第十九章抗心律失常藥

第十九章抗心律失常藥心律失常是心動頻率和節(jié)律的異常?？煞譃閮深?，即緩慢型：包括心動過緩，傳導(dǎo)阻滯等。用阿托品或異丙腎上腺素治療。過速型：包括房性早搏、房性心動過速、心房顫動、心房撲動、陣發(fā)性室上性心動過速、室性早搏、室性心動過速及室性顫動等，是本節(jié)討論的藥物。心律失常的電生理學(xué)基礎(chǔ)一、正常心肌電生理（一）心肌細(xì)胞的動作電位（Ap）和靜息電位（Rp）P167圖22-1。（二）心肌細(xì)胞電生理特性自律性：4相自動去極化。傳導(dǎo)性：（1）膜電位水平（2）O相去極速率P167圖22-1。有效不應(yīng)期（ERP）數(shù)值大，心肌不起反應(yīng)的時(shí)間延長，不易發(fā)生快速型心律失常P168圖22-4。二、心律失常發(fā)生的電生理學(xué)機(jī)制（一）沖動形成障礙自律性增高：自律細(xì)胞4相除極速度加快，最大舒張電位變小或閾電位變大均可使沖動形成增多。后除極和觸發(fā)活動：根據(jù)后除極發(fā)生的時(shí)間不同，可將其分為早后除極（EAD）和晚后除極（DAD）P169圖22-5。（二）沖動傳導(dǎo)障礙單純性傳導(dǎo)障礙：包括傳導(dǎo)減慢，傳導(dǎo)阻滯及單向傳導(dǎo)阻滯。折返激動：指一個(gè)沖動沿著曲線的環(huán)形通路返回到其起源的部位，并可再次激動而繼續(xù)向前傳播的現(xiàn)象。是起引心律失常的重要原因之一。P169圖22-6。第二節(jié)抗心律失常藥的基本電生理作用及藥物分類（一）降低自律性：通過增加最大舒張電位，或減慢4相自動除極速率，或上移閾電位等。（二）減少后除極與觸發(fā)活動：1、減少早后除極；2、減少晚后除極。（三）改變膜反應(yīng)性而改變傳導(dǎo)性，終止或取消折返激動。增強(qiáng)膜反應(yīng)性加快傳導(dǎo)，取消單向傳導(dǎo)阻滯，終止折返激動。降低膜反應(yīng)性減慢傳導(dǎo)，變單向阻滯為雙向阻滯而終止折返激動。（四）延長不應(yīng)期終止及防止折返的發(fā)生，影響不應(yīng)期的三種情況。延長APD、ERP，而以延長ERP更為顯著，為絕對延長ERP?？s短APD、ERP而以縮短APD更為顯著，為相對延長ERP。使相鄰細(xì)胞不均一的ERP趨向均一化。二、抗心律失常藥的分類四類I類藥：鈉通道阻滯藥，根據(jù)阻鈉通道情況又分為IA、IB、IC類。II類藥：β-腎上腺素受體阻斷藥。III類藥：延長復(fù)極（APD）的藥物。IV類藥：鈣拮抗藥。其他類藥：腺苷。第三節(jié)常用抗心律失常藥一、I類藥—鈉通道阻滯藥（一）IA類藥奎尼丁中度阻鈉[作用]抑制心肌細(xì)胞膜上Na+通道。降低自律性，減少異位起搏細(xì)胞4相Na+內(nèi)流。減慢傳導(dǎo)、抑制O相Na+內(nèi)流。延長有效不應(yīng)期，延長Na+通道失活后復(fù)活時(shí)間，延長ERP?？鼓憠A、阻斷α受體、大量抑制心臟和抑制Ca2+。[體內(nèi)過程]口服吸收快、安全、生物利用度80%，心肌中藥物濃度為血漿的10倍，與血漿結(jié)合率為80%，10-20%原形腎排出。[臨床應(yīng)用]廣譜房顫、房撲復(fù)律治療。轉(zhuǎn)復(fù)和預(yù)防室上性、室性心動過速。頻發(fā)性室上性和室性早搏。[不良反應(yīng)]多、安全范圍窄金雞納反應(yīng)：表現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。心血管方面反應(yīng)：尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速等。普魯卡因胺特點(diǎn)及應(yīng)用：為廣譜抗心律失常藥，作用與奎尼丁相似，但較弱，無α受體阻斷及抗膽堿作用，主用于室性早搏、室性心動過速和急性心肌梗死的室性心律失常。（二）IB類藥物輕度阻鈉利多卡因抑制Na+內(nèi)流，促進(jìn)K+外流。[藥理作用]在極低濃度時(shí)能減慢浦肯野纖維自律性，提高心室致顫閾。治療量時(shí)對浦肯野纖維傳導(dǎo)無明顯影響：（1）在心肌缺血時(shí)傳導(dǎo)明顯減慢；（2）血K+降低時(shí)，促進(jìn)K+外流，引起超極化，可加速傳導(dǎo)。大劑量時(shí)則減慢傳導(dǎo)，甚至出現(xiàn)完全傳導(dǎo)阻滯。相對延長有效不應(yīng)期：有利消除折返激動，促進(jìn)3相K+外流。[臨床應(yīng)用]只用于室性心律失常，是安全有效的藥物。首選于急性心肌梗死患者的室性早搏、室性心動過速及心室顫動。器質(zhì)性心臟病引起的室性心律失常，如洋地黃中毒、外科手術(shù)，特別是危急病例者。[體內(nèi)過程]首關(guān)消除明顯，不宜口服。一般給藥短效20min。