急性心肌梗死與再灌注治療

急性心肌梗死與再灌注治療1/24黃石市中心醫(yī)院心內(nèi)科李振龍2012年-德國慕尼黑ESC大會

急性心肌梗死定義：由于心肌缺血導(dǎo)致心肌細(xì)胞死亡心肌梗死標(biāo)準(zhǔn)為：血清心肌標(biāo)志物（主要是肌鈣蛋白）升高（至少超過99％參考值上限），并至少伴有以下一項臨床指標(biāo)：

（1）缺血癥狀

（2）新發(fā)生的缺血性ECG改變（新的ST-T改變或BBB

（3）ECG病理性Q波形成（4）影像學(xué)顯示有新的心肌活性喪失或新發(fā)局部室壁運動異常（5）冠脈造影或尸檢證實冠狀動脈內(nèi)有血栓全球心肌梗死統(tǒng)一定義1型：自發(fā)性心肌梗死由于動脈粥樣斑塊破裂、潰瘍、裂紋、糜爛或夾層，引起一支或多支冠狀動脈血栓形成，導(dǎo)致心肌血流減少或遠(yuǎn)端血小板栓塞伴心肌壞死?；颊叽蠖嘤袊?yán)重的冠狀動脈病變，少數(shù)患者冠狀動脈僅有輕度狹窄甚至正常臨床分類2型：繼發(fā)于心肌氧供需失衡的心肌梗死除冠狀動脈病變外的其他情形引起心肌需氧與供氧失平衡，導(dǎo)致心肌損傷和壞死，例如冠狀動脈內(nèi)皮功能異常、冠狀動脈痙攣或栓塞、心動過速/過緩性心律失常、貧血、呼吸衰竭、低血壓、高血壓伴或不伴左心室肥厚。3型：心臟性猝死心臟性死亡伴心肌缺血癥狀和新的缺血性心電圖改變或左束支阻滯，但無心肌損傷標(biāo)志物檢測結(jié)果。4a型：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）相關(guān)心肌梗死基線心臟肌鈣蛋白（cTn）正常的患者在PCI后cTn升高超過正常上限5倍；或基線cTn增高的患者，PCI術(shù)后cTn升高≥20%，然后穩(wěn)定下降。同時發(fā)生：（1）心肌缺血癥狀；（2）心電圖缺血性改變或新發(fā)左束支阻滯；（3）造影示冠狀動脈主支或分支阻塞或持續(xù)性慢血流或無復(fù)流或栓塞；（4）新的存活心肌喪失或節(jié)段性室壁運動異常的影像學(xué)表現(xiàn)4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死冠狀動脈造影或尸檢發(fā)現(xiàn)支架植入處血栓性阻塞，患者有心肌缺血癥狀和（或）至少1次心肌損傷標(biāo)志物高于正常上限5型：冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）相關(guān)心肌梗死基線cTn正常患者，CABG后cTn升高超過正常上限10倍，同時發(fā)生：（1）新的病理性Q波或左束支阻滯；（2）血管造影提示新的橋血管或自身冠狀動脈阻塞；（3）新的存活心肌喪失或節(jié)段性室壁運動異常的影像學(xué)證據(jù)與手術(shù)操作相關(guān)的心梗，如TAVI（經(jīng)皮穿刺瓣膜成形術(shù)）手術(shù)所致的心梗、二尖瓣抓捕（Mitral

clip）術(shù)所致的心梗、心律失常射頻治療所致的心梗急性心肌梗死治療的目標(biāo)：縮小梗死面積保護心功能防治并發(fā)癥降低死亡率改善預(yù)后改善STEMI患者預(yù)后的關(guān)鍵：再灌注治療早期、快速和完全地開通梗死相關(guān)動脈

