吸毒患者的麻醉管理

吸毒患者的麻醉管理

吸毒是當今全球性公害。我國2001年登記在冊的海洛因依賴者有60.1萬，近年來我國毒品吸食者數(shù)量持續(xù)上升，此類人群的手術麻醉有其特殊性，給臨床工作提出一個新的課題。阿片(opioid)包括天然的鴉片如嗎啡，半合成的如海洛因和全合成的如可待因、羥嗎啡、丁丙諾啡、美沙酮、二氫埃托啡、度冷丁、芬太尼等。海洛因是阿片類中最常見和主要濫用藥物，即乙酰嗎啡，其毒性是嗎啡的10倍。前言海洛因的歷史100年前德國Bayer公司生產(chǎn)出一種嗎啡的半合成衍生物(即二醋嗎啡)，并命名為海洛因(heroin)，其效價是嗎啡的2～3倍。能夠產(chǎn)生更為強烈的欣快感和刺激作用。后來，海洛因濫用與海洛因中毒漸漸給人類帶來危害，其常見的嚴重后果是導致全身衰竭、直至死亡，而戒毒又非常困難且復吸率極高，因而嚴重地危害著人類的身心健康。吸毒方式主要有靜脈注射和燙吸兩種。耐受、依賴和成癮阿片耐受即反復使用同一劑量的阿片，其作用效應如鎮(zhèn)痛、欣快感等逐漸減弱；即要達到開始劑量的效應，必須持續(xù)增加使用劑量。阿片依賴從藥理上表現(xiàn)為避免出現(xiàn)撤藥后戒斷綜合征而繼續(xù)應用阿片。成癮(addiction)是耐受和依賴的累積效應。1973年證實腦內(nèi)有阿片受體，但經(jīng)過多年的研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)源性阿片肽的變化不能解釋阿片耐受、依賴和戒斷。然后在分子水平上進行了阿片受體后機制的研究，發(fā)現(xiàn)阿片受體屬于Ｇ蛋白偶聯(lián)受體。生理情況下，通過Ｇ蛋白介導，作用于第二信使、蛋白激酶等，促使蛋白磷酸化，調(diào)節(jié)基因表達水平的改變影響體內(nèi)去甲腎上腺素系統(tǒng)、多巴胺系統(tǒng)、5HT系統(tǒng)、膽堿能系統(tǒng)、組織胺系統(tǒng)、垂體性腺系統(tǒng)、甲狀腺系統(tǒng)、鈣離子等離子通道系統(tǒng)等的正常功能，以保持內(nèi)環(huán)境的恒定。

病理生理基礎當外源性阿片樣化合物(EOC)

大量攝入進入體內(nèi)，可抑制體內(nèi)正常內(nèi)源性阿片肽(EOP)的形成和釋放。且阿片受體對EOC很容易產(chǎn)生耐受性，這就迫使吸毒者必須吸食更多的毒品才能保持體內(nèi)平衡。當中斷毒品供給時，體內(nèi)EOP和EOC都缺乏，阿片受體便無法過其阿片肽系統(tǒng)繼續(xù)保持體內(nèi)平衡，導致從中樞到外周各系統(tǒng)的正常運行秩序完全被攪亂，患者將出現(xiàn)各種癥狀及并發(fā)癥。病理生理基礎吸毒病人的實際生理年齡的估算：長期吸食毒品的患者，心肝腎等重要臟器功能均有明顯損害。二、三十歲的吸毒者實際的器官生理年齡與其歲數(shù)相差很大。表現(xiàn)在長期的睡眠功能障礙、飲食、欲望、激素水平、重要臟器功能下降等等。病理生理基礎血液動力學改變阿片類毒品可引起全身血液動力學改變，全血粘度增加，紅細胞壓積降低，日久將可能導致一系列高粘血癥的病理生理改變。同時可導致心、肝、腎、腦等重要臟器的微循環(huán)障礙，導致功能受損。損害程度呈時間和劑量相關依賴性。