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認(rèn)證信息

認(rèn)證類型：個(gè)人認(rèn)證

認(rèn)證主體：侯**（實(shí)名認(rèn)證）

IP屬地：江蘇

IP屬地：江蘇 上傳時(shí)間：2023-08-09 格式：PPT 頁(yè)數(shù)：19 大小：2.23MB 積分：18 舉報(bào) 版權(quán)申訴

冠狀動(dòng)脈造影正?；颊咝赝吹牟∫蚍治?/p>

蘇北人民醫(yī)院心內(nèi)科張晶胸痛是心內(nèi)科臨床工作中最常遇到的問(wèn)題,占門診量的第一位,其病因復(fù)雜多樣,且危險(xiǎn)性存在較大差別。因此,對(duì)胸痛患者給予快速診斷,同時(shí)對(duì)其危險(xiǎn)性給予準(zhǔn)確的評(píng)估,并作出及時(shí)、正確的處理,是我們心內(nèi)科醫(yī)生面臨的巨大挑戰(zhàn)。有研究表明因胸痛而行冠脈造影的患者中50%以上冠脈檢查陰性,而臨床明確診斷為冠心病的患者中約有10%～30%的病人冠脈造影陰性。故明確那些冠狀動(dòng)脈造影正常患者最終的診斷在臨床中對(duì)于關(guān)于胸痛的鑒別診斷的指導(dǎo)意義十分重要。對(duì)于冠脈造影正常的胸痛患者包括非冠心病性心源性胸痛(如肥厚型心肌病、主動(dòng)脈瓣病變)和少數(shù)的冠脈微血管功能紊亂(X綜合征)、漏診的冠脈病變以及心外病變引起的胸痛等。一、非冠心病性心源性胸痛

冠心病以外的一些器質(zhì)性心臟病如肥厚型心肌病、主動(dòng)脈瓣病變也?？烧T發(fā)胸痛，胸痛產(chǎn)生的機(jī)制多為心肌缺血，胸痛發(fā)作時(shí)心電圖可出現(xiàn)缺血型ST-T改變,但這些病變體檢及超聲心動(dòng)圖均有特征性改變。對(duì)疑有并存冠心病者須做冠脈造影。1、肥厚型心肌病10%的肥厚型心肌病患者可以心絞痛為首發(fā)癥狀,多見(jiàn)于青少年患者,勞力、運(yùn)動(dòng)、交感神經(jīng)興奮為心絞痛的主要誘因。心絞痛發(fā)作時(shí)可伴有心律失常及暈厥發(fā)作。

2、肺動(dòng)脈高壓胸痛乃由于肺動(dòng)脈擴(kuò)張或右心室缺血所致，“疼痛”特點(diǎn)類似心絞痛。

3、心包炎胸痛為銳痛，部位更靠左，可牽扯到頸、肩、背部，呼吸、轉(zhuǎn)身、吞咽、翻身時(shí)加重，前傾坐位可減輕。多有近期“上感”史，可持續(xù)數(shù)小時(shí)。結(jié)合心電圖及心超檢查。

4、主動(dòng)脈夾層：疼痛發(fā)生突然、嚴(yán)重，呈撕裂樣，并向腹部、背部及腰部放射，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。5、胸主動(dòng)脈瘤胸主動(dòng)脈瘤擴(kuò)張而侵蝕胸椎可引起局限且嚴(yán)重的燒灼痛，夜間尤重。

