醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件報告制度

醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件報告制度醫(yī)療安全（不良）事件報告是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的安全隱患、防范醫(yī)療事故、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全、促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護(hù)患者利益的重要措施。為達(dá)到衛(wèi)生部提出的患者安全目標(biāo)、落實建立與完善主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的要求、特制定本制度。（一）定義醫(yī)療安全（不良）事件是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運(yùn)行過程中，任何可能影響患者的診療結(jié)果、增加患者的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。（二）等級劃分醫(yī)療安全（不良）事件按事件的嚴(yán)重程度分4個等級：I級事件（警告事件）一一非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。Ⅱ級事件（不良后果事件）一一在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的機(jī)體與功能損害。Ⅲ級事件（未造成后果事件）一一雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。Ⅳ級事件（隱患事件）一一由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實。一、醫(yī)療安全（不良）事件報告的內(nèi)容根據(jù)醫(yī)療不良事件所屬類別不同，我院劃分為13類，內(nèi)容涵蓋醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技等部門。（一）醫(yī)療管理類：1、非計劃再次手術(shù)2、術(shù)前與術(shù)后診斷不符3、并發(fā)癥4、非預(yù)期心臟驟停5、麻醉類6、鎮(zhèn)靜類7、醫(yī)療文件8、手術(shù)類9、介入診療（導(dǎo)管）類口腔治療類康復(fù)治療類12、營養(yǎng)膳食類13、孕婦保健類14、計劃分娩類15、非計劃再次入院16、醫(yī)療其它17、查對（二）護(hù)理管理類：1、跌倒類2、墜床類3、壓瘡類4、導(dǎo)管類5、處置治療類6、交接溝通類7、查對類8、護(hù)理其它（三）藥品管理類：1、藥物治療類2、藥品不良反應(yīng)3、藥品質(zhì)量4、藥品濫用類5、用藥錯誤6、藥品存儲7、制劑管理8、調(diào)劑錯誤9、分發(fā)錯誤10、藥品其它（四）醫(yī)技管理類：1、醫(yī)技科室漏診2、化驗結(jié)果錯誤3、病理類4、其他醫(yī)技檢查類5、其他醫(yī)學(xué)檢驗類（五）輸血管理類：1、輸血管理不當(dāng)2、核對不當(dāng)3、執(zhí)行不當(dāng)4、輸血其它5、輸血不良反應(yīng)（六）器械耗材類：1、儀器（設(shè)施設(shè)備）類2、醫(yī)用耗材類（七）院內(nèi)感染管理類：1、血源性病原體職業(yè)接觸（暴露）2、銳器傷類3、醫(yī)源性感染事件4、特殊醫(yī)院感染事件5、器械其它感染6、感染其它（八）職業(yè)防護(hù)管理類：1、化療藥物接觸2、環(huán)境類3、其他職業(yè)傷害類（九）信息管理類：1、網(wǎng)絡(luò)攻擊類2、信息泄漏類3、信息系統(tǒng)故障4、信息其它（十）后勤管理類：1、轉(zhuǎn)運(yùn)類2、公共服務(wù)設(shè)施類3、環(huán)境保潔類4、物業(yè)維修類5、后勤其它（十一）治安管理類：1、安全保衛(wèi)類2、患者自殺/自殘3、患者走失4、嬰幼兒被偷竊5、辱罵、毆打、刺（殺）傷醫(yī)務(wù)人員類6、消防安全7、重要通道堵塞（十二）糾紛投訴類：1、糾紛2、投訴（十三）其他類型：1、其他二、醫(yī)療安全（不良）事件報告的原則（一）1級和Ⅱ級事件屬于強(qiáng)制性報告范疇，報告原則應(yīng)遵照國務(wù)院《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》（國務(wù)院令第701號）、衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕04號）執(zhí)行。