中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變長期吸食海洛因患者腦室、側(cè)腦室、三腦室形態(tài)學均有不同程度的改變，改變的程度與吸食海洛因的劑量、時間有關。影像學檢查可見病理性星形細胞突觸損害，廣泛腦細胞腫脹，變性，點狀壞死，大腦并白質(zhì)的退行性改變，腦室系統(tǒng)的擴大。腦動脈血管彈性減退，從而影響腦部血液循環(huán)，臨床上可見阿片依賴者經(jīng)常性頭痛、失眠、記憶力下降、疲勞、反應遲鈍、智力減退等癥狀，這可能與腦血流動力學改變、腦血管功能障礙有關。以上情況構成海洛因中毒性腦病。循環(huán)系統(tǒng)—感染性心內(nèi)膜炎海洛因依賴者感染性心內(nèi)膜炎發(fā)病率日漸多，特別是靜脈濫用人群，是引起猝死的常見原因之一。50%感染性心內(nèi)膜炎由金黃色葡萄球菌引起，其次是溶血性鏈球菌和真菌感染引起。靜脈濫用海洛因成癮者心臟內(nèi)膜和血管內(nèi)壁粘膜直接受損，形成炎性贅生物和感染病灶，加上吸毒者免疫功能和抗病能力低下，一旦感染往往起病突然，伴高熱、寒戰(zhàn)和明顯的全身毒血癥癥狀，是最常見的全身化膿性重癥之一。據(jù)報告，美國紐約死亡的吸毒者中8%死因是細菌性急性心內(nèi)膜炎。循環(huán)系統(tǒng)—缺血性心肌病海洛因濫用者長期處于營養(yǎng)不良狀態(tài)，加之使心肌長期供血不足，靜脈成癮者無遏制的濫用摻雜雜質(zhì)毒品，加重了心肌組織營養(yǎng)障礙和萎縮，引起肌纖維病理性增生;臨床特征為心肌細胞纖維化、心臟增大，常發(fā)生心律失常和心力衰竭?！靶募☆D抑”---海洛因依賴者可發(fā)生短暫而嚴重的心肌缺血，表現(xiàn)為心前區(qū)悶痛、心悸、出汗。一般心功能可恢復正常。慢性持續(xù)性心肌缺血可引起“心肌冬眠”，出現(xiàn)以收縮和舒張功能都障礙的心力衰竭病理生理變化。循環(huán)系統(tǒng)—中毒性心肌病和擴張型心肌病中毒性心肌?。红o脈濫用海洛因混合毒品時，可發(fā)生心肌急性中毒，導致猝死。易引起心肌中毒的摻加物有奎寧等，它對心肌有直接毒性，往往造成搶救不及或按常規(guī)復蘇無效而突然死亡。擴張型心肌病又稱充血型心肌病。主要以病毒感染、基因突變及自身免疫功能改變有關。可能的發(fā)病機制與柯薩奇病毒侵犯心肌引起心肌細胞壞死，導致心肌細胞致敏性誘發(fā)自身免疫反應關系最為密切。海洛因依賴者全身抗病能力低下，免疫機能障礙，為病毒感染提供了條件和機會，是引起該病播散的主要原因。循環(huán)系統(tǒng)—靜脈血管病變血栓性靜脈炎：靜脈注射幾乎是絕大多數(shù)吸毒者最后的共用方式。血管內(nèi)注射毒品，使靜脈壁損傷，激活凝血因子，促使血小板粘附，出現(xiàn)纖維蛋白沉積，導致血栓形成。同時血液動力學改變，靜脈血流緩慢使組織缺氧導致細胞代謝障礙和凝血酶積聚；血液流變學異常，血液呈高凝狀態(tài)(異常的血液高凝狀態(tài)是靜脈濫用成癮者一個很顯著的臨床血液改變標志)，使濫用個體深層靜脈易形成栓塞。循環(huán)系統(tǒng)—動脈血管病變動脈病變：大多由于靜脈注射晚期患者，靜脈嚴重病變已不可用，只好使用動脈注射。