高血壓病的診治觀念的改變課件

高血壓病的診治觀念的改變聰明出于勤奮，天才在于積累高血壓病的診治觀念的改變高血壓病的診治觀念的改變聰明出于勤奮，天才在于積累高血壓病的診治觀念的改變遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院心內(nèi)科

劉西平2近期美國高血壓協(xié)會（ASH）高血壓寫作組（HWG）提出高血壓病新定義：即：高血壓病是一種由多種病因相互作用所致的復雜的進行性的心血管綜合征。血壓僅是高血壓病的一個生物標志。高血壓常與高脂血癥、糖尿病和吸煙等危險因素協(xié)同導致心血管事件發(fā)生。3主題班會是一門集德育、學習、教學總結(jié)為一體的班級活動，同時也是一種教育方式。主題班會在整個教育體系中是不可或缺的一部分，就像績效考核一樣，每過一段時間，教師就需要給學生的學習情況做一個系統(tǒng)、科學、理性的總結(jié)，這是國民經(jīng)濟、科學、教育發(fā)展下的潮流和趨勢。初中生的身心還未成熟，利用主題班會課對他們進行素質(zhì)教育十分必要。通過合理設(shè)計主題班會，可以使初中生提高認識、辨別是非、提高德育素質(zhì)，促進學生樹立正確的世界觀、人生觀、價值觀。如何設(shè)置好一堂主題班會課，是當下每個班主任所要鉆研的重要問題。以下，本文就初中主題班會的設(shè)計提出一些淺見。一、特色主題主題是主題班會最重要的內(nèi)容。主題就像是一篇文章的中心思想，只有好的中心思想，才能夠使一篇文章成為優(yōu)秀的文章，同理，一個好的主題才能使主題班會舉辦成功。（一）以學生為主體如何設(shè)定一個好的主題？這需要教師將目光投向?qū)W生之中，通過調(diào)查、研究、了解學生的生活和學習情況，搞清楚學生近期關(guān)注的事情是什么，了解學生的需要、動機、感情、生活狀況等等，通過具體問題具體分析、結(jié)合實際的方式，設(shè)計出一個最吸引學生注意力、最具代表性的主題。（二）主題靈活多變主題不應(yīng)該是刻板、嚴肅的，而應(yīng)該是系統(tǒng)、靈活多變的。例如學生在剛剛進入初中的時候，班會的主題應(yīng)該是“我的初中學習規(guī)劃”，側(cè)重點應(yīng)該在班規(guī)校紀、文明素質(zhì)、學風學紀的教育；而在初中第二學年，班會的主題就應(yīng)該改成“成長的煩惱”，因為初中是學生青春期萌發(fā)的時期，他們必定會在學習和生活中遇到諸多煩惱，這時，教師就需要以一個“過來人”的身份對學生進行指導和教育，幫助他們渡過難關(guān)，并培養(yǎng)他們克服困難的能力、德育素質(zhì)、意志力等等；在初中最后一個學年，班會的主題可以改成“我的未來”，因為初三的?W生面臨著中考和畢業(yè)，面臨著初中學習階段的結(jié)束和全新的學習生活的開始，所以這一主題便成為主題設(shè)計的必然趨勢。教師可以通過這一主題的班會，幫助學生樹立起正確的三觀，培養(yǎng)他們誠實、上進、努力、勤奮的優(yōu)秀品質(zhì)。（三）主題鮮明、獨特太過單調(diào)、普通的主題，必定會讓學生感到枯燥乏味，所以教師要懂得在主題方面進行創(chuàng)新，制造新的趣味和樂趣，激起學生對班會的興趣，以達到更好的教育目的。