肝性腦病完整版

肝性腦病大會淺談肝性腦病概念病因發(fā)病機制臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷和鑒別診斷治療預后（一）定義肝性腦病：是由嚴重肝病或門體分流引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)功能失調(diào)的綜合征，臨床表現(xiàn)輕者可僅有輕微的智力減退，嚴重者出現(xiàn)意識障礙、行為失常和昏迷。門體分流性腦病(porto－systemmencephalopathy，PSE）強調(diào)門靜脈高壓，肝門靜脈與腔靜脈間有側(cè)支循環(huán)存在，從而使大量門靜脈血繞過肝流入體循環(huán)，是腦病發(fā)生的主要機制。亞臨床或隱性肝性腦病(subclinicalorlatentHE）指無明顯臨床表現(xiàn)和生化異常，僅能用精細的心理智能試驗和(或)電生理檢測才可能作出診斷的肝性腦病。（一）定義（二）誘因及病因病因肝硬化（最常見為_?）重癥肝炎爆發(fā)性肝衰竭妊娠期急性脂肪肝嚴重膽道感染原發(fā)性肝癌各種原因引起的急慢性肝功能衰竭，尤其是肝硬化等終末期肝臟疾病是主要原因（二）誘因及病因誘因消化道出血感染（SBP、尿路感染、肺部感染）大量排鉀性利尿劑放腹水高蛋白飲食（低蛋白？）催眠鎮(zhèn)靜藥麻醉藥、便秘、外科手術(shù)、尿毒癥出血、感染、電解質(zhì)紊亂是常見誘因氨中毒學說機制錳離子神經(jīng)遞質(zhì)（三）機制1.氨中毒學說（主要發(fā)病機制）氨的來源：①消化道②腎臟③肌肉

PH<6

NH3+H+NH4+

PH>6

有毒無毒可通過血腦屏障不通過ps：①促進谷氨鹽及活性氧釋放，導致線粒體及能量代謝障礙，促進神經(jīng)元的凋亡級聯(lián)反應發(fā)生。②直接導致抑制性及興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的失衡③改變細胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導蛋白、通道蛋白表達，損害顱內(nèi)血流的自身調(diào)節(jié)肝性腦病時血氨增高的原因血氨增高主要是由于生成過多和(或)代謝清除過少。在肝功能衰竭時，肝將氨合成為尿素的能力減退，門體分流存在時，腸道的氨未經(jīng)解毒而直接進人體循環(huán)，使血氨增高。1攝入過多的含氮食物(高蛋白飲食)或藥物，或上消化道出血(每100ml血液約含20g蛋白質(zhì))時腸內(nèi)產(chǎn)氨增多。2低鉀性堿中毒進食少、嘔吐、腹瀉、利尿排鉀、放腹水、繼發(fā)性醛固酮增多癥等均可導致低鉀血癥。低鉀血癥時，尿排鉀量減少而氫離子排出量增多，導致代謝性堿中毒，因而促使NH3透過血腦屏障，進入細胞產(chǎn)生毒害。3低血容量與缺氧：（上消化道出血、大量放腹水、利尿）可致腎前性氮質(zhì)血癥，使血氨增高。腦細胞缺氧可降低腦對氨毒的耐受性。4便秘使含氨、胺類和其他有毒衍生物與結(jié)腸粘膜接觸的時間延長，有利于毒物吸收。5感染增加組織分解代謝從而增加產(chǎn)氨，失水可加重腎前性氮質(zhì)血癥，缺氧和高熱增加氨的毒性。此外，肝病患者腸道細菌生長活躍，使腸道產(chǎn)氨增多。6低血糖葡萄糖是大腦產(chǎn)生能量的重要燃料，低血糖時能量減少，腦內(nèi)去氨活動停滯，氨的毒性增加。（注意低血糖）7鎮(zhèn)靜、催眠藥可直接抑制——造成缺氧。麻醉和手術(shù)增加肝、腦、腎的功能負擔。2.神經(jīng)遞質(zhì)a.GABA/BZ神經(jīng)遞質(zhì)GABA/BZ復合體調(diào)節(jié)氯離子通道，促使氯離子內(nèi)流增加。（氯離子具有抑制神經(jīng)傳導作用）b.假性神經(jīng)遞質(zhì)興奮性神經(jīng)遞質(zhì)：多巴胺、去甲腎上腺素。乙酰膽堿、谷氨酸及天冬氨酸等（英文替代）芳香族氨基酸（酪氨酸、苯丙氨酸）（治療方面可選用植物蛋白）酪氨酸酪胺β-羥酪胺類似于NE苯丙氨酸苯乙胺苯乙醇胺2.神經(jīng)遞質(zhì)c.色氨酸色氨酸可與白蛋白結(jié)合不易通過血腦屏障白蛋白低下時色氨酸在大腦代謝產(chǎn)生5-HT及5-HITT3.錳離子正常由膽道排出具有神經(jīng)毒性直接損傷腦組織影響5-HT、NE、GABA等神經(jīng)遞質(zhì)與氨有協(xié)調(diào)作用MRI：錳：雙側(cè)蒼白球局部沉著其他機制細菌感染與炎性反應腸道細菌氨基酸代謝物如硫醇、苯酚產(chǎn)生的內(nèi)源性苯二氮卓類物質(zhì)，細菌色氨酸的副產(chǎn)物吲哚等，均可影響GABA的傳遞炎性水平標志物增加：IL-1、IL-6等，可影響血腦屏障的完整性。低鈉血癥：血腦屏障通透性增加，可出現(xiàn)腦水腫（四）臨床表現(xiàn)高級神經(jīng)中樞的功能紊亂性格改變、智力下降、行為失常、意識障礙等運動及反射異常

