新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度設(shè)計(jì)的缺陷與改進(jìn)

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度設(shè)計(jì)的缺陷與改進(jìn)

為了提高農(nóng)村人口的健康狀況和疾病風(fēng)險的抗性，中國政府自2003年起在全國范圍內(nèi)實(shí)施了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，并積極解決了農(nóng)村合作醫(yī)療問題。國家相關(guān)政策對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的表述為:“新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持,農(nóng)民自愿參加,個人、集體和政府多方籌資,以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。”一、參保率較低新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度強(qiáng)調(diào)農(nóng)民自愿參加的原則,這對基本醫(yī)療保障而言是一個致命的缺陷。醫(yī)療保險理論表明,由于人們健康水平不同,不同人群面臨的疾病風(fēng)險也顯然不同,因此對醫(yī)療服務(wù)的需求各不相同。疾病風(fēng)險高、需要更多醫(yī)療服務(wù)的人群會傾向于購買保險來對抗風(fēng)險,而疾病風(fēng)險低的健康人群則不愿意購買保險。這就是所謂的“逆向選擇”。由于保險方與參保人之間存在著信息不對稱,這樣的“逆向選擇”不可避免,結(jié)果“最愿意加入的人是成本最大的人”。政府在制訂合作醫(yī)療制度時,“強(qiáng)調(diào)農(nóng)民自愿參與”也有其考慮,主要原因是為了避免地方政府以合作醫(yī)療為名進(jìn)行亂收費(fèi),從而激化農(nóng)村基層政府與農(nóng)民之間的矛盾。但是,在自愿情況下要保持高參保率,將要付出巨大的宣傳成本。各級政府不僅給每個參保農(nóng)民20元補(bǔ)助需要指出的是,自愿參與模式下的參保率和提高農(nóng)民參與民主管理也有著重要的關(guān)系。以前的合作醫(yī)療農(nóng)民參保率低的一個重要原因是基金管理不規(guī)范、不透明,農(nóng)民無法監(jiān)督基金的使用情況,從而出現(xiàn)“農(nóng)民繳費(fèi)、干部吃藥”,或是“干部吃好藥、農(nóng)民吃草藥”等現(xiàn)象,造成嚴(yán)重的不良影響,使農(nóng)民不愿參加合作醫(yī)療。另外,從公平性的角度來看,自愿參加的原則將導(dǎo)致一部分貧困的家庭因交不起保險費(fèi)而不能參加合作醫(yī)療,從而將這群人排除在制度之外,也達(dá)不到政策希望解決的“因病致貧、因病返貧”的目標(biāo)。二、籌資效率測算新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資水平最低為每人每年30元,這樣的籌資水平是否足夠?有的地方還將個人繳費(fèi)的一部分建立了個人賬戶,因此統(tǒng)籌的資金更少。我們可以作一個簡單的測算。假設(shè)各方的籌資均到位,縣平均人口規(guī)模按照50萬計(jì)算,參照新型農(nóng)村合作醫(yī)療第一年試點(diǎn)的310個縣70%的平均參保率在這種情況下,合作醫(yī)療只能采取兩種辦法。要么提高補(bǔ)償率,但這需要相應(yīng)提高籌資水平,否則合作醫(yī)療基金入不敷出,難以為繼,而各個籌資來源能否支付更多的資金還需要進(jìn)一步研究;要么實(shí)行低補(bǔ)償水平,其他的醫(yī)療費(fèi)用由農(nóng)民自費(fèi),但是如果自費(fèi)比例過高,則達(dá)不到抵抗疾病風(fēng)險的根本目的,也將影響農(nóng)民參保的積極性。三、“保大還是保小”新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是以大病統(tǒng)籌為主,即以補(bǔ)償大病醫(yī)療費(fèi)用為主,適當(dāng)兼顧門診。醫(yī)療保險制度設(shè)計(jì)中,“保大病還是保門診”也許是一個兩難選擇。如果以保小病為主,則受益面較廣,會提高農(nóng)民參保的積極性,但對于因大病住院的參保者而言,得到的補(bǔ)助較少,也許不能有效地起到保障作用。如果以保大病為主,則受益面較小,盡管生大病的人可以獲得的補(bǔ)償較高,但沒有受益的人會覺得自己交了錢不能獲益,從而影響其參保的積極性?！