顱內(nèi)動脈瘤Aneurysm課件

顱內(nèi)動脈瘤

Aneurysm武警江蘇省總隊醫(yī)院1顱內(nèi)動脈瘤

Aneurysm武警江蘇省總隊醫(yī)院122腦動脈瘤2009年9月30日凌晨，著名演員趙本山突感不適被送至上海南匯中心醫(yī)院（華山醫(yī)院南匯分院）急診處置，之后轉(zhuǎn)至復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院作進(jìn)一步救治。據(jù)相關(guān)人士透露，趙本山的病情診斷為先天性腦動脈瘤引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血。當(dāng)晚7點(diǎn)，趙本山被推進(jìn)檢查室進(jìn)行“腦動脈造影”，確定腦動脈瘤的具體情況后，送入手術(shù)室接受微創(chuàng)介入栓塞術(shù)，至10點(diǎn)，原本2個小時的手術(shù)在一個多小時后完成。3腦動脈瘤2009年9月30日凌晨，著名演員趙本山突感不適被送腦動脈瘤腦動脈瘤是腦內(nèi)動脈壁的結(jié)構(gòu)發(fā)育不良，或因腦外傷、動脈硬化造成動脈壁損傷、或老化，使局部血管壁向外膨大而形成的囊狀瘤體，不是平常意義上的腫瘤。腦動脈瘤的發(fā)生主要與腦動脈管壁、動脈粥樣硬化以及腦血流的異常沖擊、血壓增高等有關(guān)，發(fā)病率較高，大約占人口的萬分之一，發(fā)病的高峰年齡在50～54歲，是一種腦血管意外的常見病。但是，腦動脈瘤一旦出現(xiàn)破裂，將直接危及患者生命安全4腦動脈瘤腦動脈瘤是腦內(nèi)動脈壁的結(jié)構(gòu)發(fā)育不良，或因腦外傷、動脈腦動脈瘤腦動脈瘤就像是在腦血管壁上吹起的一個氣球，隨時都有可能破裂，當(dāng)在精神緊張、情緒激動、勞累、頭部劇烈擺動、猛彎腰、急起身、飲酒、用力排便、舉重物等誘因下，引起血壓突然增高，很容易引發(fā)破裂出血，對病人的生命造成威脅。據(jù)統(tǒng)計，腦動脈瘤第1次破裂后死亡率為30%，再次破裂的死亡率高達(dá)70%。5腦動脈瘤腦動脈瘤就像是在腦血管壁上吹起的一個氣球，隨時都有腦動脈瘤絕大多數(shù)的病人在動脈瘤破裂出后，最主要的表現(xiàn)就是劇烈頭痛或者伴有惡心嘔吐，這種頭痛是有生以來最重的一次頭痛，還有頸部發(fā)硬，頭不能屈。病人不癱瘓，四肢活動正常。但是，病人的一個哈哈大笑、劇烈咳嗽、噴嚏或者用力大便，就有可能誘發(fā)再次出血，致人于死地。6腦動脈瘤絕大多數(shù)的病人在動脈瘤破裂出后，最主要的表現(xiàn)就是劇烈臨床資料患者龐健，男性59歲，于2015年2月24號突發(fā)頭痛伴嘔吐入蘇北人民醫(yī)院，查頭顱CT示：蛛網(wǎng)膜下腔出血，前眾裂積血，行手術(shù)治療。為進(jìn)一步康復(fù)治療而來我院，門診擬“腦動脈瘤術(shù)后”收入我科，入科時患者意識模糊，鼻飼管在位，食納尚可。稍有咳嗽，尿頻尿痛。無鼻出血無嘔吐及黑便。既往史：平素體格健康。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。否認(rèn)冠心病、糖尿病、高血壓、高血脂病史。無食物、藥物過敏史。近期未行預(yù)防接種。入院查體：T:36.4°cP:86次|分R：21次|分BP:150|100mmHg.精神萎靡，神志模糊。右側(cè)額顳部顱骨缺損，切口愈合好，減壓窗凹陷。右側(cè)上下肢肌張力稍增高，右側(cè)上下肢肌力4級，右側(cè)上下肢肌張力1級，左側(cè)上下肌張力0級。日常生活活動能力評定總分10分。初步診斷：腦動脈瘤術(shù)后左側(cè)偏癱肺部感染泌尿系感染7臨床資料患者龐健，男性59歲，于2015年2月24號突發(fā)頭痛概述顱內(nèi)動脈瘤系指腦動脈壁的異常膨出部分，是引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見原因。病因尚不甚清楚，但以先天性動脈瘤占大部分。任何年齡可發(fā)病，４０－６６歲常見。８０％發(fā)生于腦底動脈環(huán)前半部。8概述顱內(nèi)動脈瘤系指腦動8形態(tài)和大小形態(tài)：大致分為囊狀（球形、葫蘆形、漏斗形）梭形及壁間動脈瘤。大小：按直徑大小分為四類小動脈瘤：小于0.5cm