例如，在舉行主題為“夢想”的班會時，可以將班會的名字取為“隱形的翅膀”，將夢想比喻為隱形的翅膀，可謂是一個很好的創(chuàng)意，學生通過對班會名字的理解來重新認識“夢想”，知道它是我們每個人都有的看不見的力量。只有主題新穎獨特，才能夠使學生對此印象深刻。二、合適的組織形式（一）游戲形式游戲是最能夠激起學生興趣和注意力的一種組織形式，通過游戲的方式，可以使班會變得有趣、活躍、多樣，可以使學生在玩中樂、樂中學。教師可以將德育素質(zhì)的培養(yǎng)貫穿于這一過程之中。例如，在新生剛剛?cè)雽W的時候，可以讓學生每個人準備一個為時3～5分鐘的小節(jié)目，讓同學們互相了解，并讓每個人都發(fā)現(xiàn)自己的閃光點，以此增強自信。（二）辯論形式辯論形式的主題班會通過學生進行辯論來達到教學目的，是一個較為系統(tǒng)的形式，其在組織過程中不僅需要師生間的合作，更需要的是生生之間的配合。例如，初二時期是學生身心成長的重要時期，教師可以針對此開展一個以“順境和逆境哪個更有助于成長”的主題辯論會。在確定主題班會和形式之后，需要班主任進行班級分組，A組辯論“順境更有助于成長”，B組辯論“逆境更有助于成長”，通過辯論，讓學生進行自主思考和論證自己的觀點，在辯論中，由于受到氣氛的影響，學生的注意力會比以往更加集中，更容易從辯論中汲取知識獲得真理?？偠灾?，利用主題班會對學生進行德育，已經(jīng)是時勢所趨。班主任需要以一個引路人的身份，對學生因材施教，促使學生變?yōu)橐粋€高素質(zhì)、高智商的人才。在此過程中，需要教師給予學生最大的耐心和鼓勵，需要教師對主題班會設(shè)計的研究持有嚴肅、認真的態(tài)度，也需要學生的極力配合，只有師生之間共同合作，才能互相成長、互相進步，才能為祖國的教育事業(yè)貢獻一份力量?？谧g活動是一項十分復雜的語言現(xiàn)象，并且也是翻譯活動中極其重要的一部分。許多專家和學者都曾從不同的方面，以不同的理論和方法對其進行研究?，F(xiàn)如今，最常見也是最令人信服的理論之一便是翻譯領(lǐng)域當中的關(guān)聯(lián)理論。然而在大部分的研究當中，關(guān)聯(lián)理論還是更多的同筆譯工作聯(lián)系在一起，也就是在本質(zhì)上和口譯是同樣內(nèi)容的另一種翻譯形式。盡管口譯活動和筆譯活動并不完全一致，然而他們在本質(zhì)上仍有不少共同點，并且人們無法完全將口譯活動和筆譯活動區(qū)分開來，當做兩件完全不同的事情去看待。因此，站在這一角度，關(guān)聯(lián)理論不僅僅能夠成功地適用于筆譯活動，在口譯活動中也是完全能夠指導和勝任的。筆者認為，關(guān)聯(lián)理論在口譯活動中的應(yīng)用能夠幫助口譯工作者意識到上下文之間的聯(lián)系，并且為人們提供一個口譯的程度標準來評判口譯工作的實現(xiàn)和完成，即越是能夠?qū)⒎g出來的內(nèi)容同原文的內(nèi)容有一定的相關(guān)性，口譯的質(zhì)量便越高。因此，這也就為口譯工作者改善口譯質(zhì)量提供了一個更為精確的方向。一、關(guān)聯(lián)理論的定義與原則（一）關(guān)聯(lián)理論的定義“關(guān)聯(lián)”一詞是一個含義極為廣泛的詞語，不同的人有不同的解釋，甚至是同樣的人在不同的時間點上對于這個詞的理解也是大不相同的。