佛山市基本醫(yī)療保險家庭病床管理辦法

佛山市基本醫(yī)療保險家庭病床管理辦法第一章總則第一條【目的依據(jù)】為完善本市基本醫(yī)療保險制度，滿足參保人的機構(gòu)、衛(wèi)發(fā)<引衛(wèi)〔6〕45號）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。第二條【定義】本辦法所稱家庭病床服務(wù)是指經(jīng)衛(wèi)生健康行政部門認(rèn)定具備提供家庭病床服務(wù)資格的佛山市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機（以下簡稱家庭病床定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)參保人申請在其居住場所內(nèi)開設(shè)病床由指定醫(yī)護(hù)人員定期對其提供檢查、治療、康復(fù)、護(hù)理、臨終關(guān)懷及健康指導(dǎo)等特定性服務(wù)。第三條【適用范圍】本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人（以下簡稱參保人）及家庭病床定點醫(yī)療機構(gòu)適用本辦法。第四條【部門職責(zé)】醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)本市基本醫(yī)療保險家庭病床待遇保障政策制定和統(tǒng)籌管理。民政部門負(fù)責(zé)指導(dǎo)養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)配合開展家庭病床服務(wù)對養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)合作開展的家庭病床服務(wù)進(jìn)行規(guī)范管理依法對養(yǎng)老服務(wù)活動進(jìn)行監(jiān)督檢查。衛(wèi)生健康行政部門負(fù)責(zé)醫(yī)療機構(gòu)開展家庭病床服務(wù)的資格認(rèn)定和行業(yè)管理，明確家庭病床收治的疾病情形所提供的診療服務(wù)項目和遵循的診療規(guī)范加強對開設(shè)家庭病床的業(yè)務(wù)指導(dǎo)、提供家庭病床服務(wù)的監(jiān)管和日常的巡查、檢查。財政部門按規(guī)定做好基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督工作。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險家庭病床待遇（以下簡稱家庭病床待遇的床日平均定額結(jié)算和撥付家庭病床定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理家庭病床相關(guān)醫(yī)保信息系統(tǒng)建立和維護(hù)，制定、調(diào)整、完善相關(guān)經(jīng)辦規(guī)定等工作。第二章服務(wù)管理第五條【建床條件家病床定醫(yī)療機開設(shè)家病床,參保人應(yīng)同時符合以下治條件：定。顧3符：1.腦血管外其后癥。2.長期臥床并發(fā)呼吸、泌尿、消化等系統(tǒng)感染或褥瘡。3.慢性心功能不全三級（含）以上疾病。4.慢性腎功衰竭慢性腎病4期（）以上。5.骨折后需臥床治療、定期換藥、長期進(jìn)行康復(fù)或功能鍛煉者。6.慢性器官能竭。7.癡呆（中/。8.帕金森病帕金氏綜合。9.惡性腫瘤晚期。10.需要長期吸氧或者使用無創(chuàng)呼吸機的嚴(yán)重慢性肺部疾?。ê宰枞苑尾。磸?fù)氣胸，嚴(yán)重塵肺等）。11.肝硬化失代償期。12.糖尿病足患者，糖尿病或其他疾病合并肢端壞疽。13.氣管插管、氣管造口狀態(tài)、鼻飼、持續(xù)導(dǎo)尿或術(shù)后放置引流管，需定期進(jìn)行治療護(hù)理。14.長期臥床需治療者。時。老。條【建床程序】參保人申請設(shè)家庭病的程序如：（一請參人或其家攜帶參人近五年二級及以醫(yī)療機的相關(guān)住院或診診療記向家庭床定點醫(yī)機構(gòu)提申請由家病床定點療機構(gòu)主診師指引參人或參人家屬填《佛市基本醫(yī)保險開家庭病床申請表參保人因期癱瘓臥且無法供五年內(nèi)級及以醫(yī)療機構(gòu)關(guān)住院或門診療記錄的參?；蚱浼覍俪錾暾埧捎杉彝ゴ捕c療機構(gòu)根據(jù)參保人情實際進(jìn)認(rèn)定并檔備查。（二核家病床定點療機構(gòu)診醫(yī)師按本辦法第條的標(biāo)判定參保人是符合開設(shè)庭病床件并出具顧需求級評定報《山市基本醫(yī)療保開設(shè)家庭床申請一并交家庭病定點醫(yī)機構(gòu)副主醫(yī)師或科主任加意見。醫(yī)門。系。條【撤床條件】具備下列情形之一的，家庭病床定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)及時為參保人辦理撤床手續(xù)：合。療。。。。。。。條【撤床手續(xù)】參保人符合撤床條件，責(zé)任醫(yī)師或護(hù)士應(yīng)及時指導(dǎo)參保人或其家屬按規(guī)定辦理撤床手續(xù)并按規(guī)定向醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)上傳醫(yī)療費用結(jié)算資料，辦理醫(yī)療費用結(jié)算手續(xù)。