時間就是心?。r間就是生命！AMI后，從起病到獲得積極干預(yù)的時間間隔與心肌壞死的面積、并發(fā)癥和存活率直接相關(guān)：在起病后70分鐘內(nèi)接受治療患者的死亡率是1.2%在6小時內(nèi)接受治療患者的死亡率為6%時間對再灌注搶救的意義0–0.5hrs 預(yù)防梗死0.5–2hrs大量挽救心肌+IRA開通的益處2–6hrs 心肌挽救降低,IRA開通的益處>6hrs 基本不挽救心肌,但有IRA開通的益處癥狀識別呼叫急救系統(tǒng)急診科心導(dǎo)管室院前處理再灌注治療時間延遲心肌細(xì)胞丟失增加延遲治療就是否定治療！對于STEMI患者：我們能做什么？

我科目前流程急診科確診心內(nèi)科急會診確定再灌注治療方案聯(lián)系心內(nèi)科介入團隊及介入科準(zhǔn)備行急診PCI轉(zhuǎn)CCU繼續(xù)治療轉(zhuǎn)普通病房出院隨訪行急診溶栓治療我科D2B情況

我科D2B情況規(guī)范STEMI的急救流程1、縮短自發(fā)病至FMC（首次接觸醫(yī)療）的時間

應(yīng)通過健康教育和媒體宣傳，使公眾了解急性心肌梗死的早期癥狀。教育患者在發(fā)生疑似心肌梗死癥狀（胸痛）后盡早呼叫"120"急救中心、及時就醫(yī)，避免因自行用藥或長時間多次評估癥狀而延誤治療?？s短發(fā)病至FMC的時間、在醫(yī)療保護下到達(dá)醫(yī)院可明顯改善STEMI的預(yù)后（Ⅰ，A）2、縮短自FMC至開通梗死相關(guān)動脈的時間建立區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)和規(guī)范化胸痛中心是縮短FMC至開通梗死相關(guān)動脈時間的有效手段（Ⅰ，B）有條件時應(yīng)盡可能在FMC后10min內(nèi)完成首份心電圖記錄，并提前電話通知或經(jīng)遠(yuǎn)程無線系統(tǒng)將心電圖傳輸?shù)较嚓P(guān)醫(yī)院（Ⅰ，B）確診后迅速分診，優(yōu)先將發(fā)病12h內(nèi)的STEMI患者送至可行直接PCI的醫(yī)院（特別是FMC后90min內(nèi)能實施直接PCI者）（Ⅰ，A），并盡可能繞過急診室和冠心病監(jiān)護病房或普通心臟病房直接將患者送入心導(dǎo)管室行直接PCI

對已經(jīng)到達(dá)無直接PCI條件醫(yī)院的患者，若能在FMC后120min內(nèi)完成轉(zhuǎn)運PCI，則應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運至可行PCI的醫(yī)院實施直接PCI（Ⅰ，B）也可請有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI設(shè)備但不能獨立進(jìn)行PCI的醫(yī)院進(jìn)行直接PCI（Ⅱb，B）應(yīng)在公眾中普及心肌再灌注治療知識，以減少簽署手術(shù)知情同意書時的猶豫和延誤3、建設(shè)規(guī)范化的區(qū)域性胸痛中心胸痛中心是為急性心肌梗死、主動脈夾層、肺動脈栓塞等以急性胸痛為主要臨床表現(xiàn)的急危重癥患者提供的快速診療通道全球第一家“胸痛中心”于1981年在美國巴爾地摩St.ANGLE醫(yī)院建立，至今美國“胸痛中心”已經(jīng)發(fā)展到5000余家

胸痛中心的建立顯著降低胸痛確診時間、降低STEMI再灌注治療時間、減少不必要檢查費用等胸痛中心已經(jīng)成為衡量急性心肌梗死救治水平的重要標(biāo)志之一。與傳統(tǒng)住院救治方案相比，胸痛中心采用快速、標(biāo)準(zhǔn)化的診斷方案可以對胸痛患者提供更快和更準(zhǔn)確的評估

