2023年新型冠狀病毒感染重癥病例診療方案(第四版)

2023型冠狀病毒感染最常累及呼吸系統(tǒng),導(dǎo)致肺炎。重癥病例的心臟、腎臟、針對多器官進(jìn)展綜合性的預(yù)防和治療。一、適用人群(一)型冠狀病毒感染重型和危重型病例,統(tǒng)稱“重癥病例”。(二)對于未到達(dá)重癥病例診斷標(biāo)準(zhǔn),但消滅型冠狀病毒感染導(dǎo)致的肺炎且有以下狀況之一者,亦可按重癥病例治理：年齡>65接種、合并較為嚴(yán)峻慢性疾病(包括高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肺部疾病、惡性腫瘤,以及免疫功能低下等)。二、重癥的臨床預(yù)警(SpO2)及臨床常規(guī)器官功能評估。功能、動(dòng)脈血?dú)夥治觥⑿碾妶D及胸部影像學(xué)檢查。此外,以下指標(biāo)變化應(yīng)警覺病情惡化：(一)活動(dòng)后低氧：稍微活動(dòng)后指氧飽和度<94%；(二)外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)展性降低或外周血炎癥因子如白細(xì)胞介素6(IL-6)、C(三)D-二聚體等凝血功能相關(guān)指標(biāo)明顯上升；(四)組織氧合指標(biāo)如指氧飽和度、氧合指數(shù)惡化或乳酸進(jìn)展性上升；CT三、治療重癥病例應(yīng)保證充分能量和養(yǎng)分?jǐn)z入,留意水、電解質(zhì)平衡,維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。高熱者可進(jìn)展物理降溫、應(yīng)用解熱藥物?？人钥忍祰?yán)峻者賜予止咳祛痰藥物。避開盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物,尤其是聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物。有根底疾病者賜予相應(yīng)治療。監(jiān)測等。同時(shí)對根底疾病相關(guān)指標(biāo)進(jìn)展監(jiān)測。(一)抗病毒治療奈瑪特韋片/利托那韋片組合包裝、阿茲夫定片和莫諾拉韋膠囊：奈瑪特韋片/利托那韋片組合包裝用于發(fā)病5天以內(nèi)的輕、中型且伴有進(jìn)展為重癥高風(fēng)險(xiǎn)因素的成年患者。阿茲夫定片用于中型型冠狀病毒感染的成年患者。莫諾拉韋膠囊用于發(fā)病5天以內(nèi)的輕、中型且伴有進(jìn)展為重癥高風(fēng)險(xiǎn)因素的成年患者。對于重癥患者,假設(shè)病程較短,特別是核酸載量較高(Ct<30),也可使用上述藥物。服藥期間應(yīng)親熱監(jiān)測藥物不良反響,以及與其他藥物間的相互作用。安巴韋單抗/羅米司韋單抗注射液、靜注COVID-19人免疫球蛋白、康復(fù)者恢復(fù)期血漿,一般用于有重癥高風(fēng)險(xiǎn)因素、病毒載量較高、病情進(jìn)展較快的患者。(二)免疫治療糖皮質(zhì)激素：對于氧合指標(biāo)進(jìn)展性惡化、影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)展快速、機(jī)體炎癥反響過度激活狀態(tài)的重癥患者,酌情短期(不超過10日)使用糖皮質(zhì)激素。IL-6抑制劑： 托珠單抗。對于重癥病例,且試驗(yàn)室檢測IL-6水平明顯上升者可試用。(三)抗凝治療重癥病例無禁忌證狀況下應(yīng)賜予治療劑量的低分子肝素或一般肝素。發(fā)生血栓栓塞時(shí),依據(jù)相應(yīng)指南進(jìn)展治療。