[不良反應(yīng)]較輕（1）神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，如頭暈、嗜睡、大量時(shí)致驚厥等。（2）心血管反應(yīng)，大量致心臟抑制、BP↓等。 苯妥英鈉特點(diǎn)及應(yīng)用作用、用途、不良反應(yīng)似利多卡因，但不抑制傳導(dǎo)。能與強(qiáng)心苷競爭Na+-K+-ATP酶，抑制強(qiáng)心苷中毒所致的晚后除極及觸發(fā)活動。主用于強(qiáng)心苷中毒所致的室性心律失常和伴有房室傳導(dǎo)阻滯的室上性心動過速及其他原因引起的室性心律失常。美西律、妥卡尼特點(diǎn)及應(yīng)用作用、用途均與利多卡因相似，可口服、作用持久、安全范圍窄，不首選。（三）IC類：氟卡尼、恩卡尼、勞卡尼，重度阻鈉，明顯抑制傳導(dǎo)，對復(fù)極影響小。降低浦肯野纖維自律性，延長ERP。由于病死率高，一般不用，只用于危及生命的室性心動過速。 普羅帕酮（心律平）特點(diǎn)及應(yīng)用1、能降低浦肯野纖維及心室肌自律性，傳導(dǎo)減慢，延長ERP和APD。還阻斷β受體和阻滯Ca++通道。2、用于室上性及室性早搏、心動過速及預(yù)激綜合征等。心血管反應(yīng)嚴(yán)重。二、II類藥—β腎上腺素受體阻斷藥 普萘洛爾（心得安）作用特點(diǎn)及應(yīng)用：阻斷β受體、抑制交感神經(jīng)興奮時(shí)的各種作用。大劑量膜穩(wěn)定作用。適用于室上性心律失常，尤其對交感神經(jīng)興奮有關(guān)的各種室上性心律失常較好。對運(yùn)動、情緒激動、甲亢、嗜鉻細(xì)胞瘤、折返性室上性心動過速均有效。美托洛爾特點(diǎn)及應(yīng)用：1、選擇性β1受體阻斷藥，作用似普萘洛爾較弱對兒茶酚胺誘發(fā)的室性、室上性心律失常療效較好。2、主用于治療高血壓、心絞痛、心肌梗死等引起的嚴(yán)重心律失常。 艾司洛爾為短效β受體阻斷藥，主用于室上性心律失常，可減慢心房纖顫和心房撲動的心室率，減少心肌耗氧量，縮小心肌梗死面積。三、III類藥—選擇性延長復(fù)極的藥物胺碘酮（乙胺碘呋酮）廣譜、安全、有效、持久。[藥理作用]阻滯Na+、K+通道。阻斷α、β受體及T3、T4與其受體結(jié)合。降低竇房節(jié)和浦氏纖維的自律性。抑制Na+、K+通道，阻斷β有關(guān)。減慢房室結(jié)和浦氏纖維的傳導(dǎo)速度。心室>心房作用。延長心房肌和浦氏纖維的APD和ERP，與抑制K+、對抗T3、T4與受體結(jié)合有關(guān)。松弛血管平滑肌、擴(kuò)張冠狀A(yù)、降低外周阻力、降低心肌耗氧量，保護(hù)缺血心肌。[臨床應(yīng)用]各種室上性及室性心律失常均有很好療效。[不良反應(yīng)]與劑量、給藥時(shí)間成正比。過量主要是心動過緩，也有尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速、室顫。長期用角膜微粒沉淀，面部色素沉著，肺間質(zhì)纖維化改變，為嚴(yán)重而又罕見。對碘過敏不用，久用應(yīng)檢查甲狀腺功能，測T3、T4血濃度。索他洛爾特點(diǎn)及應(yīng)用：1、為選擇性阻斷鉀通道藥，非選擇阻斷β受體。2、延長APD、ERP對傳導(dǎo)無影響。3、用于各種心律失常。4、不良反應(yīng)發(fā)生率較低，也可引起尖端相轉(zhuǎn)型心動過速及其他心血管反應(yīng)癥狀。四、IV類藥—鈣拮抗藥（窄譜）主用于室上性心動過速常用維拉帕米、地爾硫[藥理作用]阻斷Ca++通道降低自律性，抑制慢反應(yīng)細(xì)胞，4相舒張期除極速率。減慢傳導(dǎo)，抑制動作電位O相最大上升速率和振幅。延長ERP，消除折返。阻斷α受體及擴(kuò)張冠狀動脈及外周血管，除心臟負(fù)荷、耗氧↓。[臨床應(yīng)用]iV治療陣發(fā)性室上性心動過速，效果極佳、首選。房顫、房撲可減慢心室率有良效。房性心動過速。[不良反應(yīng)]iV快，引起心動過緩，傳導(dǎo)阻滯，BP↓等。五、其他類藥 腺苷特點(diǎn)及應(yīng)用腺苷激活腺苷受體→激活與G蛋白偶聯(lián)的K+通道；K+外流↑→細(xì)胞超極化→自律性降低。CAMP↑：不應(yīng)期延長，傳導(dǎo)減慢，抑制早后晚后除極。擴(kuò)張血管，抑制缺血區(qū)Ca2+內(nèi)流，增加能量產(chǎn)生。用于陣發(fā)性室上性心動過速。（含尖端扭轉(zhuǎn)性心速）。六、抗心律失常藥的致心律失常作用。七、快速型心律失常的藥物選用。（一）竇性心動過速，β-R阻斷藥，也可用維拉帕米。（二）心房纖顫，心房撲動轉(zhuǎn)為竇性心律用：奎尼丁（先用強(qiáng)心苷）或與β受體阻斷藥合用。預(yù)防復(fù)發(fā)：單用胺碘酮?？刂菩念l率用強(qiáng)心苷或加用維