（二）Ⅲ、Ⅳ級事件報告具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點(diǎn)。1、自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個人有自愿參與（或退出）的權(quán)利，提供信息報告是報告人（部門）的自愿行為。2、保密性：該制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。報告人可通過網(wǎng)絡(luò)、信件等多種形式具名或匿名報告，相關(guān)職能部門將嚴(yán)格保密。3、非處罰性：報告內(nèi)容不作為對報告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據(jù)。4、公開性：醫(yī)療安全信息在院內(nèi)通過相關(guān)職能部門公開和公示，分享醫(yī)療安全信息及其分析結(jié)果，用于醫(yī)院和科室的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，公開的內(nèi)容僅限于事例的本身信息，不涉及報告人和被報告人的個人信息。三、醫(yī)療安全（不良）事件的三級管理體系及職責(zé)醫(yī)療安全（不良）事件實行三級管理：院級（質(zhì)管辦）、職能部門、科室。各部門及科室均指定由專人負(fù)責(zé)不良事件。（一）醫(yī)務(wù)人員和相關(guān)科室職責(zé)：1、學(xué)習(xí)、識別與報告各類醫(yī)療安全（不良）事件，進(jìn)行原因分析，并提出初步的質(zhì)量改進(jìn)建議。2、配合職能部門進(jìn)行醫(yī)療安全（不良）事件調(diào)查、參與1、Ⅱ級不良事件討論。3、相關(guān)科室負(fù)責(zé)落實醫(yī)療安全（不良）事件的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施的實施。（二）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等相關(guān)職能科室及質(zhì)管辦職責(zé)：1、科室上報醫(yī)療安全（不良）事件至相關(guān)職能部門后，職能部門進(jìn)行醫(yī)療安全（不良）事件調(diào)查，協(xié)助科室整改并將改進(jìn)措施反饋至科室。每月8日前將上月所有醫(yī)療安全（不良）事件匯總，每季度8日前將上季度所有醫(yī)療安全（不良）事件調(diào)查、討論（Ⅰ、Ⅱ級不良事件）、匯總、統(tǒng)計、分析等提交質(zhì)管辦。3、職能部門將每個季度將發(fā)生頻率較高（每月或數(shù)月發(fā)生一次）的醫(yī)療安全（不良）事件匯總，組織相關(guān)部門或科室討論并提出改進(jìn)建議，必要時上報相關(guān)質(zhì)量與安全管理委員會討論。需要重新修訂制度的提交醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會討論。4、質(zhì)管辦每月匯總職能部門上報醫(yī)療安全（不良）事件，每季度對各職能部門上報的不良事件匯總、統(tǒng)計、分析，并在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)公示，每半年負(fù)責(zé)對全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療安全（不良）事件報告知識培訓(xùn)，并對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行典型醫(yī)療安全（不良）事件警示教育。四、報告接受發(fā)現(xiàn)并確定醫(yī)療安全（不良）事件后，當(dāng)事人應(yīng)立即采取相應(yīng)補(bǔ)救措施，并根據(jù)事件嚴(yán)重程度報告科主任；隨后根據(jù)事件管理分類，上報相關(guān)職能部門。其中：1、醫(yī)療、醫(yī)技安全（不良）事件、輸血安全（不良）事件上報醫(yī)務(wù)科處理，已有糾紛的同時上報醫(yī)患調(diào)解辦公室。2、護(hù)理安全（不良）事件上報護(hù)理部。3、院感安全（不良）事件上報感控管理科。