一般動脈瘤:大于0.5cm小于1.5cm

大型動脈瘤:大于1.5cm小于2.5cm

巨大動脈瘤:大于2.5cm9形態(tài)和大小形態(tài)：大致分為囊狀（球形、葫蘆形、漏斗形）梭形及壁病因1.先天性動脈瘤最為多見，占80%～90%，大多呈囊狀。多發(fā)生在腦底動脈環(huán)的動脈分叉處，此處與動脈中層最薄弱而又承受血流沖擊力最大有關(guān)。

2.后天因素與動脈硬化有關(guān)，稱為動脈硬化性動脈瘤；占10%～18%。

３.感染性動脈瘤又稱霉菌性或細(xì)菌性動脈瘤，占0.5%～2.0%。

４.外傷性動脈瘤又稱假性動脈瘤，占0.5%左右。

10病因1.先天性動脈瘤最為多見，占80%～90%，大多呈部位與分類常見部位：頸內(nèi)動脈系統(tǒng)動脈瘤包括頸內(nèi)動脈-后交通動脈瘤；大腦前動脈-前交通動脈瘤；大腦中動脈瘤椎基底動脈系統(tǒng)動脈瘤包括椎動脈瘤；基底動脈瘤；大腦后動脈瘤形態(tài)：大致分為囊狀（球形、葫蘆形、漏斗形）梭形及壁間動脈瘤。大小分類小型：<0.5cm一般型0.6~1.5cm大型：1.6~2.5巨大型>2.511部位與分類常見部位：111212臨床表現(xiàn)1.出血癥狀：動脈瘤破裂是引起蛛網(wǎng)膜下腔出血最多見的原因。表現(xiàn)起病急，劇烈頭痛、惡心嘔吐，意識障礙與精神失常。腦膜刺激征多見。亦可形成顱內(nèi)血腫，產(chǎn)生偏癱及意識障礙。13臨床表現(xiàn)1.出血癥狀：13臨床表現(xiàn)2.非出血癥狀：由動脈瘤本身對鄰近神經(jīng)、血管的壓迫而致，多與動脈瘤的體積和部位有關(guān)。

(1)頸內(nèi)—后交通動脈瘤常引起患側(cè)動眼神經(jīng)麻痹，眼瞼下垂，瞳孔擴(kuò)大，眼球外斜，甚至視力下降。

(2)前交通動脈瘤：常引起丘腦下部功能紊亂，尤見于出血時，有意識障礙、智能障礙、消化道出血等表現(xiàn)。

(3)大腦中動脈動脈瘤有時引起癲癇、輕偏癱。

(4)椎基底動脈瘤可出現(xiàn)肢體不對稱的癱瘓，錐體束征，甚至可出現(xiàn)吞咽困難、聲音嘶啞等癥狀。14臨床表現(xiàn)2.非出血癥狀：14Hunt分級：Ⅰ級：微量出血，無癥狀或有輕度頭痛和頸項(xiàng)強(qiáng)直。

Ⅱ級：有少量出血，清醒，頭痛較重，腦膜刺激征明顯，可有Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ顱神經(jīng)受累癥狀。

Ⅲ級：中等量出血，嗜睡或朦朧，頸項(xiàng)強(qiáng)直，有神經(jīng)系統(tǒng)障礙和顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。