(四)俯臥位治療重癥病例應(yīng)當(dāng)賜予標(biāo)準(zhǔn)的俯臥位治療,建議每天不少于12小時(shí)。(五)氧療與呼吸支持鼻導(dǎo)管或面罩吸氧動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)低于300mmHg的患者均應(yīng)馬上賜予氧療。承受鼻導(dǎo)管或面罩吸氧后,短時(shí)間(1～2小時(shí))親熱觀看,假設(shè)呼吸窘迫和(或)低氧血癥無改善,應(yīng)使用經(jīng)鼻高流量氧療(HFNC)或無創(chuàng)通氣(NIV)。HFNC或NIVPaO2/FiO2低于200mmHgHFNCNIV。有證據(jù)說明,與鼻導(dǎo)管或面罩吸氧比較,HFNC承受HFNC或NIV的患者,無禁忌證的狀況下,建議同時(shí)實(shí)施俯臥位通氣,12HFNCNIV1～2小時(shí))治療后病情無改善,特別是承受俯臥位治療后,低氧血癥仍無改善,或呼吸頻數(shù)、潮氣量過大、吸氣努力過強(qiáng)等,往往提示HFNCNIV有創(chuàng)機(jī)械通氣一般狀況下,PaO2/FiO2低于150mmHg,特別是吸氣努力明顯增加的患者,表現(xiàn)不典型,不應(yīng)單純把PaO2/FiO2是否達(dá)標(biāo)作為氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械留意的是,延誤氣管插管,帶來的危害可能更大。早期恰當(dāng)?shù)挠袆?chuàng)機(jī)械通氣治療是危重型病例重要的治療手段。實(shí)施肺保護(hù)性機(jī)械通氣策略,初始潮氣量6ml/kg30cmH2O或驅(qū)動(dòng)壓超過15cmH2O,應(yīng)進(jìn)一步降低潮氣量,以削減呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的風(fēng)險(xiǎn)。對于中重度急性呼吸窘迫綜合征患者,或有創(chuàng)機(jī)械通氣FiO2高于50%時(shí),可承受肺復(fù)張治療,并依據(jù)肺復(fù)張的反響性,打算是否反復(fù)實(shí)施肺復(fù)張手法。呼氣末正壓(PEEP)設(shè)置,需兼顧平臺壓和(或)驅(qū)動(dòng)壓,依據(jù)FiO2-PEEP對應(yīng)表(ARDSnet的低PEEP設(shè)定方法)設(shè)定PEEP時(shí),往往平臺壓或驅(qū)動(dòng)壓過高,可依據(jù)最正確氧合法或最正確順應(yīng)性法設(shè)定PEEP。承受機(jī)械通氣的患者,假設(shè)無12有創(chuàng)機(jī)械通氣撤離患者經(jīng)治療后假設(shè)氧合改善(PaO2/FiO2持續(xù)大于200mmHg),且神志糊涂、循環(huán)穩(wěn)定,可考慮啟動(dòng)評估撤機(jī)程序。氣道治理加強(qiáng)氣道濕化,建議承受主動(dòng)加熱濕化器,有條件的使用環(huán)路加熱導(dǎo)絲保證療,如振動(dòng)排痰、高頻胸廓振蕩、體位引流等；在氧合及血流淌力學(xué)穩(wěn)定的狀況下,盡早開展被動(dòng)及主動(dòng)活動(dòng),促進(jìn)痰液引流及肺康復(fù)。(1)ECMO當(dāng)保護(hù)性通氣(FiO2≥80%,潮氣量為6ml/kg抱負(fù)體重,PEEP≥5cmH2O)和俯臥位通氣效果不佳,無明顯禁忌證,且符合以下條件之一,應(yīng)盡早考慮評ECMO：3h；6h；PaCO2>60mmHg6hRR>35/分；(d)RR>35次/分時(shí),動(dòng)脈血pH<7.2且平臺壓>30cmH2O；(2)ECMO合并無法恢復(fù)的原發(fā)疾病；存在抗凝禁忌；在較高機(jī)械通氣設(shè)置條件下(FiO2>90%,平臺壓>30cmH2O),機(jī)械通氣超過7天；免疫抑制；存在四周大血管解剖畸形或者血管病變等。