壓瘡護(hù)理技術(shù)

壓瘡的預(yù)防及護(hù)理普外2科劉曉麗觀察要點(diǎn)根據(jù)患者不同的臥位觀察骨突出和受壓部位。了解患者皮膚營(yíng)養(yǎng)狀況：皮膚彈性、顏色、溫度、感覺。了解患者受壓皮膚狀況：潮濕、壓紅，壓紅消退時(shí)間、水泡、破潰、感染。了解患者軀體活動(dòng)能力：有無(wú)肢體活動(dòng)障礙、意識(shí)狀態(tài)。了解患者全身狀態(tài)：高熱、消瘦或者肥胖、昏迷或者躁動(dòng)、疼痛、年老體弱、大小便失禁，水腫等高危因素。對(duì)患者的壓瘡分期進(jìn)行判斷：淤血紅潤(rùn)期、炎癥浸潤(rùn)期、潰瘍期（淺度潰瘍期、壞死潰瘍期）。發(fā)生機(jī)制壓力越大，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生壓瘡的幾率越高。研究顯示，外界施與局部的壓強(qiáng)超過終末毛細(xì)血管壓的2倍（9.3kPa），持續(xù)1~2小時(shí)，即可阻斷毛細(xì)血管對(duì)組織的灌流，引起組織缺氧。此時(shí)及時(shí)解除壓力，局部組織所受影響很小。若受壓超過2小時(shí)，組織就會(huì)發(fā)生不可逆損害，從而發(fā)生壓瘡。摩擦力降低皮膚抵抗力。摩擦力是互相接觸的兩個(gè)物體在接觸面發(fā)生的阻礙相對(duì)運(yùn)動(dòng)的力，可直接損傷皮膚角質(zhì)層，摩擦產(chǎn)生的應(yīng)力可拉長(zhǎng)或縮短到皮膚的肌肉傳至血管，繼發(fā)局部缺血壞死。剪切力與體位密切相關(guān)。剪切力是由于兩層物質(zhì)相鄰表面間的滑行，產(chǎn)生進(jìn)行性相對(duì)移位時(shí)所產(chǎn)生的力。如半臥位時(shí)，骨骼和深層組織由于重力關(guān)系向下滑行，而皮膚和表層組織因摩擦力停留在原處，組織中的血管拉長(zhǎng)、扭曲、斷裂，形成血栓和真皮損害，促進(jìn)深部壞死發(fā)生。危險(xiǎn)評(píng)估壓瘡的產(chǎn)生不僅是力學(xué)作用，還與活動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)代謝、意識(shí)狀態(tài)、藥物及器具的應(yīng)用、皮膚局部環(huán)境及全身狀態(tài)等有關(guān)。正確評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)因素，可以使護(hù)士在護(hù)理中掌握主動(dòng)，為制定護(hù)理計(jì)劃和正確實(shí)施護(hù)理活動(dòng)提供指導(dǎo)。臨床常用諾頓（Norton）量表進(jìn)行評(píng)估（見表1）。該表滿分24分，評(píng)分＜16分時(shí)，有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)；評(píng)分＜12分，發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)極高。易發(fā)部位（PPT圖示）護(hù)理要點(diǎn)評(píng)估患者：（1） 了解患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。（2） 了解局部皮膚狀態(tài)。（3） 了解壓瘡的危險(xiǎn)因素。壓瘡的治療方式根據(jù)傷口嚴(yán)重程度而有所差異，但無(wú)論如何，有效地去除局部壓力為成功治療壓瘡傷口的基礎(chǔ)。減少患者局部受壓：（1） 對(duì)活動(dòng)能力受限的患者，定時(shí)被動(dòng)變換體位，每?jī)尚r(shí)一次。（2） 受壓皮膚在解除壓力30分鐘后，壓紅不消退者，應(yīng)該縮短翻身時(shí)間。