Ⅳ級：中等量或較大量出血，有明顯神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、淺昏迷和顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。

Ⅴ級：嚴(yán)重出血，昏迷，對刺激無反應(yīng)，有一側(cè)或兩側(cè)瞳孔散大、去腦強(qiáng)直和病理呼吸等瀕危狀態(tài)。

15Hunt分級：Ⅰ級：微量出血，無癥狀或有輕度頭痛和頸項(xiàng)強(qiáng)直影像學(xué)表現(xiàn)CT16影像學(xué)表現(xiàn)CT16CT表現(xiàn)在CT片上可見蛛網(wǎng)膜下腔、腦池或腦室內(nèi)出血，并據(jù)此可進(jìn)一步幫助判定動脈瘤部位，如前交通動脈瘤，鞍上池積血較多；后交通動脈瘤與大腦中動脈側(cè)裂段動脈瘤則側(cè)裂池積血較多，有的伴有血腫。巨大動脈瘤，可見占位病變，增強(qiáng)掃描可見動脈瘤壁環(huán)形強(qiáng)化，中心有混雜密度影或呈邊界光滑的均勻一致增強(qiáng)。

17CT表現(xiàn)在CT片上可見蛛網(wǎng)膜下腔、腦池或腦室內(nèi)出血，并據(jù)此可CT表現(xiàn)①平掃一般為圓形、葫蘆形或條形稍高密度影，動脈瘤壁有鈣化時，CT易于顯示。。增強(qiáng)掃描，多數(shù)動脈瘤腔呈明顯的均一強(qiáng)化圓形或不規(guī)則形，邊緣清晰，有時增厚的動脈瘤壁亦發(fā)生強(qiáng)化，表現(xiàn)為在明顯均一強(qiáng)化邊緣有一輕度的強(qiáng)化環(huán)。

18CT表現(xiàn)①平掃一般為圓形、葫蘆形或條形稍高密度影，動脈瘤壁有CT表現(xiàn)②動脈瘤內(nèi)部分血栓形成，CT平掃示代表血栓形成的環(huán)形、半弧形的等密度或環(huán)形鈣化病灶內(nèi)有一中心性或偏心性含血液的稍高密度影，增強(qiáng)掃描，病灶內(nèi)原稍高密度影明顯強(qiáng)化，而原等密度區(qū)強(qiáng)化不明顯。動脈瘤完全由血栓充填時，病灶中心呈等密度、邊緣為高密度或鈣化環(huán)，增強(qiáng)掃描，中心不強(qiáng)化。周邊由于動脈瘤壁富含微血管而發(fā)生環(huán)狀強(qiáng)化。但血栓急性期，新鮮血塊在CT平掃可表現(xiàn)為高密度。

19CT表現(xiàn)②動脈瘤內(nèi)部分血栓形成，CT平掃示代表血栓形成的環(huán)形③動脈瘤破裂出血后，CT較難顯示動脈瘤體，但CT可根據(jù)出血的部位、范圍、大致確定動脈瘤破裂的部位，亦可顯示其相關(guān)的并發(fā)癥，如腦梗死、腦水腫、腦積水及腦疝。

20③動脈瘤破裂出血后，CT較難顯示動脈瘤體，但CT可根據(jù)出血的MR表現(xiàn)動脈瘤瘤腔內(nèi)的血流呈“渦流”現(xiàn)象，在MRI上表現(xiàn)為無信號或低信號，但若動脈瘤腔內(nèi)部分形成血栓，則信號改變就變得復(fù)雜化了。血栓中的正鐵血紅蛋白表現(xiàn)為高信號，若含有含鐵血黃素則表現(xiàn)無或低信號；殘留的瘤腔仍有流空效應(yīng)，表現(xiàn)無或低信號；動脈瘤周邊可有出血和水腫。MRI血管造影也可以直接顯示動脈瘤。21MR表現(xiàn)動脈瘤瘤腔內(nèi)的血流呈“渦流”現(xiàn)象，在MRI上表現(xiàn)為血管造影（1）造影時機(jī)：未破裂或病情屬Ⅰ~Ⅱ級，在出血后應(yīng)盡早造影，以便盡早診斷、盡快治療。Ⅲ~Ⅳ級者，應(yīng)待病情好轉(zhuǎn)后再造影。對伴發(fā)顱內(nèi)較大血腫、情況緊急者，可緊急造影。

