急性左心衰病人的護(hù)理

急性左心衰病人的護(hù)理ICU病情介紹6床，吳xx，男性，76歲，住院號(hào)：1302xxx患者主訴因反復(fù)咳嗽、咳痰，為白色粘痰10年余，常在冬春季節(jié)及氣候變涼時(shí)發(fā)病，每年發(fā)作持續(xù)約3個(gè)月，多次在我院擬“慢性支氣管炎”診治，10天前上述癥狀再次發(fā)作，伴有胸悶，活動(dòng)后氣促，休息后可緩解，曾在外院治療，治療效果未見好轉(zhuǎn)，于2013年1月28日9：00門診擬“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入呼吸內(nèi)科，患者既往有四環(huán)素、安乃近、去痛片過敏史，入院后予對(duì)癥治療后，1月31日患者進(jìn)食時(shí)突然出現(xiàn)氣促加重，伴有冒汗，端坐呼吸，雙肺呼吸音減弱，可聞及少許濕性啰音，考慮“急性左心衰”請(qǐng)我科醫(yī)生會(huì)診后14：50轉(zhuǎn)入我科。轉(zhuǎn)入時(shí)患者神志尚清，呼吸稍促，活動(dòng)后及講話時(shí)有加重趨勢(shì)，心電監(jiān)護(hù)示：心率135次/分，呼吸30次/分，血壓166/105mmHg，血氧飽和度92%，可見口唇甲床輕度發(fā)紺，全身皮膚冰冷，轉(zhuǎn)入后按醫(yī)囑給予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，半坐臥位，電腦血糖測(cè)定Q4H,抗感染，營養(yǎng)心肌，化痰，增強(qiáng)免疫力，予硝普鈉泵入降血壓、改善微循環(huán)，保護(hù)胃黏膜，利尿減輕心臟前負(fù)荷等治療，予低鹽低脂飲食。于2月1日01：00患者出現(xiàn)躁動(dòng)，心率130次/分，予可達(dá)龍控制心室率。01：10出現(xiàn)氣促加重，氣喘，伴有全身冒冷汗，間有刺激性咳嗽，給予抗氣道炎癥，霧化及氨茶堿解痙平喘處理，速尿針利尿減輕心臟負(fù)荷.可達(dá)龍控制心室率，硝普鈉控制血壓減輕心臟前后負(fù)荷及適當(dāng)以嗎啡鎮(zhèn)靜減輕心臟負(fù)荷等綜合處理后，氣促癥狀明顯改善。09：00給予有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，10：30給予留置尿管準(zhǔn)確記錄尿量。12：30患者難以排便，予開塞露納肛后無解大便，主訴無便意。現(xiàn)患者神志清，口唇甲床無發(fā)紺，全身皮膚溫暖，持續(xù)無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，微量泵入硝普鈉.氨茶堿針，血糖波動(dòng)于7.4-~11mmol/L,心率波動(dòng)在89~105次/分，血氧飽和度在95%以上，能自行咳出少許白色粘痰，體溫血壓尿量均正常，無氣促。于2月2日8：00停呼吸機(jī)改鼻導(dǎo)管吸氧，患者無氣促，血氧飽和度正常，于2月4日10：00轉(zhuǎn)心內(nèi)科繼續(xù)治療。

急性心力衰竭是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低，導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血的綜合征。臨床以急性左心衰較常見，主要表現(xiàn)為急性肺水腫，重者伴心源性休克。急性右心衰較少見，臨床可發(fā)生于急性右室心肌梗死和大塊肺栓塞等。任何心臟解剖或功能的突發(fā)異常，使心排血量急劇降低，肺靜脈壓突然升高，均可發(fā)生急性左心衰。常見的病因有：1.急性彌漫性心肌損害如急性心肌炎、廣泛性前壁心肌梗死等。2.急起的機(jī)械性阻塞如嚴(yán)重的瓣膜狹窄、左心室流出道梗阻、心房?jī)?nèi)球瓣樣血栓或黏液瘤嵌頓二尖瓣口等。3.心臟容量負(fù)荷突然加重急性心肌梗死或感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索斷裂所致的急性瓣膜性反流、室間隔破裂穿孔或主動(dòng)脈瘤破裂使心室容量負(fù)荷突然劇增，以及輸液、輸血過多或過快等。4.急劇的心臟后負(fù)荷增加如高血壓心臟病血壓急劇升高，外傷、急性心肌梗死或感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜損害等。5.嚴(yán)重的心律失常如快速性心房顫動(dòng)：心室暫停、顯著的心動(dòng)過緩等。主要的病理生理基礎(chǔ)為心臟收縮力突然嚴(yán)重減弱，心排血量急劇減少，或左室瓣膜性急性反流，左室舒張末壓迅速升高，肺靜脈回流受阻，肺靜脈壓快速升高，肺毛細(xì)血管壓隨之升高，使血管內(nèi)液體滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)，形成急性肺水腫。輔助檢查1-22日胸部CT示：雙肺上葉小葉中心型肺氣腫；右肺上葉少許纖維化灶；主動(dòng)脈鈣化。1-31日胸部DR示：心肺未見異常。心臟彩超示：左房、左室增大，左室室壁運(yùn)動(dòng)減弱。考慮冠心病可能性大。二尖瓣反流（重度）。左室舒張收縮功能減退。實(shí)驗(yàn)室檢查：1-28日腦鈉肽2480pg/mL，D-二聚體145.6ng/mL1-30日白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.62x10/L2-1日白細(xì)胞計(jì)數(shù)示：17.16x10/L其余的無明顯異常。臨床表現(xiàn)(1)疲勞乏力：平時(shí)四肢無力一般體力活動(dòng)即感疲勞乏力是左心衰竭的早期癥狀(2)呼吸困難：是左心衰竭時(shí)較早出現(xiàn)和最常見的癥狀，為肺淤血和肺順性降低而致肺活量減少的結(jié)果，呼吸困難最初僅發(fā)生在重體力勞動(dòng)時(shí)，休息后可自行緩解，稱為“勞力性呼吸困難”隨著病情的進(jìn)展呼吸困難可出現(xiàn)在較輕的體力活動(dòng)時(shí)，勞動(dòng)力逐漸下降，有的則表現(xiàn)為陣發(fā)性夜間呼吸困難通常入睡并無困難，但在夜間熟睡后突然胸悶、氣急而需被迫坐起，輕者坐起后數(shù)分鐘可緩解，但有的伴陣咳、咳泡沫痰、若伴有哮喘，可稱為心源性哮喘；重者可發(fā)展為肺水腫；夜間陣發(fā)性呼吸困難的發(fā)生機(jī)制可能與平臥時(shí)靜脈回流增加、膈肌上升、肺活量減少和夜間迷走神經(jīng)張力增高有關(guān)，左心衰竭嚴(yán)重時(shí)，患者即使平臥休息也感呼吸困難被迫取半臥位或坐位，稱為端坐呼吸由于坐位時(shí)重力作用，使部分血液轉(zhuǎn)移到身體下垂部位，可減輕肺淤血且橫膈下降又可增加肺活量