6、主動(dòng)脈瓣狹窄約60%主動(dòng)脈瓣狹窄者可出現(xiàn)心絞痛,其發(fā)生機(jī)制如同肥厚型心肌病。主動(dòng)脈瓣狹窄患者左心室代償能力很強(qiáng),長(zhǎng)期可不出現(xiàn)癥狀,一旦出現(xiàn)心絞痛,如不及時(shí)換瓣,生存期限一般不超過(guò)5年。心絞痛也多由勞累所誘發(fā),休息后可緩解,硝酸甘油不一定奏效,有時(shí)可能誘發(fā)暈厥。7、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者也可發(fā)作心絞痛,但發(fā)生率明顯低于主動(dòng)脈瓣狹窄。心絞痛發(fā)作多與勞累有關(guān),硝酸甘油療效不定。二維超聲心動(dòng)圖對(duì)確定病因很有幫助。8、二尖瓣脫垂30%的二尖瓣脫垂者可出現(xiàn)胸痛,多數(shù)病例胸痛與典型心絞痛不同：發(fā)作與勞累無(wú)關(guān),持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),且對(duì)硝酸甘油無(wú)效；僅少數(shù)患者胸痛發(fā)作酷似心絞痛。有人認(rèn)為是由于冗長(zhǎng)的二尖瓣翻轉(zhuǎn)到左心室,牽拉腱索、乳頭肌及其附近的心肌所致,也有人認(rèn)為與冠脈分布異常、冠脈痙攣和植物神經(jīng)功能紊亂有關(guān)。9、高血壓及心室肥厚勞損高血壓是一常見(jiàn)疾病,被認(rèn)為是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,所以高血壓伴胸痛和心電圖改變時(shí)常被診斷為冠心病。但實(shí)際上相當(dāng)一部分高血壓患者的胸痛并非由冠脈硬化、狹窄引起。分析其胸痛及心電圖改變?cè)蚩赡苁怯捎陔S著高血壓病情的發(fā)展,左心室重量增加,逐漸出現(xiàn)心肌肥厚勞損,而冠脈并不相應(yīng)的增粗,造成單位體積的心肌供血減少,引起心肌相對(duì)缺血,而出現(xiàn)心肌缺血的癥狀或心電圖的改變。10、早期復(fù)極綜合征是心電復(fù)極異常的一種,為生理性的心電圖變異,臨床可表現(xiàn)為胸悶、胸痛,多數(shù)情況下為良性臨床過(guò)程。有研究認(rèn)為2相復(fù)極不均勻,以及復(fù)極1期末內(nèi)外膜下心肌復(fù)極的異常改變?yōu)橹饕颉６?、冠脈微血管功能紊亂(X綜合征)

在診斷X綜合征之前,必須排除漏診的冠脈病變、冠脈痙攣(變異型心絞痛)、一些可誘發(fā)心絞痛的器質(zhì)性心臟病和影響冠脈微血管的疾病如糖尿病、高血壓等。X綜合征的心絞痛發(fā)作時(shí)50%病例舌下含化硝酸甘油可無(wú)明顯療效,心電圖出現(xiàn)缺血型ST-T改變,超聲心動(dòng)圖不出現(xiàn)局限性或彌漫性室壁運(yùn)動(dòng)異常。X綜合征預(yù)后良好,但由于心絞痛發(fā)作頻繁,常影響患者的生活質(zhì)量和勞動(dòng)能力。三、漏診的冠脈病變

經(jīng)過(guò)冠造而漏診的冠脈病變,可能由于主觀因素,也可能由于客觀因素。主觀因素包括觀察不夠細(xì)致,漏診了一些已經(jīng)顯示的冠脈病變及一些特殊病變?nèi)绻诿}起源異常、冠脈先天性異常(肌橋),漏診了冠脈痙攣；客觀因素則是因?yàn)楣谠毂旧砑夹g(shù)條件的限制,因?yàn)楣谠熘饕从彻芮惠喞?對(duì)彌漫性病變、偏心性斑塊顯示不夠滿意,并且經(jīng)常低估狹窄的范圍和程度。1、被忽視的冠脈病變左主干長(zhǎng)約1cm,起源偏后,有時(shí)左主干狹窄可被忽略,輕-中度冠脈狹窄有時(shí)可能被漏診,此類病變斑塊質(zhì)軟,含脂質(zhì)較多,易于破潰而形成冠脈血栓。2、冠脈起源異常冠脈起源異常有多種情況。左冠狀動(dòng)脈起源于肺動(dòng)脈,多于嬰兒期發(fā)生心力衰竭和心肌缺血,一般于1年內(nèi)死亡。右冠狀