（3） 長(zhǎng)期臥床患者可以使用充氣氣墊床或者采取局部減壓措施。（4） 骨突處皮膚使用透明貼或者減壓貼保護(hù)。（5） 躁動(dòng)者有導(dǎo)致局部皮膚受傷的危險(xiǎn)，可用透明貼膜予以局部保護(hù)。皮膚保護(hù)：（1） 溫水擦洗皮膚，使皮膚清潔無(wú)汗液。（2） 肛周涂保護(hù)膜，防止大便刺激。（3） 對(duì)大小便失禁患者及時(shí)局部清理，保持清潔干燥。（4） 對(duì)感覺障礙的患者慎用熱水袋或者冰袋，防止?fàn)C傷或者凍傷。（5） 加強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)，根據(jù)患者情況，攝取高熱量、高蛋白、高纖維素、高礦物質(zhì)飲食，必要時(shí)，少食多餐。I度壓瘡（淤血紅暈期）此期關(guān)鍵在于去除危險(xiǎn)因素，避免壓瘡進(jìn)展。主要措施為增加翻身次數(shù)，避免局部過度受壓、避免摩擦力和剪切力。可采用濕熱敷、紅外線燈等物理措施促進(jìn)循環(huán)。此時(shí)皮膚已經(jīng)受損，應(yīng)避免局部按摩，防止進(jìn)一步損害。但可以在受損部位外周（壓瘡邊緣5厘米之外）按摩，促進(jìn)局部血液供應(yīng)。II度壓瘡（炎性浸潤(rùn)期）此期重點(diǎn)是保護(hù)創(chuàng)面，預(yù)防感染。小水泡可用滑石粉包扎，促進(jìn)吸收；大水泡消毒皮膚后用無(wú)菌注射器抽出滲出液，外涂2%吠喃西林溶液，再用無(wú)菌紗布覆蓋。已經(jīng)破潰，露出創(chuàng)面的水泡，消毒后用無(wú)菌輔料包扎。使用雞蛋內(nèi)膜覆蓋和局部紅外線烤燈照射可加速愈合。對(duì)于家庭患者，沒有紅外線烤燈條件，利用電吹風(fēng)的溫?zé)釟怏w原理，也可幫助創(chuàng)面干燥，促進(jìn)愈合。但需要在護(hù)士指導(dǎo)下應(yīng)用，以免發(fā)生燙傷。需要注意的是，不推薦使用甲紫和紅汞等外用藥治療壓瘡。III度壓瘡（潰瘍期）此期護(hù)理原則是解除壓迫、控制感染、促進(jìn)修復(fù)。首先要清潔傷口、清除局部壞死組織，顯露新鮮肉芽。對(duì)創(chuàng)面要進(jìn)行換藥和包扎。創(chuàng)口內(nèi)使用高滲葡萄糖、葡萄糖粉或白砂糖，可減少局部滲出、減輕肉芽水腫，高滲環(huán)境不利于細(xì)菌生長(zhǎng)，也有控制感染的作用。因?yàn)槭蔷植渴褂茫谔悄虿〔∪酥幸部墒褂?。此方法?jiǎn)單、廉價(jià)、有效，適于在社區(qū)護(hù)理中推廣。一些中藥制劑和抗生素也可用于局部換藥。常用的有如意黃金散、美寶燒傷膏、慶大霉素等，護(hù)士可根據(jù)創(chuàng)面情況選擇使用。對(duì)于大面積壓瘡和久治不愈者，可以考慮手術(shù)治療，清除壞死組織，行皮瓣移植，促進(jìn)愈合。如何預(yù)防壓瘡壓瘡應(yīng)以預(yù)防為主，即使是在急救現(xiàn)場(chǎng)及傷員轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，也不能放松對(duì)壓瘡的預(yù)防。除了醫(yī)務(wù)工作者要提高預(yù)防壓瘡的意識(shí)外，家庭成員也須了解相關(guān)知識(shí)。首先，保護(hù)皮膚避免長(zhǎng)期受壓。鼓勵(lì)或協(xié)助患者至少每2小時(shí)翻身一次，每次翻身后，觀察皮膚情況。保護(hù)骨骼隆突和支持身體空隙，加大支撐面積，減少局部受壓。避免摩擦力和剪切力，長(zhǎng)期臥床患者，床頭抬高不超過30°，半臥位防止身體下滑。其次，保持皮膚清潔、干燥，避免局部刺激。避免使用刺激性強(qiáng)的清潔用品，及時(shí)更換衣物床單，保持床鋪平整無(wú)皺褶和渣屑。適當(dāng)按摩和溫水浴促進(jìn)局部血液循環(huán)。再次，改善全身