(yīng)避免使用。藥物的相互作用肌松藥間：性質(zhì)相同-協(xié)同，性質(zhì)不同-拮抗18麻醉藥

A.靜脈麻醉藥：Sp、Prop、Ket等均可增強(qiáng)肌松藥作用，安定作用不明顯。

B.吸入全麻藥：均使肌松藥用量減少、時效延長。增強(qiáng)的順序是：Iso>Enf>Des>N2O

C.局部麻醉藥：減少接頭前膜乙酰膽堿囊胞含量，阻斷接頭后膜鈉通道，抑制血漿假性膽堿酯酶活性，抑制肌纖維膜等產(chǎn)生神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)阻滯作用，增強(qiáng)肌松。麻醉藥19抗生素：氨基甙類抗生素增強(qiáng)肌松作用較強(qiáng)，阻滯作用可為鈣離子和抗膽堿酯酶藥拮抗；多粘菌素對接頭作用最強(qiáng)，逆轉(zhuǎn)困難。其他：抗心率失常藥、降壓利尿藥、抗驚厥藥等均不同程度增強(qiáng)肌松作用?？股兀喊被邦惪股卦鰪?qiáng)肌松作用較強(qiáng)，阻滯作用可為鈣離子和20第四節(jié)臨床應(yīng)用第四節(jié)臨床應(yīng)用21琥珀膽堿起效快，10-20秒肌顫、30秒松弛、50秒最佳術(shù)后肌松延長：脫敏感阻滯、假性膽堿酯酶質(zhì)的異?；蛎富钚越档?、不適當(dāng)拮抗肌纖維成束收縮高鉀血癥：正常人0.2-0.5mmol/l，燒傷、破傷風(fēng)、腹腔感染、脊髓上下運(yùn)動神經(jīng)元損傷時，增大5-6mmol/l，2-3周至三個月以內(nèi)最明顯惡性高熱：咬肌不松或肌僵類過敏反應(yīng)：為組胺釋放致低血壓、心動過緩琥珀膽堿起效快，10-20秒肌顫、30秒松弛、50秒最佳22應(yīng)用方法誘導(dǎo)插管：多采用琥珀膽堿，也可采用非去極化肌松藥（預(yù)注、先注）麻醉維持：可持續(xù)靜脈點(diǎn)滴琥珀膽堿，也可間斷靜脈注射非去極化肌松藥應(yīng)用方法誘導(dǎo)插管：多采用琥珀膽堿，也可采用非去極化肌松藥（預(yù)23肌松藥的拮抗目的：

1.術(shù)后呼吸功能盡快恢復(fù)以保證安全

2.處理全麻清醒后肌松殘留作用

時機(jī)：

1.部分乙酰膽堿受體與肌松藥已解脫

2.臨床出現(xiàn)自主呼吸或肌顫搐幅度已恢復(fù)10-20%肌松藥的拮抗目的：24方法：非去極化肌松藥拮抗：增加乙酰膽堿量

1.拮抗殘余肌松量取決于肌松深度2.酸鹼、電解質(zhì)失衡影響拮抗：尤以呼酸、代鹼、低鉀和高鎂。3.低溫：肌松藥難以從接頭部滲出，拮抗藥也難以進(jìn)入，藥物消除能力降低。4.謹(jǐn)防拮抗藥的副作用：與阿托品合用，防止心動過緩和心律紊亂。方法：25