撲翼樣震顫、反射亢進、病理反射臨床分期共分為__期撲翼樣震顫(flappingtremor或asterixis)，亦稱肝震顫

即囑患者兩臂平伸，肘關(guān)節(jié)固定，手掌向背側(cè)伸展，手指分開時，可見到手向外側(cè)偏斜，掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、甚至肘與肩關(guān)節(jié)急促而不規(guī)則地撲擊樣抖動。矚患者手緊提醫(yī)生手一分鐘，醫(yī)生能感到患者抖動。

0期：即潛伏期，又稱為輕微肝性腦病。只在心理測試及智力測試時有輕微異常1期：即前驅(qū)期，輕度性格改變及行為異常，可有撲翼樣震顫，腦電圖多正常，表現(xiàn)不明顯2期：昏迷前期嗜睡、行為異常、言語不清、書寫、定向力障礙病理反射+，撲翼樣震顫、腦電圖有特征性改變3期：昏睡期昏睡、但可喚醒，神志不清或幻覺，肌張力增高、腱反射亢進、腦電圖異常。4期：昏迷期昏迷、不可喚醒。淺昏迷：腱反射、肌張力亢進深昏迷：反射消失、肌張力降低，腦電圖異常明顯。

肝功能損害嚴重的肝性腦病有明顯黃疸、出血傾向和肝臭，易并發(fā)各種感染、肝腎綜合征和腦水腫等情況，使臨床表現(xiàn)更為復雜。（五）輔助檢查一、血氨正常人空腹靜脈血氨為40～70g／dl，動脈血氨含量為靜脈血氨的0.5-2倍。空腹動脈血氨比較穩(wěn)定可靠。慢性肝性腦病尤其是門體分流性腦病患者多有血氨增高。急性肝功能衰竭所致腦病的血氨多正常。二、腦電圖檢查腦電圖不僅有診斷價值，且有一定的預后意義。典型的改變?yōu)楣?jié)律變慢，主要出現(xiàn)普遍性每秒4-7次的波或三相波，有的也出現(xiàn)每秒1-3次的波。

不能作為肝性腦病早期的診斷指標三、誘發(fā)電位是體外可記錄的電位，由各種外部刺激經(jīng)感覺傳傳入大腦神經(jīng)元網(wǎng)絡后產(chǎn)生的同步放電反應。根據(jù)刺激的不同，可分為視覺誘發(fā)電位(VEP)、聽覺誘發(fā)電位電位(AEP)和軀體感覺誘發(fā)電位(SEP)。誘發(fā)電位檢查可用于亞臨床或臨床肝腦病的診斷。目前研究指出VEP、AEP檢查在不同人、不同時期變化太大，缺乏特異性和敏感性，不如簡單的心理智能測驗，但SEP診斷亞臨床肝性腦病價值較大。四、心理智能測驗目前認為心理智能測驗對于診斷早期肝性腦病包括亞臨床肝性腦病最有用。常規(guī)使用的是數(shù)字連接試驗和符號數(shù)字試驗，其結(jié)果容易計量，便于隨訪。（NCT，DST）血氨水平與病情的嚴重程度無確切關(guān)系血氨標本采集注意：止血帶壓迫時間不可過長采血時不可緊握拳頭標本需在低溫轉(zhuǎn)運并在2小時內(nèi)檢測數(shù)字連接實驗及數(shù)字符號實驗NCT-A將隨機排列的1至25數(shù)字按順序連接起來，連接過程中出現(xiàn)錯誤時立即糾正，并從糾正錯誤處繼續(xù)下去，記錄包括糾正錯誤時用的時間。DST：是由數(shù)字1-9以及每個數(shù)字相對應的符號組成，受試者按照這種對應關(guān)系，盡快在表中分別填上數(shù)字相應符號，沒填對一格計一分只要N