氨４筮€是保小”關(guān)鍵要看制度本身的定位?，F(xiàn)在中國廣大農(nóng)村地區(qū)幾乎沒有任何形式的醫(yī)療保障制度,農(nóng)民沒有基本的醫(yī)療保障,因此新型合作醫(yī)療制度的定位是為農(nóng)民提供基本醫(yī)療保障,其目標(biāo)是讓更多的農(nóng)民獲得最基本的醫(yī)療服務(wù),最終提高農(nóng)民的健康水平。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度“大病統(tǒng)籌”顯然會導(dǎo)致多種弊端。首先,“保大病”會產(chǎn)生“逆向選擇”的問題。即有病的人參加,健康的人則選擇不參加,即使參加了,也會由于沒有受益而退出,從而會導(dǎo)致前述的風(fēng)險池縮小、使基金難以為繼的狀況。第二,保大病的做法,即使對于生大病住院的人,補(bǔ)償也是有限的,由于資金的有限性,現(xiàn)在試點(diǎn)的合作醫(yī)療都對大病補(bǔ)償設(shè)定了上限。如在湖北省的8個試點(diǎn)縣,一年多的試點(diǎn)中共有9.99萬人次獲得住院補(bǔ)助,補(bǔ)助金額合計(jì)4900萬元由于以上弊端,這條原則在試點(diǎn)中經(jīng)常被突破。大部分試點(diǎn)縣在實(shí)踐中采取了“既補(bǔ)大,又補(bǔ)小,以補(bǔ)大為主”的方式,即以補(bǔ)助住院(大額)醫(yī)藥費(fèi)用為主、適當(dāng)兼顧門診(小額)醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)助。但這些實(shí)踐受到籌資水平的限制,往往顯得捉襟見肘。四、醫(yī)療保險支付模式新型農(nóng)村合作醫(yī)療對醫(yī)療服務(wù)提供方的支付模式存在嚴(yán)重缺陷。農(nóng)村合作醫(yī)療制度能否控制基金的收支平衡,逐步提高補(bǔ)償水平,醫(yī)療服務(wù)供方支付模式是一個十分重要的方面。但目前的制度設(shè)計(jì)中沒有涉及這方面的內(nèi)容,或者說即使有所考慮,也由于關(guān)系到醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革而變得困難重重。由于醫(yī)療市場存在信息不對稱,醫(yī)療機(jī)構(gòu)會出現(xiàn)供方誘導(dǎo)需求的傾向,即醫(yī)院會傾向于提供過度的服務(wù),從而導(dǎo)致整個醫(yī)療費(fèi)用上升,在第三方付費(fèi)的情況下,這種傾向會更加明顯。從理論上說,醫(yī)療保險基金可以通過設(shè)計(jì)合理的支付模式,控制醫(yī)療費(fèi)用的過快上漲。合理的支付模式還可以改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為模式,變重治療、輕預(yù)防為重預(yù)防、再治療,從而在提高農(nóng)民健康狀況的同時,降低服務(wù)成本,甚至整個社會的醫(yī)療費(fèi)用支出。國際上對醫(yī)院常見的支付方式有總額預(yù)算、按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按服務(wù)付費(fèi)等模式。每種服務(wù)都有不同的特點(diǎn),對醫(yī)院的費(fèi)用約束也各不相同。其中按服務(wù)付費(fèi)的缺點(diǎn)在于醫(yī)院提供的服務(wù)越多,收入越高,結(jié)果將導(dǎo)致供方提供過多和不必要的服務(wù),使醫(yī)療費(fèi)用迅速增長。許多發(fā)達(dá)國家都已放棄了這種支付方式,或者采用按服務(wù)付費(fèi)與按人頭付費(fèi)結(jié)合的模式。按人頭付費(fèi)的方式是由保險方按參保人數(shù)定期向供方支付一筆固定的費(fèi)用,供方負(fù)責(zé)向這些病人提供醫(yī)療服務(wù)。這筆固定費(fèi)用包括了所提供服務(wù)的全部費(fèi)用。在這種付費(fèi)方式下,供方完全有激勵控制病人對醫(yī)療服務(wù)的使用,因?yàn)楣?jié)省下來的錢完全歸供方支配。同時,供方也有提供預(yù)防醫(yī)療的激勵,因?yàn)轭A(yù)防醫(yī)療的成本遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于治療的成本。英國、美國、加拿大等國對某些醫(yī)療服務(wù)都采用這種支付方式。按病種付費(fèi)方式(DRG)是指為每種病種設(shè)定一個固定的補(bǔ)償費(fèi)用,病人入院時就按不同的病種分類。按病種付費(fèi)使醫(yī)院有提高效率、縮短病人住院天數(shù)的激勵,為歐美許多國家采用。