(3)ECMO推舉選擇靜脈-靜脈方式ECMO(VV-ECMOECMO(VA-ECMO)。(六)循環(huán)監(jiān)測與支持當(dāng)患者合并心肌酶(特別是肌鈣蛋白)和(或)腦鈉肽(BNP)顯著上升時(shí),需要親熱監(jiān)測心臟功能。病情嚴(yán)峻者簡潔發(fā)生急性肺心病(ACP),應(yīng)親熱監(jiān)測右心功能。遵循組織灌注導(dǎo)向的血流淌力學(xué)治療原則,嚴(yán)密監(jiān)測患者循環(huán)狀態(tài),消滅血流淌力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài) (休克、收縮壓<90mmHg或比根底血壓降低40mmHg,或需要使用血管收縮藥物嚴(yán)峻心律失常等)時(shí),應(yīng)認(rèn)真鑒別緣由,正確處理不同類型休克,改善組織灌注,并樂觀處理嚴(yán)峻心律失常。簡單的有創(chuàng)血流淌力學(xué)監(jiān)測。條件許可時(shí),超聲多普勒監(jiān)測是無創(chuàng)、便捷的監(jiān)測手段,應(yīng)予以樂觀承受。血流淌力學(xué)不穩(wěn)定時(shí),應(yīng)首先進(jìn)展容量狀態(tài)評估,保持有效的組織灌注,避開容量過負(fù)荷,必要時(shí)使用去甲腎上腺素等血管活性藥物。(七)養(yǎng)分支持治療重癥病例往往存在養(yǎng)分?jǐn)z入缺乏和高分解代謝狀態(tài),導(dǎo)致患者快速消耗,消滅貧血和低蛋白血癥,養(yǎng)分不良成為這些患者的突出問題,早期養(yǎng)分支持有可能逆轉(zhuǎn)養(yǎng)分不良狀態(tài)。重癥病例應(yīng)進(jìn)展養(yǎng)分風(fēng)險(xiǎn)評估。盡早啟動(dòng)腸內(nèi)養(yǎng)分(EN)。不建議早期單獨(dú)使用腸外養(yǎng)分(PN)或補(bǔ)充性PNEN。對于血流淌力學(xué)不穩(wěn)定的患者,應(yīng)在液體復(fù)蘇完成、血流淌力學(xué)根本穩(wěn)定后,盡早啟動(dòng)養(yǎng)分支持。對于不威逼生命的、可控的低氧血癥或代償性/允許性高碳酸血癥的狀況下,即使在俯臥位通氣或ECMO期間,都不推舉延遲啟動(dòng)養(yǎng)分支持治療。建議對重癥病例留置鼻胃管經(jīng)胃養(yǎng)分。對不適合經(jīng)胃養(yǎng)分的患者,承受幽門后喂養(yǎng)途徑,如鼻腸管等。對于重癥病例,目標(biāo)喂養(yǎng)量25-30kcal/kg/d不耐受,可考慮滋養(yǎng)型喂養(yǎng)(輸注速度10-20kcal/h10-30ml/h)。強(qiáng)化蛋白質(zhì)供給,目標(biāo)蛋白需要量1.2-2.0g/kg/d建議在標(biāo)準(zhǔn)整蛋白制劑根底上額外添加蛋白粉。對實(shí)施EN的患者實(shí)行相應(yīng)措施,防止發(fā)生嘔吐反流。發(fā)生喂養(yǎng)相關(guān)性腹瀉者,建議轉(zhuǎn)變養(yǎng)分液輸注方式或配方成分。(八)鎮(zhèn)痛冷靜重癥病例應(yīng)賜予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛、冷靜治療,假設(shè)機(jī)械通氣患者有呼吸頻速、潮氣量過大或人機(jī)對抗明顯等表現(xiàn)時(shí),應(yīng)考慮增加鎮(zhèn)痛、冷靜深度,短期使用肌松劑。依據(jù)患者病情及治療措施設(shè)定鎮(zhèn)痛、冷靜目標(biāo)。