4、藥品、醫(yī)用耗材安全（不良）事件上報藥劑科。5、儀器設(shè)備安全（不良）事件上報醫(yī)學(xué)裝備科。6、設(shè)施安全（不良）事件上報后勤科。7、消防、治安安全（不良）事件上報保衛(wèi)科。8、信息管理類安全（不良）事件上報信息科。9、服務(wù)、行風(fēng)不良、投訴類安全（不良）事件上報辦公室（糾風(fēng)辦）。五、醫(yī)療安全（不良）事件的上報、處理（一）發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)已導(dǎo)致或可能導(dǎo)致醫(yī)療事故的醫(yī)療安全（不良）事件時、醫(yī)務(wù)人員除了立即采取有效措施，防止損害擴(kuò)大外，應(yīng)根據(jù)不良事件不同級別上報要求報科室負(fù)責(zé)人和職能部門。（二）I、Ⅱ級事件報告流程：發(fā)現(xiàn)1、Ⅱ級事件時，醫(yī)務(wù)人員立即向所在科室負(fù)責(zé)人報告，內(nèi)容包括事件發(fā)生的具體時間、地點(diǎn)、過程、采取的措施等，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)立即向相關(guān)職能部門報告并在2小時內(nèi)上報《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》。相關(guān)職能部門核實結(jié)果后，再分別上報給分管院領(lǐng)導(dǎo)。（三）Ⅲ、Ⅳ級事件報告流程：發(fā)現(xiàn)Ⅲ、Ⅳ級事件時，當(dāng)事人需及時報告科室負(fù)責(zé)人，并在72小時內(nèi)上報《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》至相關(guān)職能部門。（四）相關(guān)部門接到報告后立即調(diào)查事件發(fā)生的原因，協(xié)助科室制定對策，督促事件發(fā)生科室整改，將改進(jìn)措施反饋至科室，并填寫《醫(yī)療安全（不良）事件調(diào)查反饋表》，I、Ⅱ級醫(yī)療安全（不良）事件相關(guān)職能部門組織人員討論并填寫《醫(yī)療安全（不良）事件討論分析記錄》。（五）系統(tǒng)處理流程根據(jù)不良事件分級，科室或個人在規(guī)定時間內(nèi)按要求上報不良事件，相關(guān)職能部門在接到個人或科室不良事件上報后24小時內(nèi)受理并責(zé)成相關(guān)科室寫出整改建議及措施，科室接到整改通知后于7日內(nèi)整改完畢并提交相關(guān)職能部門，相關(guān)部門審核合格并寫出審核意見。如果上報的醫(yī)療安全（不良）事件涉及二個或者二個以上部門，由牽頭職能部門協(xié)調(diào)共同解決，必要時召開部門間聯(lián)席會議。（六）結(jié)案存檔結(jié)案后的不良事件科室、相關(guān)職能部門、質(zhì)管辦分別存檔。六、考核獎懲（一）獎勵：本獎勵部分僅適用于Ⅲ、Ⅳ級不良事件管理。1、季度獎：鼓勵自愿報告Ⅲ、Ⅳ級不良事件，對主動報告、填寫認(rèn)真、整改及時、原因分析全面深刻且符合醫(yī)療安全（不良）事件定義及范圍者，每例給予經(jīng)濟(jì)獎勵30元，每季度由職能部門按程序報請財務(wù)科發(fā)放。2、質(zhì)量改進(jìn)優(yōu)秀項目獎：科室對醫(yī)療安全（不良）事件運(yùn)用PDCA、根因分析（RCA）等管理方法，進(jìn)行深入分析，改進(jìn)工作流程，并因此提升了科室及醫(yī)院的質(zhì)量管理水平，降低患者診療風(fēng)險，經(jīng)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會研究認(rèn)定，給予科室100-1000元現(xiàn)金獎勵。3、年度獎：科室醫(yī)療安全（不良）事件報告率及質(zhì)量改進(jìn)措施納入科主任、護(hù)士長年終考核、評先評優(yōu)的評價指標(biāo)。（二）免責(zé)若上報的醫(yī)療安全（不良）事件是因醫(yī)院制度設(shè)計、流程及系統(tǒng)過錯引起，僅用于原因分析、吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，避免類似錯誤發(fā)生；科室處置、報告及時，將可能導(dǎo)致的損害和損失降低到最低程度，可不對涉及事件的科室和個人進(jìn)行處罰或減輕處罰。（三）懲處1、I、Ⅱ級不良事件：當(dāng)事人未立即上報科室負(fù)責(zé)人，存在漏報、瞞報、謊報、緩報的，扣當(dāng)事人5