（2）造影方法：目前提倡行選擇性全腦DSA（影血管造影數(shù)字減）。除常規(guī)照正側(cè)位像外，如為后交通動脈瘤，加照斜位像；如為前交通動脈瘤加照湯氏位像；有些情況下還需加照反湯氏位，甚或湯氏、反湯氏位加斜位像或顱底位像。

（3）多發(fā)動脈瘤占15%~20%，其中破裂動脈瘤的征像是：①動脈瘤較大、形態(tài)不規(guī)則，呈分葉狀或啞鈴狀；②載瘤或主干動脈有血管痙攣；③出血動脈瘤的局部由于出血和水腫而有腦血管移位。

22血管造影22前交通動脈瘤23前交通動脈瘤23后交通動脈瘤24后交通動脈瘤24大腦中動脈瘤25大腦中動脈瘤25并發(fā)癥1.腦血管痙攣2.動脈瘤破裂出血3.顱內(nèi)壓增高26并發(fā)癥26腦血管痙攣腦血管痙攣是顱內(nèi)動脈瘤破裂出血的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)生率占約30%~50%。發(fā)生率與出血后的臨床病情呈正相關(guān)。常發(fā)生于鄰近載瘤動脈主干上。大多在出血4d后發(fā)生，持續(xù)10~15d消退27腦血管痙攣腦血管痙攣是顱內(nèi)動脈瘤破裂出血的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，臨床表現(xiàn)嚴(yán)重的腦血管痙攣可引起腦缺血，從而使整個腦功能發(fā)生紊亂，在出血或手術(shù)4d后患者病情加重，昏迷加深，癱瘓及顱內(nèi)壓增高等病情進(jìn)一步惡化時，應(yīng)考慮為腦血管痙攣所致。除上述癥狀外，腦血管造影可顯示腦血管痙攣并確定其范圍。TCD（經(jīng)顱多普勒檢查）可見腦血管阻力增高，腦血流量減少，CT與MRI或MRA（磁共振血管造影）對腦血管痙攣的診斷也有幫助。

28臨床表現(xiàn)嚴(yán)重的腦血管痙攣可引起腦缺血，從而使整個腦功能發(fā)生紊治療①為了對抗腦血管痙攣導(dǎo)致的腦血流量下降。3H療法:擴(kuò)容、升壓、血液稀釋擴(kuò)容:CVP(中心靜脈壓)5~12cmH2OPCWP(肺動脈楔壓)5~15mmHg升壓:比正常血壓升高40~60mmHg血液稀釋:采用膠體液進(jìn)行等容血液稀釋,通過降低血液的黏滯性增加缺血腦組織的血流。②鈣離子拮抗劑:尼莫地平29治療①為了對抗腦血管痙攣導(dǎo)致的腦血流量下降。3H療法:擴(kuò)容、動脈瘤破裂出血顱內(nèi)動脈瘤首次破裂出血后，有18%~30%發(fā)生再出血。死亡率為20%~50%。為防止再出血，對病情較輕的患者應(yīng)盡早行動脈瘤的確定性手術(shù)治療；對病情較重者，需對動脈瘤加以保護(hù)，抗纖溶治療是目前認(rèn)為較有效的方法。在首次出血后2周左右，患者病情好轉(zhuǎn)后又突然加重，出現(xiàn)劇烈頭痛、昏迷、腦膜刺激征、腰椎穿刺腦脊液又有新鮮血或CT、MRI檢查腦池、腦室、蛛網(wǎng)膜下腔又有新鮮出血等均是再出血的診斷依據(jù)。30動脈瘤破裂出血顱內(nèi)動脈瘤首次破裂出血后，有18%~30%發(fā)顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)動脈瘤不是占位性病變，一般不會引起顱內(nèi)壓增高，有下列情況時亦可引起顱內(nèi)壓增高。