但是按病種付費(fèi)的技術(shù)要求較高,在目前情況下,在我國特別是農(nóng)村地區(qū)實(shí)行的可行性不是很大。中國目前的醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍實(shí)行按服務(wù)收費(fèi)的方式,因而存在嚴(yán)重的供方誘導(dǎo)需求傾向,醫(yī)療機(jī)構(gòu)中普遍存在多開藥、多檢查的情況,無法控制醫(yī)療費(fèi)用。多年來我國醫(yī)院收入的50～60%來自藥品銷售收入,2002年,我國門診和住院病人的醫(yī)療費(fèi)中,檢查治療費(fèi)用所占比例達(dá)36.7%。能否通過醫(yī)療保險支付模式來制約醫(yī)療服務(wù)供方誘導(dǎo)需求導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲,也涉及到我國衛(wèi)生體制改革。近年來,我國對醫(yī)院逐步減少投入,由醫(yī)院自負(fù)營虧,因而醫(yī)院的行為實(shí)際上已完全市場化。但是,我國的醫(yī)療市場又是不完全開放的,在醫(yī)療市場的許多領(lǐng)域,民營、外資的醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨準(zhǔn)入障礙。在這種情況下,現(xiàn)在的公立醫(yī)院實(shí)際上處于壟斷的地位,缺乏真正的競爭。醫(yī)院在不斷趨利的同時卻沒有改善服務(wù)質(zhì)量,最終受害的是病人。因此,將來由誰來提供醫(yī)療服務(wù),是政府主導(dǎo)、還是市場主導(dǎo),中國政府必須作出選擇。在農(nóng)村,這個問題將嚴(yán)重制約合作醫(yī)療制度的健康發(fā)展。五、農(nóng)民參加合作醫(yī)療的比例不高,造成了較低的發(fā)展環(huán)境。在俄由于制度設(shè)計(jì)上的缺陷,新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在試點(diǎn)中出現(xiàn)了種種相互關(guān)聯(lián)的問題。歸納起來,出現(xiàn)的問題主要表現(xiàn)為“四差”。一是農(nóng)民參保積極性差。各地在試點(diǎn)過程中,特別是在剛開始進(jìn)行試點(diǎn)時,都碰到了農(nóng)民參與積極性不高、參保率偏低的情況。各試點(diǎn)縣為了提高參保率而開展了各種工作,宣傳成本十高,工作的長期性也受到挑戰(zhàn)。而且,各地還出現(xiàn)了各種違規(guī)的做法,在農(nóng)民中造成不良影響。湖南省桂陽縣是新型農(nóng)村合作醫(yī)療的試點(diǎn)縣之一。試點(diǎn)工作中,農(nóng)民一開始參保率低,僅為5.85%,縣政府就向各鄉(xiāng)鎮(zhèn)下達(dá)硬性指標(biāo),要求參保率達(dá)到40%以上。結(jié)果一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)就分?jǐn)傊笜?biāo),由鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部或衛(wèi)生院墊資,并虛報參加合作醫(yī)療的農(nóng)民人數(shù)近10萬人。二是基金風(fēng)險保障性差。由于合作醫(yī)療現(xiàn)有保障水平較低,在試點(diǎn)的一些縣中,大病補(bǔ)償率最高也只有30～40%。三是財務(wù)可持續(xù)性差。這也是各地試點(diǎn)中普遍面臨的問題。合作醫(yī)療本身定位是低水平的保障制度,籌資水平低,資金來源有限,加上支付模式上的缺陷,對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為沒有約束,醫(yī)療支出不斷增長。在資金來源方面,許多地方政府對合作醫(yī)療的投入,特別是貧困地區(qū)的政府投入,是調(diào)用了地方的衛(wèi)生經(jīng)費(fèi),從而減少了對衛(wèi)生領(lǐng)域的其他投入。再加上自愿參與和大病補(bǔ)償?shù)葘?dǎo)致的“逆向選擇”,合作醫(yī)療財務(wù)可持續(xù)性將面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。四是公平性差。由于合作醫(yī)療參保模式的自愿性,導(dǎo)致一些貧困人口沒有能力參加,就等于把最需要保障的一部分人群排除在制度之外。而政府補(bǔ)貼是建立在參?；A(chǔ)上的,結(jié)果最貧困的人群反而得不到政府的補(bǔ)貼。