符合撤床條件參保人或其家屬未配合辦理撤床手續(xù)的由家庭病床定點醫(yī)療機構(gòu)或經(jīng)其所在地的二級及以上醫(yī)療機構(gòu)3名及3名以上（單數(shù)）相關(guān)專科副主任及以上醫(yī)師作出評定確認(rèn)符合撤床條件的符合撤床條件之日起至實際撤床期間所產(chǎn)生的醫(yī)療費用由參保人承擔(dān)。符合撤床條件家庭病床定點醫(yī)療機構(gòu)未及時辦理撤床手續(xù)的由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)組織專家評定確認(rèn)符合撤床條件的符合撤床條件之日起至實際撤床期間所產(chǎn)生的醫(yī)療費用由家庭病床定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。第三章待遇保障第九條【待遇標(biāo)準(zhǔn)】家庭病床每一建床周期不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，參保人發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險目錄范圍的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的費用按甲類藥品100％乙類藥品90％納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基（以下簡稱基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，診療項醫(yī)用耗參照住的比納入基醫(yī)保籌基金付范保人享受家庭床待遇生的入基本保統(tǒng)基金支范圍的醫(yī)療用由基醫(yī)保統(tǒng)籌基金按85%的比例支付,并納入?yún)⒈Ｈ嘶踞t(yī)療保險年度累計最高支付限額。參需醫(yī)購藥的療的的療費待床床療費。參同院遇。第條【建床周期】家庭病床每一建床周期最長為90天期后繼續(xù)治療，滿應(yīng)本法六規(guī)重申下周。第四章結(jié)算管理第十一條【結(jié)算原則】參保人享受家庭病床待遇發(fā)生的醫(yī)療費用，屬于個人支付部分由參保人與家庭病床定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算屬于基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付部分由家庭病床定點醫(yī)療機構(gòu)先予記賬醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與家庭病床定點醫(yī)療機構(gòu)按床日平均定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)每月結(jié)算在定額結(jié)算額度內(nèi)按每月實際發(fā)生的基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷金額，預(yù)留5%作為質(zhì)量保證金后支付給定點醫(yī)療機構(gòu)，年度結(jié)束后再按規(guī)定清算。第十二條【結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)】家庭病床的床日平均定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付金額由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)基本醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算結(jié)合家庭病床定點醫(yī)療機構(gòu)工作開展情況及實際醫(yī)療費用發(fā)生情況提出建議報市醫(yī)療保障行政部門確定。家庭病床的床日平均定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)是指醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與家庭病床定點醫(yī)療機構(gòu)之間結(jié)算家庭病床醫(yī)療費用的總指標(biāo)家庭病床定點醫(yī)療機構(gòu)要堅持因病施治，不得將指標(biāo)具體分解到每個參保人。照顧3-4級建床參保人實行統(tǒng)一的床日平均定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)照顧5級建床參保人的床日平均定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)原則上在照顧3-4級基礎(chǔ)上提高15%；照顧6級建床參保人的床日平均定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)原則上在照顧5級基礎(chǔ)上提高15%。第三條【清算規(guī)則】家庭病床定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的年度家庭病床醫(yī)療費用，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按照《定點醫(yī)療機構(gòu)家庭病床年度醫(yī)療費用清算規(guī)則》（詳見附件）進(jìn)行清算。