（1）巨大動脈瘤，且其部位足以導(dǎo)致腦脊液通路阻塞。

（2）動脈瘤破裂后形成顱內(nèi)巨大血腫。

（3）反復(fù)多次的蛛網(wǎng)膜下腔出血形成廣泛的蛛網(wǎng)膜粘連而導(dǎo)致交通性腦積水時。

（4）由于嚴(yán)重腦血管痙攣而導(dǎo)致腦缺血性水腫時。

當(dāng)患者有顱內(nèi)壓增高癥狀時，應(yīng)進(jìn)一步查明上述情況。

(5)顱內(nèi)動脈瘤破裂出血后，如出血破入腦室或影響腦脊液循環(huán)通路時可引起急性腦積水，患者出現(xiàn)急性顱內(nèi)壓增高癥狀，也為顱內(nèi)動脈瘤破裂出血的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，應(yīng)行急診腦CT或MRI檢查，以盡早明確診斷。

31顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)動脈瘤不是占位性病變，一般不會引起顱內(nèi)壓增高治療手術(shù)治療血管內(nèi)栓塞術(shù)非手術(shù)治療32治療手術(shù)治療32治療原則動脈瘤的治療取決于病人的身體狀況動脈瘤的大小及其解剖位置外科醫(yī)師的手術(shù)能力手術(shù)室的設(shè)備水平對癥治療三降（降血壓、降顱壓、降體溫）兩抗（抗血管痙攣、抗感染）一引流（腦室引流或腰大池引流）病因治療開顱手術(shù)血管內(nèi)栓塞33治療原則動脈瘤的治療取決于33手術(shù)治療34手術(shù)治療34目的①防止或減少動脈瘤出血的機(jī)會；②保證正常的腦血液循環(huán)，盡可能不發(fā)生腦缺血性神經(jīng)功能保礙。35目的35手術(shù)時機(jī)①患者術(shù)前的情況：根據(jù)動脈瘤的分級評定，一般而論，屬Ⅰ、Ⅱ級的病例不需等待而盡早手術(shù)；Ⅲ級的病例應(yīng)稍等待至意識較清醒時手術(shù)為宜，多在出血后1周以后手術(shù)；Ⅳ、Ⅴ級病例，除有明顯的顱內(nèi)血腫或腦積水時應(yīng)先行手術(shù)清除顱內(nèi)血腫或腦脊液分流手術(shù)外，一般應(yīng)行非手術(shù)療法，直到患者好轉(zhuǎn)后再手術(shù)；②腦血管造影可見腦血管痙攣情況：盡管多數(shù)作者認(rèn)為有腦血管痙攣時，應(yīng)推遲手術(shù)至血管痙攣消失再作；但Yasargil并不主張這樣；③顱內(nèi)壓增高的程度：顱內(nèi)壓增高對手術(shù)不利，予以相應(yīng)治療，待患者情況改善后再手術(shù)；④腦血供情況：有腦缺血或腦梗死的病例手術(shù)最好推遲。但對年輕患者雖有偏癱等神經(jīng)功能障礙，CT掃描示有低密度腦梗死，如患者意識比較清醒，認(rèn)為仍可早期手術(shù)。對高齡、有高血壓、心臟病等，手術(shù)應(yīng)延遲進(jìn)行。腦掃描提示腦血流量低者，應(yīng)延遲手術(shù)。

36手術(shù)時機(jī)①患者術(shù)前的情況：根據(jù)動脈瘤的分級評定，一般而論，屬手術(shù)方式分直接手術(shù)與間接手術(shù)兩類：①直接手術(shù)：指開顱暴露動脈瘤并對它作各種手術(shù)的直接處理。如動脈瘤頸夾閉或結(jié)扎術(shù)、動脈瘤孤立術(shù)及動脈瘤壁加固術(shù)，其中動脈瘤頸夾閉或結(jié)扎術(shù)是最合理最有效治療動脈瘤的手術(shù)方法。此法既能閉塞動脈瘤、防止破裂出血，又能保持載瘤動脈通暢，維持正常腦血液供應(yīng)，是最理想的治療方法：