Sperber和Wilson在關(guān)于關(guān)聯(lián)理論上，他們認為關(guān)聯(lián)理論是同上下文關(guān)系有著緊密聯(lián)系的理論。人們從兩位學者的理論上通常認為，關(guān)聯(lián)理論的關(guān)聯(lián)性不僅體現(xiàn)在某一個語篇或者語段上，它們會對上下文產(chǎn)生一定的文章效果。無論是說話人還是聽話人在特定的對話當中都會有對關(guān)聯(lián)準則的敏感度和辨識度。一方面，說話人會一直說一些與聽話人相關(guān)的話，這樣聽話人才能夠領(lǐng)會并理解說話人說出此話的意圖和想法。另一方面，聽話人也總是選擇相信說話人說出來的話是同聽話人息息相關(guān)的，所以在交流的過程中，聽話人會盡量地搜尋語言的關(guān)聯(lián)點，以便于給出一個更為有效和合理的回應(yīng)。簡單來說，就是說話人需要提供一些與聽話人的認知語境相關(guān)聯(lián)的信息，然而聽話人需要在這樣一個語境當中找到一個合適的語境以便產(chǎn)出他的新的反饋信息，只有這樣二者交流的關(guān)聯(lián)性才能夠達成，這才是一種有意義的交流。（二）關(guān)聯(lián)理論的原則在認知的領(lǐng)域當中，人們普遍要達成的一個目標便是盡可能說相關(guān)的話。關(guān)聯(lián)理論當中最基本的情景上的假定便是要在交流和認識的每一個方面都盡可能地相互關(guān)聯(lián)。那些認為信息值得被拿出來提供交換和交流的說話人更趨向于試著把他們的話語變得盡可能的有關(guān)聯(lián)性。因此聽話人也就會盡可能地將這些話語回復得更有關(guān)聯(lián)性。關(guān)聯(lián)理論的準則并不包括那些能夠在交流當中被交流雙方一直保持或者被替換的內(nèi)容。通常來講這種準則只存在于交流的唯一準則當中，也就是說“每一個有實例印證的交際行為”都會被認為有著同“這種行為本身最理想的聯(lián)系度”。在Sperber和Wilson的關(guān)聯(lián)理論當中，有很多內(nèi)容是同Grice所不一致的。關(guān)聯(lián)理論首先要比格萊斯的會話含義理論和準則來得更加的精確，并且格萊斯認為交流包括著更廣泛含義上的合作，即格萊斯所認為的關(guān)于交流的觀點，相對于Sperber和Wilson而言是一個更為上義的概念。然而在Sperber和Wilson的關(guān)聯(lián)理論當中，他們更加側(cè)重于對于交流意義上的解釋作用，提出了根據(jù)事實可推導出來的交流，并認為在交流方面，事實性和可推導性是交流存在的兩個必要方面。二、關(guān)聯(lián)理論與口譯的關(guān)系（一）翻譯與交流當人們談到交流的時候，往往會將其同語言中的信息交換做對等認識。然而實際上，信息層面上的交換僅僅存在于同一種語言當中，倘若在兩種不同的語言當中進行某種信息上的交換，那就被認為是一個翻譯的過程。交際被認為是一種通過信息的發(fā)出者進行語言的傳遞這樣一個過程。在這一過程當中，經(jīng)歷的重要因素是“信息發(fā)出者”“交流信息”“信息接受者”這三方協(xié)調(diào)發(fā)展的，這一過程是在雙方使用同一種語言的境況下。