第五章定點醫(yī)療機構(gòu)管理第十四條【機構(gòu)管理】家庭病床定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生健康行政部門有關(guān)管理規(guī)范及本辦法規(guī)定的建床標(biāo)準(zhǔn)為符合條件的參保人建床提供合理適宜的家庭病床醫(yī)療服務(wù)，及時為符合撤床條件的參保人辦理撤床手續(xù)。經(jīng)衛(wèi)生健康行政部門確認(rèn)具備開展家庭病床業(yè)務(wù)資格的本市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)向醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)提出申請醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要納入?yún)f(xié)議管理，加強日常巡查、檢查。衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)于每月10日向同級醫(yī)保障經(jīng)辦構(gòu)報送我具備開展家庭床服務(wù)資的醫(yī)療構(gòu)名單述名單生變更的當(dāng)自變之日起10日報送同醫(yī)療保經(jīng)辦機。第十五條【科室設(shè)置】家庭病床定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)有家庭病床科室，并安排1名主管業(yè)務(wù)的領(lǐng)導(dǎo)分管家庭病床業(yè)務(wù)工作定點醫(yī)療機構(gòu)在提供家庭病床醫(yī)療服務(wù)過程中，不得違反規(guī)定收取參保人醫(yī)療費用。第十六條【人員配備】家庭病床定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)配備與建床數(shù)量相適應(yīng)的家庭病床服務(wù)組。家庭病床服務(wù)組成員包括但不限于1立臨床工作經(jīng)驗的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或全科醫(yī)師1執(zhí)業(yè)護(hù)士、1。健康管理師等衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員參與提供家庭病床服務(wù)工作。第十七條【服務(wù)要求】家庭病床定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)合理診療，根據(jù)參保人病情制定巡診治療計劃，建立醫(yī)護(hù)聯(lián)工作機制。每周巡診次數(shù)原則上不少于1次照顧需求等級評定為5-6級的每周巡診次數(shù)原則上不少于2穩(wěn)定治療方法在一段時間內(nèi)不變的患者可兩周巡診1因情需或情變化應(yīng)當(dāng)加診次，必時上級師護(hù)士診。對屬家病床務(wù)范的品和材家庭床點醫(yī)機應(yīng)理配備障應(yīng)原上得要參人自外購買不將參保病無關(guān)的檢治費用入統(tǒng)支范圍。家庭床點醫(yī)機構(gòu)入本醫(yī)保家庭床算的位每個家庭病床服務(wù)組同期管理家庭病床數(shù)量不得超過50張床。第十八條【建檔管理】家庭病床定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定為參保人建立完整家庭病床病資家庭治的經(jīng)辦機。第條【信息標(biāo)識】家庭病床定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)如實在醫(yī)保信息系統(tǒng)對參保人的照顧需求評定等級建床類（居家家床或機構(gòu)建床和建床地點進(jìn)行準(zhǔn)確標(biāo)識。第二十條【法律責(zé)任】家庭病床定點醫(yī)療機構(gòu)違反醫(yī)保協(xié)議的，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)依照醫(yī)保協(xié)議作出處理。參保人或其家屬未按本辦法規(guī)定辦理撤床手續(xù)所產(chǎn)生的醫(yī)療費用基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付，已支付的，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)予以追回。參保人利用其享受基本醫(yī)療保險家庭病床待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品或者獲得其他非法利益的，依法予以處理。家庭病床定點醫(yī)療機構(gòu)為不符合建床條件的參保人建床所產(chǎn)生的費用納入基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)算的屬于造成醫(yī)療保障基金損失的違法行為依法予以處理。第六章附則第二十一條【政策調(diào)整】家庭病床收治的疾病情形、家庭病床診療服務(wù)內(nèi)容及相關(guān)診療規(guī)范等由市衛(wèi)生健康行政部門根據(jù)國家省市的相關(guān)政策要求