海洛因依賴者動脈并發(fā)癥亦日漸增多，常見于多發(fā)性動脈炎、大動脈瘤、動脈栓塞壞死性脈管炎等。病理學改變表現(xiàn)為結節(jié)性動脈周圍炎。壞死性血管炎常累及腎臟、胃腸道及心臟。若未得到及時治療可進一步發(fā)展為腎功能衰竭、復發(fā)性肺水腫、周圍神經(jīng)炎等。循環(huán)系統(tǒng)—肺栓塞海洛因依賴者發(fā)生肺栓塞主要因毒品中所含混雜質(zhì)（如滑石粉、淀粉、蘇打、奎寧等）。且吸毒者在注射前幾乎不經(jīng)消毒處理和濾過，可引起血管內(nèi)膜廣泛性感染導致血栓形成外，其雜質(zhì)和異物造成肺內(nèi)微小動脈及毛細血管的阻塞。長時間濫用毒品使肺微循環(huán)功能障礙，從而引起肺動脈高壓—血管栓塞性肺高壓，甚至發(fā)展為肺心病。肺栓塞發(fā)病率和死亡率皆高，據(jù)國外報道死亡率高達40%。泌尿系統(tǒng)病變長期靜脈濫用海洛因人群腎小球腎炎發(fā)病率較高，其發(fā)病學機制可能與濫用個體血清免疫球蛋白異常直接相關。各種感染性因素，如細菌性心內(nèi)膜炎或病毒性肝炎的海洛因依賴者腎功能明顯受損，腎內(nèi)抗原抗體復合物沉積，腎內(nèi)彌漫性或局灶性栓塞，表現(xiàn)為復合型腎小球腎炎。臨床中還可見一種無感染證據(jù)的蛋白尿和腎功能不全，病理檢查顯示免疫復合物呈斑塊狀分布沉積于腎小球毛細血管基底膜，臨床稱其為“海洛因腎”或“海洛因性腎功能衰竭”。提示與體液免疫功能異常密切相關。術前應完善實驗室檢查，詳細詢問病史。術前評估非常重要，應詳細了解毒品成癮的種類、劑量、藥物治療情況等。吸毒者在心理和行為上發(fā)生扭曲，表現(xiàn)為精神緊張、亢奮、易激惹或精神憂郁消沉、行為怪異等。應正確對待這些人的精神變態(tài)問題。另外HIV、梅毒、淋病等傳染性疾病也很常見，醫(yī)療操作中必須加強自我保護意識。此類患者及家屬多絕口否認吸毒史。因此，全面體檢，尤其四肢的檢查對吸毒者的診斷甚為重要?？勺屑氂^察其四肢是否有陳舊性針眼，多為靜脈注射毒品所致。術前準備吸毒時向扣帶回投射的多巴胺纖維中的多巴胺含量是性高潮時的300～400倍，長期以數(shù)百倍的多巴胺遞質(zhì)刺激，其自體分泌的多巴胺很難滿足其自身的多巴胺遞質(zhì)系統(tǒng)需求，所以臨床上，多數(shù)未吸毒的狀態(tài)下的吸毒患者的心率較慢，常見每分鐘四十多次的心率。阿托品處理效果較差。使用異丙腎上腺素應謹慎，心率提升過快時患者難以耐受，易出現(xiàn)心肌供血不足、心率失常等情況。曾華等對310例海洛因依賴者心電圖分析發(fā)現(xiàn)69%有心肌缺血、33.5%有心律失常。術前準備麻醉應選擇鎮(zhèn)痛完全、安全可靠的方法，使麻醉平穩(wěn)、效果滿意。神經(jīng)阻滯、椎管內(nèi)麻醉和全麻都（靜脈、吸入）均可應用。硬吸聯(lián)合、神經(jīng)阻滯復合插管全麻等復合麻醉可能具有減少麻醉藥用量和便于麻醉管理等優(yōu)勢。麻醉管理和圍術期管理的關鍵是預防和處理術中的阿片戒斷癥狀。但是由于患者對毒品產(chǎn)生依賴性，在臨床治療中須盡量避免使用阿片類藥物，以免產(chǎn)生復吸。麻醉方法的選擇可卡因吸食者應盡量避免使用氯胺酮、氟烷、異氟醚以減少心血管的毒性作用。并且長期可卡因濫用