中國胸痛中心認(rèn)證體系是目前國際上的第三個認(rèn)證體

中國胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)共包括五大要素，分別是：基本條件與資質(zhì)、院前急救系統(tǒng)與院內(nèi)綠色通道的整合、對急性冠脈綜合征（ACS）患者的評估和救治、持續(xù)改進(jìn)、培訓(xùn)與教育

由中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會所主導(dǎo)的中國胸痛中心認(rèn)證工作于2013年9月14日在廣州正式啟動中國胸痛中心的認(rèn)證工作。2014年4月10日在廣州正式公布了首批通過認(rèn)證的單位再灌注治療之一：溶栓治療優(yōu)點：

1、快速、簡便，在不具備PCI條件的醫(yī)院或因各種原因使FMC至PCI時間明顯延遲時，對有適應(yīng)證的STEMI患者，靜脈內(nèi)溶栓仍是較好的選擇。院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓2、對發(fā)病3h內(nèi)的患者，溶栓治療的即刻療效與直接PCI基本相似3、有條件時可在救護車上開始溶栓治療（Ⅱa，A）適應(yīng)證：（1）發(fā)病12h以內(nèi)，預(yù)期FMC至PCI時間延遲大于120min，無溶栓禁忌證（Ⅰ，A）（2）發(fā)病12～24h仍有進(jìn)行性缺血性胸痛和至少2個胸前導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞0.1mV，或血液動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，若無直接PCI條件，溶栓治療是合理的（Ⅱa，C）（3）計劃進(jìn)行直接PCI前不推薦溶栓治療（Ⅲ，A）（4）ST段壓低的患者（Ⅲ，B）（5）STEMI發(fā)病超過12h，癥狀已緩解或消失的患者不應(yīng)給予溶栓治療（Ⅲ，C）絕對禁忌證：（1）既往腦出血史或不明原因的卒中（2）已知腦血管結(jié)構(gòu)異常（3）顱內(nèi)惡性腫瘤（4）3個月內(nèi)缺血性卒中（不包括4.5h內(nèi)急性缺血性卒中）（5）可疑主動脈夾層（6）活動性出血或出血素質(zhì)（不包括月經(jīng)來潮）（7）3個月內(nèi)嚴(yán)重頭部閉合傷或面部創(chuàng)傷（8）2個月內(nèi)顱內(nèi)或脊柱內(nèi)外科手術(shù)（9）嚴(yán)重未控制的高血壓[收縮壓＞180mmHg和（或）舒張壓＞110mmHg，對緊急治療無反應(yīng)]禁忌證：相對禁忌證：（1）年齡≥75歲（2）3個月前有缺血性卒中（3）創(chuàng)傷（3周內(nèi)）或持續(xù)＞10min心肺復(fù)蘇（4）3周內(nèi)接受過大手術(shù)（5）4周內(nèi)有內(nèi)臟出血（6）近期（2周內(nèi)）不能壓迫止血部位的大血管穿刺（7）妊娠（8）不符合絕對禁忌證的已知其他顱內(nèi)病變（9）活動性消化性潰瘍（10）正在使用抗凝藥物溶栓劑選擇:

（1）建議優(yōu)先采用特異性纖溶酶原激活劑重組組織型纖溶酶原激活劑阿替普酶:可選擇性激活纖溶酶原，對全身纖溶活性影響較小，無抗原性，是目前最常用的溶栓劑。其半衰期短，為防止梗死動脈再阻塞需聯(lián)合用肝素（24～48h）其他特異性纖溶酶原激活劑還有蘭替普酶、瑞替普酶和替奈普酶等（2）非特異性纖溶酶原激活劑包括尿激酶和尿激酶原，可直接將循環(huán)血液中的纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢钚缘睦w溶酶，無抗原性和過敏反應(yīng)溶栓后處理:對于溶栓后患者，無論臨床判斷是否再通，均應(yīng)早期（3～24h內(nèi)）進(jìn)行旨在介入治療的冠狀動脈造影；雖然溶栓后PCI的最佳時機仍有待進(jìn)一步研究無冠狀動脈造影和（或）PCI條件的醫(yī)院，在溶栓治療后應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運到有PCI條件的醫(yī)院（Ⅰ，A）藥物溶栓的缺點：20%的梗死相關(guān)動脈（IRA）仍然閉塞再通后還有45%的IRA的前向血流僅為TIMI≤Ⅱ級血管再通的中位數(shù)為45分鐘缺乏快速預(yù)測再灌注的指標(biāo)0.5%-1.5%的患者發(fā)生致命性顱內(nèi)出血再灌注治療之二：急診PCI目前世界公認(rèn)最有效的治療方法急診PCI的優(yōu)勢：應(yīng)用于不宜溶栓的患者，擴大了治療范圍即刻了解冠狀動脈病變情況，迅速使IRA再通，并且達(dá)到TIMIⅢ級血流心肌缺血復(fù)發(fā)、再梗死和再閉塞發(fā)生率降低心肌再灌注損傷和心臟破裂的發(fā)生率低高危患者存活率較高致命性顱內(nèi)出血風(fēng)險降低縮短住院天數(shù)急診PCI的方式：直接（primary，direct）PCI：不溶栓直接行PCI補救（rescue，salvage）PCI：溶栓失敗后行PCI即刻（immediate）PCI：溶栓成功對嚴(yán)重殘余狹窄行PCI延遲（delayed，deferred）PCI：溶栓后1-7天行PCI急診PCI適應(yīng)癥：PTCA1、直接PCI：根據(jù)以下情況作出直接PCI決策Ⅰ類推薦（1）發(fā)病12h內(nèi)（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者（ⅠA）（2）伴心原性休克或心力衰竭時，即使發(fā)病超過12h者（ⅠB）（3）常規(guī)支架置入（ⅠA）（4）一般患者優(yōu)先選擇經(jīng)橈動脈入路（ⅠB），重癥患者可考慮經(jīng)股動脈入路Ⅱa類推薦（1）發(fā)病12～24h內(nèi)具有臨床和（或）心電圖進(jìn)行性缺血證據(jù)（ⅡaB）（2）PCI時應(yīng)僅對梗死相關(guān)動脈病變部位行直接PCI，但合并心源性休克或梗死相關(guān)動脈PCI后仍有持續(xù)性缺血的患者除外（ⅡaB）（3）在冠狀動脈內(nèi)血栓負(fù)荷大時，建議應(yīng)用導(dǎo)管血栓抽吸（ⅡaB）（4）直接PCI時首選藥物洗脫支架（DES）（ⅡaA）Ⅲ類推薦（1）無血液動力學(xué)障礙患者，不應(yīng)對非梗死相關(guān)血管進(jìn)行急診PCI（ⅢC）（2）發(fā)病超過24h、無心肌缺血、血液動力學(xué)和心電穩(wěn)定的患者不宜行直接PCI（ⅢC）（3）不推薦常規(guī)使用主動脈內(nèi)氣囊反搏泵（IABP）（ⅢA）（4）不主張常規(guī)使用血管遠(yuǎn)端保護裝置（ⅢC）2、溶栓后PCI患者進(jìn)行溶栓治療后，無論臨床判斷梗死相關(guān)動脈是否再通，均應(yīng)盡早將患者轉(zhuǎn)運到有PCI條件的醫(yī)院，于溶栓后3～24h進(jìn)行冠狀動脈造影，決定是否行血運重建治療（Ⅱa，B）不具備冠狀動脈造影和/或PCI條件的醫(yī)院，溶栓治療后應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運到有PCI條件的醫(yī)院(Ⅰ，A)溶栓治療成功的患者于3～24h進(jìn)行冠狀動脈造影和血運重建治療(Ⅱa，B)溶栓失敗者盡早實施挽救性