(3)急性肺水腫：急性肺水腫是指血漿滲入到肺間質(zhì)隨后滲入到肺泡內(nèi)影響到氣體交換而引起的呼吸困難咳嗽泡沫痰等綜合征由心臟病所致的急性肺水腫稱為“心源性肺水腫”它是肺水腫中最常見最重要的類型此處所討論的均指心源性肺水腫而言心源性肺水腫的常見病因?yàn)榧毙宰笮乃ソ呖梢蚣毙孕募」Ｋ廊轭^肌斷裂風(fēng)濕性心瓣膜病惡性高血壓急性心肌炎肥厚型心肌病伴左室流出道梗阻先天性主動(dòng)脈瓣下狹窄及嚴(yán)重的快速性心律失常等引起一般說來使左室舒張末壓和左房壓力增加并使肺毛細(xì)血管壓力升高30mmHg以上即可發(fā)生急性肺水腫該病人存在的臨床表現(xiàn)有：端坐呼吸，活動(dòng)后氣促明顯，全身冒汗，甲床口唇發(fā)紺，反復(fù)咳嗽咳痰。

護(hù)理問題及措施1氣體交換受損：與肺靜脈瘀血有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：呼吸困難及缺氧癥狀、體征得到改善。護(hù)理措施：a）讓病人取半坐臥位，以利于呼吸和減少靜脈回心血量。b）吸氧，流量為4l/min～6l/min.c）協(xié)助病人咳嗽、排痰，保持呼吸道通暢。d）保持病室內(nèi)空氣清新，定時(shí)通風(fēng)，注意保暖。e）遵醫(yī)囑給予強(qiáng)心、利尿、鎮(zhèn)靜、擴(kuò)血管及抗感染藥物。f）嚴(yán)格控制液體入量及輸液滴速，20gtt/min～30gtt/min.2心輸出量減少：與左心功能不全有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：維持足夠的心輸出量，生命體征及尿量正常。護(hù)理措施：a）絕對(duì)臥床休息，以減輕心臟負(fù)荷量。b）控制鈉鹽攝入，向病人說明限制鈉鹽的重要性，以取得病人配合，在限鈉期間，勸病人多食含維生素飲食，以增加食欲。c）保持大便通暢，囑病人大便時(shí)切勿用力，必要時(shí)給大便軟化劑。d）減少用餐時(shí)的疲勞，給予半流質(zhì)飲食，少量多餐。e）嚴(yán)密觀察病情，注意心率、心律、呼吸、血壓變化，每2h測(cè)一次。3恐懼：與呼吸困難有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：呼吸困難得到改善，恐懼消除。護(hù)理措施：a）護(hù)理人員在搶救病人時(shí)須保持動(dòng)作敏捷、精神狀態(tài)鎮(zhèn)靜，使病人有信賴感。b）急性呼吸困難發(fā)作時(shí)守候在病人身旁。c）工作人員在病人面前應(yīng)避免不必要的談話，以減少病人的誤解和恐懼。d）遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。e）高流量給氧，改善呼吸困難。4舒適的改變：與呼吸困難、心悸有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：病人感到舒適。護(hù)理措施：a）給病人采取舒適的體位。b）保持床單位清潔、干燥、平整。c）給氧，保證吸氧管道通暢。d）口唇干燥時(shí)可涂液體石蠟油。e）遵醫(yī)囑給予強(qiáng)心、利尿、鎮(zhèn)靜、擴(kuò)血管藥物治療。5營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與吞咽困難、慢性消耗性疾病有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：病人盡可能多攝入營養(yǎng)