37手術(shù)方式分直接手術(shù)與間接手術(shù)顱內(nèi)動脈瘤術(shù)中模擬圖38顱內(nèi)動脈瘤術(shù)中模擬圖38②間接手術(shù)系指結(jié)扎頸部動脈的手術(shù)，本法適用于海綿竇內(nèi)動脈瘤或其它不能夾閉的巨大動脈瘤或梭形動脈瘤，結(jié)扎前必須做Matas試驗(yàn)與造影了解顱內(nèi)前后交通動脈側(cè)支循環(huán)情況，只有患者能耐受頸內(nèi)動脈閉塞，造影證實(shí)顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)良好時，方可結(jié)扎頸動脈，否則會發(fā)生腦缺血并發(fā)癥，甚至死亡。對不能耐受結(jié)扎術(shù)者，可先行顱內(nèi)外動脈分流術(shù)，待其側(cè)支循環(huán)建立后，再考慮行頸動脈結(jié)扎術(shù)。結(jié)扎分急性結(jié)扎與慢性結(jié)扎兩種，前者是指在短期內(nèi)（數(shù)分鐘至數(shù)小時）完全阻斷動脈，后者是指采用特制的可調(diào)節(jié)的頸動脈夾，如Selverstone夾，在較長時間內(nèi)（數(shù)天至10余天）逐漸將動脈阻斷。

39②間接手術(shù)系指結(jié)扎頸部動脈的手術(shù)，本法適用于海綿竇內(nèi)動脈瘤或顱內(nèi)動脈瘤術(shù)前和術(shù)后DSA40顱內(nèi)動脈瘤術(shù)前和術(shù)后DSA40血管內(nèi)栓塞術(shù)41血管內(nèi)栓塞術(shù)41概念屬于介入治療方法，采取經(jīng)皮穿刺股（或頸）動脈，插入導(dǎo)引管，再經(jīng)導(dǎo)引管插入微導(dǎo)管（如Magic-BD2L、Tracker-10或18）至動脈瘤內(nèi)或載瘤動脈，經(jīng)微導(dǎo)管送入栓塞材料（如球囊、微彈簧圈），將動脈瘤或載瘤動脈閉塞的方法。

42概念屬于介入治療方法，采取經(jīng)皮穿刺股（或頸）動脈，插入導(dǎo)引管4343支架(Stent)+線圈(Coil)44支架(Stent)+線圈(Coil)44寬頸、寬基底動脈瘤45寬頸、寬基底動脈瘤45適應(yīng)癥①手術(shù)探查夾閉失敗。②患者全身情況差，不能耐受麻醉或手術(shù)。③動脈瘤破裂出血后，一般情況差，手術(shù)危險性大。④因動脈瘤解剖部位特殊不能手術(shù)，如海綿竇段動脈瘤；或解剖位置深，又在重要功能區(qū)，如基底動脈分叉部動脈瘤。⑤某些特殊的動脈瘤，如瘤頸寬、瘤壁厚、硬化、巨大動脈瘤、復(fù)雜動脈瘤及手術(shù)夾閉后又增大的動脈瘤。⑥患者不愿接受手術(shù)。

46適應(yīng)癥①手術(shù)探查夾閉失敗。46方法①彈簧圈栓塞術(shù)，系將鎢或鉑金微彈簧圈，機(jī)械解脫鎢絲微彈簧圈（MDS）、電解鉑金微彈簧圈（GDC），經(jīng)微導(dǎo)管送入動脈瘤內(nèi)將動脈瘤閉塞，其中以MDS、GDC為最好、安全可靠。②可脫性球囊栓塞術(shù)，系將帶標(biāo)記硅膠球囊的Magic-BD2LPE（或TE）微導(dǎo)管送入動脈瘤內(nèi)，在示蹤電視監(jiān)視下，先用每毫升含碘180mg的非離子造影劑充盈球囊，經(jīng)血管造影證實(shí)滿意閉塞動脈瘤后，抽出造影劑再注入與造影劑等量的永久性栓塞劑——球囊充填劑（HEMA）將動脈瘤永久閉塞。對不能保留載瘤動脈的顱內(nèi)動脈瘤，如頸內(nèi)動脈海綿竇段、基底動脈主干動脈瘤，經(jīng)血管造影證實(shí)顱內(nèi)前后交通動脈側(cè)枝循