多巴胺和去甲腎上腺素在感染性休克的應(yīng)用和療效的再評(píng)價(jià)2

多巴胺和去甲腎上腺素在感染性休克的應(yīng)用和療效的再評(píng)價(jià)新疆醫(yī)科大學(xué)感染性休克定義：組織的低灌注（表現(xiàn)為經(jīng)過(guò)最初的液體復(fù)蘇后持續(xù)低血壓或者血乳酸濃度≥4mmol/L）復(fù)蘇目標(biāo)（1）中心靜脈壓（CVP）：8～12mmHg；（2）平均動(dòng)脈壓（MAP）：≥65mmHg；（3）尿量：≥0.5mL·kg-1·kg·hr-1。中心靜脈（上腔靜脈）或者混合靜脈氧飽和度分別≥70％或者≥65％復(fù)蘇目標(biāo)（1）中心靜脈壓（CVP）：8～12mmHg；（2）平均動(dòng)脈壓（MAP）：≥65mmHg；（3）尿量：≥0.5mL·kg-1·kg·hr-1。中心靜脈（上腔靜脈）或者混合靜脈氧飽和度分別≥70％或者≥65％循環(huán)功能支持治療—方法液體治療血管活性藥物液體復(fù)蘇治療糾正低血容量第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)輸注晶體液10–20升或更多液體的選擇等張溶液乳酸林格氏液，生理鹽水膠體液血液 — 血容量丟失超過(guò)30%白蛋白 — 治療晚期血管活性藥物目的容量復(fù)蘇療效不佳者，以維持或升高血壓適應(yīng)證充分的液體復(fù)蘇PAWP15–18mmHgMAP<60mmHgSurvivingSepsisCampaign:internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock:2008administrationofeithercrystalloidorcolloidfluidresuscitation(1B);fluidchallengetorestoremeancirculatingfillingpressure(1C);reductioninrateoffluidadministrationwithrisingfilingpressuresandnoimprovementintissueperfusion(1D);

vasopressorpreferencefornorepinephrineordopaminetomaintainaninitialtargetofmeanarterialpressure>or=65mmHg(1C);

dobutamineinotropictherapywhencardiacoutputremainslowdespitefluidresuscitationandcombinedinotropic/vasopressortherapy血管活性藥物—去甲腎上腺素去甲腎上腺素vs多巴胺2004年12月-2005年10月葡萄牙的17個(gè)ICU的感染性休克多中心的隊(duì)列研究入選標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)熱，菌血癥，感染灶明確MAP<60mmHgSBP<90mmHg或者SBP比基礎(chǔ)血壓下降>40mmHg年齡>18歲充分補(bǔ)液效果不佳PovoaPR,CarneiroAH,RibeiroOS,etal:Influenceofvasopressoragentinsepticshockmortality.ResultsfromthePortugueseCommunity-AcquiredSepsisStudy(SACiUCIstudy).CritCareMed2009;37:410–4161血管活性藥物—去甲腎上腺素回顧分組DOPA (50.5%) 其中單獨(dú)用占31.6%NE (73%) 其中單獨(dú)用占14.4%觀察終點(diǎn)指標(biāo)28天死亡率不良反應(yīng)PovoaPR,CarneiroAH,RibeiroOS,etal:Influenceofvasopressoragentinsepticshockmortality.ResultsfromthePortugueseCommunity-AcquiredSepsisStudy(SACiUCIstudy).CritCareMed2009;37:410–4161血管活性藥物—去甲腎上腺素PovoaPR,CarneiroAH,RibeiroOS,etal:Influenceofvasopressoragentinsepticshockmortality.ResultsfromthePortugueseCommunity-AcquiredSepsisStudy(SACiUCIstudy).CritCareMed2009;37:410–416死亡率P值NE52%0.002DA38.5%單用NE46.7%0.001單用DA20.3%血管活性藥物—去甲腎上腺素結(jié)論與DOPA相比，NE用于感染性休克有著更高的死亡率PovoaPR,CarneiroAH,RibeiroOS,etal:Influenceofvasopressoragentinsepticshockmortality.ResultsfromthePortugueseCommunity-AcquiredSepsisStudy(SACiUCIstudy).CritCareMed2009;37:410–416血管活性藥物—去甲腎上腺素去甲腎上腺素vs多巴胺2003-07年8國(guó)家隨機(jī)、對(duì)照，多中心的試驗(yàn)1679名經(jīng)過(guò)液體復(fù)蘇治療的休克患者至少1000mL晶體或500mL膠體入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲MAP<70mmHgSBP<100mmHg之前未用血管活性藥物，無(wú)嚴(yán)重心律失常。DeBackerD,:Comparisonofdopamineandnorepinephrineinthetreatmentofshock.NEnglJMed2010血管活性藥物—去甲腎上腺素隨機(jī)分組DOPA 根據(jù)目標(biāo)血壓2g/kg/min調(diào)整NE 根據(jù)目標(biāo)血壓0.19g/kg/min調(diào)整若多巴胺組血壓糾正不佳，可加用去甲腎或其他升壓藥物。DeBackerD,:Comparisonofdopamineandnorepinephrineinthetreatmentofshock.NEnglJMed2010血管活性藥物—去甲腎上腺素DeBackerD,:Comparisonofdopamineandnorepinephrineinthetreatmentofshock.NEnglJMed2010血管活性藥物—去甲腎上腺素DeBackerD,:Comparisonofdopamineandnorepinephrineinthetreatmentofshock.NEnglJMed2010結(jié)論：1兩組在死亡率上無(wú)差別2多巴胺一組心律失常發(fā)生率高于去甲腎組Dopamineversusnorepinephrineinthetreatmentofsepticshock:Ameta-analysisDanielDeBacker,CesarAldecoaCritCareMed2012Vol.40DanielDeBacker,CesarAldecoa.CritCareMed2012Vol.40Dopamineversusnorepinephrineinthetreatmentofsepticshock:Ameta-analysis干預(yù)性研究的特點(diǎn)：DanielDeBacker,CesarAldecoa.CritCareMed2012Vol.40Dopamineversusnorepinephrineinthetreatmentofsepticshock:Ameta-analysi觀察性研究的特點(diǎn)：DanielDeBacker,CesarAldecoa.CritCareMed2012Vol.40Dopamineversusnorepinephrineinthetreatmentofsepticshock:Ameta-analysis觀察