然而當面對兩種不同的語言進行溝通的時候，這一翻譯過程便可以被看做是一個具備五個因素的過程，即“信息發(fā)出者”“信息1”“口譯人員的翻譯”“信息2”“信息接收者”，我們能夠看出，需要傳遞的信息在經(jīng)過口譯工作者這一因素之后，發(fā)生了一定的改變。這一改變是被認為是盡可能需要盡量避免的，然而倘若失去口譯員這一環(huán)節(jié)，語言間的交流便不存在，因此對于口譯工作者而言，如何將一種語言更為貼切與恰當?shù)卦诹硪环N語言當中表達出來，是他們需要突破的唯一瓶頸。（二）關(guān)聯(lián)理論在口譯中的作用關(guān)聯(lián)理論在交流的過程中為交流雙方提供了信息上和交際上的便利。Sperber和Wilson認為，關(guān)聯(lián)理論具有信息意圖和交流意圖，信息意圖即是話語的字面意思，而交流意圖指的是交流者傳遞信息的意圖。也就是說，交流意圖實際上是一種“明示――推理”的過程，只有牢牢地把握住這一過程，才能更好地表達出說話人的意圖，達到一個翻譯過程信息對等的目的。例1：Helikestochatwithotherssothathisfriendscallhimmagpie.譯本：他這人喜歡說話，他朋友都說他跟個麻雀似的。在這個句子當中，原文的“magpie”是喜鵲的意思，然而在翻譯的時候卻需要翻譯成“麻雀”，這便是關(guān)聯(lián)理論在口譯中的使用。英語里面，“magpie”的意思是形容嘰嘰喳喳的，嘮叨的人，然而在漢語的文化當中，喜鵲是一種能夠為人們帶來好運的鳥類，因此這里的翻譯是使用了關(guān)聯(lián)理論當中的交流意圖這一層面，譯者能夠理解到，原文是指“這個人太能說了，他朋友都認為這個人嘰嘰喳喳的”，而不是“他朋友認為這個人能夠帶來好運”。例2：鴉雀無聲。譯本一：there’snobirds’cheepheard譯本二：utterlyquiet鴉雀無聲要表達的效果從字面上理解，的確就是一只鳥叫的聲音都沒有，然而其實質(zhì)意思為“一點兒聲音都沒有”，并不單純指的鳥叫，而是指全部的聲音。因此這里仍舊使用了關(guān)聯(lián)理論當中的交流意圖作用，譯本二正是抓住了這一特征，使用“utterlyquiet”來表達一點聲音都沒有的寂靜的感覺，而沒有僅僅扣在字面意思上進行翻譯，顯得格外突兀。三、結(jié)語在口譯過程當中，關(guān)聯(lián)理論是時時刻刻同其他的翻譯技巧穿插進行的，語言的翻譯層面永遠不能一直進行著字面上的一字一句的翻譯，這樣的翻譯只可能導致語言的“僵局”出現(xiàn)，也就是說即使翻譯出了一些意思，卻無法順暢地保證接下來的溝通順利進行。在關(guān)聯(lián)理論中，交流的意圖往往被專家和學者認為是最重要的一個內(nèi)容，往往里面會蘊含著所謂的言外之意。這是一個譯者理解說話人，并照顧聽話人的一個過程，無論是對于說話人語言的領(lǐng)會，還是對于聽話人理解能力的評估，口譯工作者都需要利用關(guān)聯(lián)理論在這幾個環(huán)節(jié)當中進行必要的銜接，以達到一個上乘的口譯效果這樣一個目的?！靖哐獕翰〉脑\治觀念的改變聰明出于勤奮，天才在于積累高血壓病的高血壓病的診治觀念的改變課件高血壓病的診治觀念的改變課件高血壓病的診治觀念的改變課件高血壓病的診治觀念的改變課件理論與指南的局限性