去極化肌松藥：無特效拮抗藥

1.恢復(fù)體溫，加強(qiáng)呼吸管理，維持水、電解質(zhì)平衡等非特異性處理。2.對非典型假性膽堿酯酶病人，加強(qiáng)補(bǔ)液、利尿、輸新鮮血或用膽堿酯酶制劑等加速琥珀膽堿的分解。3.當(dāng)發(fā)生脫敏感阻滯，T4/T1<0.4時，可應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑拮抗。去極化肌松藥：無特效拮抗藥26第五節(jié)神經(jīng)肌肉傳遞功能監(jiān)測第五節(jié)神經(jīng)肌肉傳遞功能監(jiān)測27監(jiān)測目的肌松藥用量個體化：謹(jǐn)防逾量或不足，控制在最小有效范圍，提高安全性。根據(jù)手術(shù)需要控制肌松程度：誘導(dǎo)插管、手術(shù)結(jié)束。觀察阻滯性質(zhì)的演變。鑒別術(shù)后呼吸抑制的原因：中樞性、外周性。根據(jù)不同電刺激效應(yīng)，確定阻滯性質(zhì)，指導(dǎo)拮抗。臨床藥理研究和教學(xué)。監(jiān)測目的肌松藥用量個體化：謹(jǐn)防逾量或不足，控制在最小有效范圍28神經(jīng)刺激的種類單刺激（SingleTwitchStimulation）

1.方法：以0.2－0.3ms波寬，刺激頻率0.1－0.2Hz，重復(fù)測定時間間隔不少于10秒，強(qiáng)直刺激后再測試單刺激須間隔5分鐘以上，通常以用藥前超強(qiáng)刺激引起的最大肌顫搐為對照。

2.優(yōu)點(diǎn)：操作簡單，不疼痛，適用于清醒的病人，可反復(fù)測試。可鑒別是中樞性抑制還是神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)未完全恢復(fù)。

3.缺點(diǎn)：不靈敏，不能鑒別去極化和非去極化阻滯，要評定阻滯深度必須有用藥前的肌顫搐作對照。神經(jīng)刺激的種類單刺激（SingleTwitchStimu29強(qiáng)直刺激（TetanicStimulation）

1.方法：50－100Hz的頻率，持續(xù)刺激5秒，重復(fù)測試間隔時間應(yīng)在5分以上。

2.優(yōu)點(diǎn)：

a.鑒別阻滯性質(zhì)b.估計恢復(fù)功能受體的百分率：非去極化肌松藥強(qiáng)直刺激不出現(xiàn)衰減，說明受體恢復(fù)30%。

3.缺點(diǎn)：有疼痛，清醒病人多不能耐受。強(qiáng)直刺激（TetanicStimulation）30強(qiáng)直性衰減：乙酰膽堿作用于接頭后膜的乙酰膽堿受體，加速貯備囊泡的補(bǔ)充過程。非去極化肌松藥除占據(jù)后膜的受體外，還作用于前膜的受體，使已釋放的囊泡不能得到補(bǔ)充。當(dāng)刺激頻率高于0.1Hz時，釋放乙酰膽堿的量大于補(bǔ)充者，最終使其釋放量迅速減少，與非去極化肌松藥競爭后膜受體的能力下降，肌肉反應(yīng)不能維持原來的幅度。強(qiáng)直性衰減：乙酰膽堿作用于接頭后膜的乙酰膽堿受體，加速貯備囊31強(qiáng)直后易化：強(qiáng)直刺激本身有加速乙酰膽堿合成和貯存囊泡補(bǔ)充的作用，且這種作用在強(qiáng)直刺激停止后短時間內(nèi)仍存在，刺激停止后大量乙酰膽堿分解產(chǎn)物被重吸收，乙酰膽堿合成增多，故此時單刺激的乙酰膽堿量超過強(qiáng)直刺激時的釋放量，表現(xiàn)為強(qiáng)直后易化。強(qiáng)直后易化：強(qiáng)直刺激本身有加速乙酰膽堿合成和貯存囊泡補(bǔ)充的作32四個成串刺激(Train-of-fourStimulation)

1.方法：由四個頻率為2Hz、波寬為0.2－0.3ms的矩形方波組成的成串刺激波，連續(xù)刺激時串間距離10-12s。必要時需間隔10秒以上，重復(fù)另一組四次測試。

2.優(yōu)點(diǎn)：靈敏、無疼痛，可判斷阻滯性質(zhì)和阻滯程度。四個成串刺激(Train-of-fourStimulati33第8章肌松藥的臨床應(yīng)用課件34第8章肌松藥的臨床應(yīng)用課件35

A.阻滯類型：非去極化