(九)急性腎損傷與腎臟替代治療局部重癥病例可合并急性腎損傷,應(yīng)樂觀查找病因,如低灌注和藥物等因素。在樂觀訂正病因的同時(shí),留意維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。連續(xù)性腎替代治療(CRRT荷過多。(十)中醫(yī)治療中醫(yī)辨證治療清肺排毒湯、清肺排毒顆粒重型患者適用,在危重型患者救治中可結(jié)合患者實(shí)際狀況合理使用。根底方劑：麻黃9g6g9g15～30g(先煎)、桂枝9g、澤瀉9g、豬苓9g、白術(shù)9g、茯苓15g、柴胡16g、黃芩6g、9g9g9g9g9g6g12g、6g6g9g。服法：傳統(tǒng)中藥飲片,水煎服。每天一付,早晚兩次(飯后四格外鐘),溫服,假設(shè)病癥好轉(zhuǎn)而未痊愈則服用其次個(gè)療程,假設(shè)患者有特別狀況或其他根底病,223～6疫毒閉肺證臨床表現(xiàn)：發(fā)熱,氣喘促,胸悶,咳嗽,痰黃黏少,或痰中帶血,喘憋,口干苦黏,大便不暢,小便短赤。舌紅,苔黃膩,脈滑數(shù)。推舉處方：化濕敗毒方麻黃6g、炒苦杏仁9g、生石膏15g(先煎)、甘草3g、廣藿香10g、厚樸10g、蒼術(shù)15g、草果10g、法半夏9g、茯苓15g、生大黃5g(后下)、10g10g10g。服法：每日1～2100ml～200ml2～4飼。氣營兩燔證臨床表現(xiàn)：大熱煩渴,喘憋氣促,神昏譫語,或發(fā)斑疹,或咳血,或抽搐。舌絳少苔或無苔,脈沉細(xì)數(shù),或浮大而數(shù)。推舉處方：生石膏30～60g(先煎)、知母30g、生地30～60g、水牛角30g(先煎)、赤芍30g、玄參30g、連翹15g、丹皮15g、黃連6g、竹葉12g15g6g。服法：每日1100ml～200ml2～4(4)陽氣虛衰,疫毒侵肺證臨床表現(xiàn)：苔少或白苔,脈沉細(xì)或弱。推舉處方：扶正解毒方淡附片10g、干姜15g、炙甘草20g、金銀花10g、皂角刺10g、五指毛桃(或黃芪)20g10g5g。服法：每日1～2100ml～200ml2～4飼。(5)內(nèi)閉外脫證臨床表現(xiàn)：呼吸困難、動(dòng)則氣喘,伴神昏,煩躁,汗出肢冷。舌質(zhì)紫暗,苔厚膩或燥,脈浮大無根。15g、黑附片10g(先煎)、山茱萸15g。送服蘇合香丸或安宮牛黃丸。推舉中成藥：清肺排毒顆粒、化濕敗毒顆粒、喜炎平注射液、血必凈注射液、熱毒寧注射液、痰熱清注射液、醒腦靜注射液、參附注射液、生據(jù)臨床病癥聯(lián)合使用兩種。中藥注射劑可與中藥湯劑聯(lián)合使用。病證結(jié)合的中醫(yī)治療0.52～4腹脹、便秘或大便不暢(胃腸功能障礙)者,可加大承氣湯(生大黃30g、芒硝30g、厚樸15g、枳實(shí)20g)灌腸,或單用生大黃(飲片或粉)5～30g煎2～41～3腹瀉,甚至水樣便者,可加藿香正氣膠囊(軟膠囊、丸、水、口服液)。胸悶、氣喘(呼吸窘迫)者,可加用瓜蔞薤白半夏湯合五苓散加味(全瓜蔞30g、薤白15g、法半夏15g、茯苓30g、豬苓30g、澤瀉30g、桂枝10g20g15g)煎服(濃煎為200ml,分3～4次口服或鼻飼)。昏迷、昏睡等意識障礙者,可加用蘇合香丸口服或溶水鼻飼,每次1丸,每1～215～30g200ml3～410g15g15～30g200ml3～420～30g15g15g200ml3～4片用量至30g或以上(先煎2小時(shí)以上),加用干姜20g、紅參30g、黃芪30g200ml3～4顏面、四肢浮腫(心功能不全)者,可在內(nèi)閉外脫證推舉處方根底上,加五苓散加味(茯苓30g、豬苓30g、澤瀉30g、桂枝10g、白術(shù)20g、大腹30g10g15g200ml3～4飼)。推舉穴位：大椎、肺俞、脾俞、太溪、列缺、太沖