首先各國指南都沒有考慮到暴露于危險因素或疾病的時間，其次根據(jù)危險的增加情況將預防指標進行分級，過于簡化，可能導致對于界點以上的人群給予強化干預，而不支持對處于界點以下的人群予以治療。6理論與指南的局限性

首先各國指南都沒有考慮到暴露于危險因素或年輕人即使存在一個以上主要危險因素，相對危險明顯增加也不可能達到高危水平。老年人（＞70歲）即使相對于同齡人的增加的危險非常小，也常常達到總體高危水平。7年輕人即使存在一個以上主要危險因素，相對危險明顯增加也不可能結(jié)果導致：1.“天花板”效應(yīng)，即大部分資源集中在老年人，雖通過強化降壓治療和多重危險因素干預，5年心血管風險也只能降低12%-14%，潛在的壽命相對短暫，仍屬高危人群（5年風險＞10%）2.高危年輕人，若不盡早干預，長期暴露的危險增加，在達到中年就有可能出現(xiàn)不可逆病變，預期壽命縮

短。8結(jié)果導致：83.雖然新研究與日俱增，對高血壓認識不斷深入，各種指南不斷推出，但高血壓患病群體日益增多，且高血壓越治越多。4.今后高血壓的診治趨勢應(yīng)用歸至初級預防，預防“越早越好”，而不是血壓“越低越好”。93.雖然新研究與日俱增，對高血壓認識不斷深入，各種指南不斷推因此：1.將有限的醫(yī)療資源用于高危人群的做法不明智。2.無論是總體心血管危險的概念，還是各國制定高血壓新定義，僅僅是在醫(yī)生的層面單方面推進高血壓診治，而忽略了患者的主觀能動性。

10因此：10今后怎么辦？回歸初級預防勢在必行。臨床工作多圍繞血脂異常、高血壓和糖尿病等危險因素展開，但它們只是下游危險因素。與此相比，對上游危險因素-生活方式危險因素，包括不良飲食習慣、缺乏運動、吸煙和肥胖的重視遠遠不夠，因為生活方式危險因素促進了下游危險因素。11今后怎么辦？11AHA最近公布了心血管健康的新定義：

不吸煙,體重指數(shù)＜25kg/m2，目標水平的體力活動,附合目前指南推薦的飲食,沒有危險因素（未治療的總膽固醇＜200mg/dl，未治療的血壓＜120/80mmHg，空腹血糖＜100mg/dl）。12AHA最近公布了心血管健康的新定義：

不吸煙,12基礎(chǔ)是人群干預，預防整個社會發(fā)生危險因素的流行。要在疾病的群防群治方面發(fā)揮醫(yī)生更大的作用。提高高血壓群體的知曉率，努力將高血壓理論指南成果轉(zhuǎn)化為臨床實踐，使整個社會收益。13基礎(chǔ)是人群干預，預防整個社會發(fā)生危險因素的流行。13臨床常見血壓類型診室血壓家庭血壓持續(xù)性高血壓≥140/90mmHg≥135/85mmHg隱匿性高血壓<140/90mmHg≥135/85mmHg白大衣高血壓≥140/90mmHg＜135/85mmHg正常血壓＜140/90mmHg＜135/85mmHg14臨床常見血壓類型關(guān)于隱匿性高血壓歐洲高血壓指南中將MH定義為：反復測量診室血壓值正常（＜140/90mmHg），而動態(tài)血壓或家庭自測血壓值升高（＞135/85mmHg），15關(guān)于隱匿性高血壓15隱匿性高血壓的診治診斷動態(tài)血壓監(jiān)測和/或家庭自測血壓干預1、提高高血壓防治意識，定期體檢2、醫(yī)生提高警惕，注意動態(tài)血壓監(jiān)測3、重視兒童高血壓的防治4、重視心血管病多重危險因素的早期干預16隱匿性高血壓的診治診斷16MH是否需要藥物治療反方觀點：MH無需藥物治療依據(jù)目前尚無循證醫(yī)學的數(shù)據(jù)證實藥物治療能夠改善MH患者預后，MH的治療仍考慮以改善生活方式為主，藥物干預需慎重。正方觀點：MH需藥物治療MH患者心血管時間的發(fā)生率和危險性明顯增高，及早進行藥物治療有利于保護靶器官，減少心血管死亡。17MH是否需要藥物治療17頑固性高血壓頑固性高血壓：指患者服用3種或3種以上足量降壓藥物其中包括有一種是利尿劑在內(nèi)而未能使血壓達標者。頑固性高血壓評估包括確定是否是真正的難治，識別引起難治的原因和確證存在靶器官損害。因治療不恰當，或是依從性差而未控制好的高血壓并不是真正的頑固性高血壓。18頑固性高血壓18要注意區(qū)分所謂“假頑固性高血壓”，如白大衣高血壓。此外，使用某些藥物也可引起血壓測值偏高，如：非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、甘草、口服避孕藥等。19要注意區(qū)分所謂“假頑固性高血壓”，如白大衣高血壓。1924h動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）能夠可靠排除明顯的白大衣效應(yīng)。診所測量血壓持續(xù)偏高而24hABPM＜135/85mmHg認定是白大衣效應(yīng)。2024h動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）能夠可靠排除明顯的白大衣效應(yīng)。辨認難治的原因