而且,農(nóng)村一些地區(qū)的貧困人口中有三分之二是因病致貧六、增加對農(nóng)村合作醫(yī)療制度的投入,增加對農(nóng)民的救助能力,使其與一般合作支付方式的理念協(xié)調(diào)起來對于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展,政府作出了承諾和投入,顯示了很大的決心,但是由于其制度設(shè)計(jì)上的一些缺陷,發(fā)展將會面臨很大困難。對制度進(jìn)行改進(jìn)時必須明確,農(nóng)村基本醫(yī)療保障制度的目標(biāo)是通過公平、有效地配置資源,為最廣大農(nóng)民提供基本醫(yī)療保障,最終提高人民健康水平。這也是目前中國農(nóng)村合作醫(yī)療的基本原則,任何制度設(shè)計(jì)和試點(diǎn)都應(yīng)該基于這條原則。在這條原則的基礎(chǔ)上,根據(jù)上文分析的制度缺陷,建議新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在未來的試點(diǎn)中作出以下幾方面的改進(jìn)。首先,以強(qiáng)制參加解決逆向選擇問題。在制度設(shè)計(jì)時將合作醫(yī)療作為一項(xiàng)強(qiáng)制性的社會保險計(jì)劃,則可以避免“逆向選擇”的問題。目前已有一些地方在試點(diǎn)中要求以家庭為單位進(jìn)行參加,已經(jīng)帶有某種程度的強(qiáng)制性質(zhì)。2003年農(nóng)民人均純收入為2236元,每人繳費(fèi)10～20元,不到其收入的0.5～1%,完全有能力支付,而且還有增加的可能性。對于貧困人口,可以由民政部門救助為其繳納。事實(shí)上,對農(nóng)民而言,關(guān)鍵不在于他們的支付能力,而是他們的支付意愿。如果參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療讓農(nóng)民真正獲得實(shí)惠,為他們提供基本醫(yī)療保障,他們就會愿意參加。從這點(diǎn)來講,也是對合作醫(yī)療設(shè)計(jì)合理的保障水平、公開透明的管理機(jī)制及持續(xù)發(fā)展能力提出了要求。強(qiáng)制參加同時也解決了政府補(bǔ)貼的公平性問題。第二,整合資源,增加籌資來源?，F(xiàn)在政府對農(nóng)村醫(yī)療領(lǐng)域的投入包括對各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)貼。但是除了醫(yī)院以外,農(nóng)村還設(shè)有計(jì)劃免役、疾病控制、婦幼保健等機(jī)構(gòu),一些機(jī)構(gòu)功能重復(fù),資源配置效率低下。對農(nóng)民的補(bǔ)貼也通過各種渠道提供,如民政部門、農(nóng)業(yè)部門等,資源分散。可以考慮將這些資源整合起來,作為對合作醫(yī)療的投入,然后購買相關(guān)服務(wù)。這樣既可以讓合作醫(yī)療有了一塊穩(wěn)定的資金來源,又不會過多地增加政府的額外投入,而且還可以提高資源的利用效率。第三、確定基本保障內(nèi)容。要為農(nóng)民提供合理的保障水平,又讓基金有財務(wù)上的可持續(xù)性,保障內(nèi)容的設(shè)計(jì)要合理。農(nóng)村合作醫(yī)療的基本目標(biāo)是為廣大農(nóng)民提供基本醫(yī)療保障,保障農(nóng)民的基本健康,因此重點(diǎn)可以放在常見病和多發(fā)病的預(yù)防和治療上。目前“以大病統(tǒng)籌為主”的思路顯然不可行。相關(guān)研究表明,獲得初級以及某些二級醫(yī)療服務(wù)通常是各種非正規(guī)就業(yè)部門職工保障計(jì)劃的首要任務(wù),其次才是獲得住院治療服務(wù)……把首要精力放在初級服務(wù)上的好處是良好的初級醫(yī)療保健服務(wù)有助于降低對住院服務(wù)的需求。第四,改革支付模式。合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展的重要方面是控制醫(yī)療費(fèi)用支出,目前能做的只是通過起付或共付的形式控制需方費(fèi)用,而對醫(yī)療服務(wù)供方采取的按服務(wù)付費(fèi)模式?jīng)]有控制費(fèi)用的機(jī)制,因而對基金的財務(wù)可持續(xù)性形成嚴(yán)重的威脅。因此必須改革對供方的支付模式,可以考慮采取按人頭付費(fèi)等預(yù)付制的形式。而且,如果合作醫(yī)療覆蓋面廣,參加率高,則合作醫(yī)療基金在與供方的談判中會擁有更強(qiáng)的力量。美國的管理醫(yī)療模式通過改進(jìn)支付模式,在控制醫(yī)療費(fèi)用、提高資源利用效率等方面都取得了良好的效果,在歐美許