真正的頑固性高血壓患者往往有血壓重度升高，體型肥胖，鹽攝入過多。合并慢性腎臟疾?。╟kb）、糖尿病和靶器官損害，如：左心室肥厚（LVH）。原發(fā)性醛固酮增多癥在頑固性高血壓病人中十分常見。21辨認難治的原因

真正的頑固性高血壓患者往往有血壓重度升高，體現(xiàn)在已不再把低血鉀作為診斷原發(fā)性醛固酮增多癥的必備條件。低鉀血癥是原發(fā)性醛固酮增多癥中遲發(fā)，不常見的臨床表現(xiàn)，原發(fā)性醛固酮增多癥大多數(shù)患者血鉀水平正常?，F(xiàn)在已不再把低血鉀作為診斷原發(fā)性醛固酮增多癥的必備條件。低鉀血癥是原發(fā)性醛固酮增多癥中遲發(fā)，不常見的臨床表現(xiàn)，原發(fā)性醛固酮增22現(xiàn)在已不再把低血鉀作為診斷原發(fā)性醛固酮增多癥的必備條件?，F(xiàn)在最常用的指標是測定血漿醛固酮/腎素活性比值（ARR），若ARR為20-30應(yīng)高度懷疑是原發(fā)性醛固酮增多癥。螺內(nèi)酯（10-20mg/d）與3種以上降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用會增強對原發(fā)性醛固酮增多癥的治療效果。23最常用的指標是測定血漿醛固酮/腎素活性比值（ARR），若AR阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）OSA是引起難治性高血壓的另一個常見繼發(fā)因素。頑固性高血壓高度懷疑有OSA，應(yīng)做多導睡眠圖檢查。也可采取Rerlin問卷和Epsworth嗜睡量表作為OSA的篩查。24阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）24判斷高血壓患者血壓控制不理想的步驟：步驟1.確診頑固性高血壓A血壓測量方法是否正確，測量有讓患者休息5min，上臂必須置于心臟同一水平，袖帶應(yīng)包裹上臂至少80%B患者是否服用合適劑量的利尿劑和其它2種降壓藥物C有否服用其它藥物病史：肯定沒有服用可導致血壓升高的藥物和存在其它導致血壓升高因素D患者是否依從治療25判斷高血壓患者血壓控制不理想的步驟：25步驟2.確定導致難治的原因

A發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性高血壓的癥狀和體征：1.是否有打鼾、憋醒、嗜睡的病史；2.肥胖癥；3.是否有糖皮質(zhì)激素過多的臨床跡象；4.是否有與血壓升高波動有關(guān)的陣發(fā)性心悸、出汗、頭痛的病史；5.是否有急性肺水腫病史；6.是否有動脈粥樣硬化的癥狀和體征。26步驟2.確定導致難治的原因

A發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性高血壓的癥狀和體步驟2.確定導致難治的原因

B評估腎功能C應(yīng)用血漿醛固酮/腎素活性（ARR）比值篩查原發(fā)性醛固酮增多癥

27步驟2.確定導致難治的原因

B評估腎功能27

步驟3.證實有靶器官損害2828關(guān)于J曲線效應(yīng)定義：降壓過程中當舒張壓低于某一臨界值如70-80mmHg時，患者的心血管源性死亡率及發(fā)病率顯著增加的臨床現(xiàn)象。Stewart于1979年最先報道J-型曲線效應(yīng)，但由于時間較早，樣本量較小，缺乏強有力的說服力，在早期未引起足夠重視。29關(guān)于J曲線效應(yīng)定義：降壓過程中當舒張壓低于某一臨界值如70-步入新世紀以來，眾多的研究涉及這一問題，最具代表是2005年IDNT研究及2006年MesserLi研究，均證實存在J-曲線效應(yīng)，即：DBP＜70mmHg時，心血管事件成倍發(fā)生。因此2007年美國《合并冠心病的高血壓患者降壓治療建議》中指出，DBP不應(yīng)降至60mmHg以下。30