口腔健康生活質(zhì)量問卷調(diào)查

口腔健康生活質(zhì)量問卷調(diào)查姓名［填空題］*年齡［填空題］*性別［單選題］*。男。女民族［單選題］*。漢族。蒙古族。其他牙頜畸形類型［單選題］。I。11。111牙頜畸形程度［單選題］。輕度。重度父親是否存在牙頜畸形［單選題］*。是。否母親是否存在牙頜畸形［單選題］*。是。否您是否有齲齒［單選題］*。有 齲具體位置。無您是否患有其他口腔疾?。ǔx齒、牙頜畸形以外）［單選題］*。是 請?zhí)顚懢唧w疾病名稱。否您在乳牙期是否患過齲齒［單選題］*。是。否自覺牙齒咬合功能［單選題］*。好。一般。差您睡覺時是否會打鼾［單選題］*。是。否。不清楚您是否有語言障礙，例如口吃、吐字不清等［單選題］*。是。否是否有慢性耳鼻喉疾?。蹎芜x題］*。是 請?zhí)顚懢唧w疾病名稱。否是否有慢性支氣管肺部疾?。蹎芜x題］*。是 請?zhí)顚懢唧w疾病名稱。否17是否有胃腸疾病或消化不良的現(xiàn)象［單選題］*。是 請?zhí)顚懢唧w疾病名稱。否18.您吃飯習慣如何咀嚼食物［單選題］*。右側(cè)磨牙咀嚼。左側(cè)磨牙咀嚼。兩側(cè)交替咀嚼。早起刷牙。晚睡前刷牙。早起和晚睡前分別刷牙。三餐后刷牙您是否曾因為牙齒或口腔的問題而影響發(fā)音？［單選題］*。很經(jīng)常。經(jīng)常。有時。很少。無您是否曾因為牙齒或口腔的問題而感到自己的味覺變差？［單選題］*。很經(jīng)常。經(jīng)常。有時。很少。無您口腔內(nèi)是否曾出現(xiàn)過明顯疼痛？［單選題］*。很經(jīng)常。經(jīng)常。有時。很少。無您是否曾因為牙齒或口腔的問題而在其他人面前覺得不自在？［單選題］*。很經(jīng)常。經(jīng)常。有時。很少。無您是否曾因為牙齒或口腔的問題而感到緊張不安？［單選題］*。很經(jīng)常。經(jīng)常。有時。很少。無您是否曾因為牙齒或口腔的問題而對自己的飲食很不滿意？［單選題］*。很經(jīng)常。經(jīng)常。有時。很少。無您是否曾因為牙齒或口腔的問題而不得不在進餐時中途停下來？［單選題］*您是否曾因為牙齒或口腔的問題而不能很好的休息？［單選題］*。很經(jīng)常。經(jīng)常。有時。很少。無您是否曾因為牙齒或口腔的問題而有過尷尬的時候？［單選題］*。很經(jīng)常。經(jīng)常。有時。很少。無您是否曾因為牙齒或口腔的問題而變得容易對其他人發(fā)脾氣？［單選題］*。很經(jīng)常。經(jīng)常。有時。很少。無您是否曾因為牙齒或口腔的問題而難以完成日常的工作？［單選題］*您是否曾因為牙齒或口腔的問題而覺得生活不是那么令人滿意？［單選題］*。很經(jīng)常。經(jīng)常。有時。很少。無您是否曾因為牙齒或口腔的問題而什么事都干不了？［單選題］*。很經(jīng)常。經(jīng)常。有時。很少。無我覺得悶悶不樂，情緒低沉［單選題］*。很少。有時。經(jīng)常。持續(xù)我覺得一天之中早晨最好［單選題］*。很少。有時。經(jīng)常。持續(xù)老是莫名地哭出來或覺得想哭［單選題］*。很少。有時。經(jīng)常。持續(xù)我晚上睡眠不好［單選題］*。很少。有時。經(jīng)常。持續(xù)我吃飯像平時一樣多［單選題］*。很少。有時。經(jīng)常。持續(xù)感覺自己的體重在下降［單選題］*。很少。有時。經(jīng)常我有便秘的煩惱［單選題］*。很少。有時。經(jīng)常。持續(xù)我覺得心跳比平時快了［單選題］*。很少。有時。經(jīng)常。持續(xù)我無緣無故感到疲乏［單選題］*。很少。有時。經(jīng)常。持續(xù)我的頭腦跟平時一樣清楚［單選題］*。很少。有時。經(jīng)常。持續(xù)我做事情像平時一樣不感到有什么困難［單選題］*。很少。有時。經(jīng)常。持續(xù)我坐臥不安,難以保持平靜［單選題］*。很少。有時。經(jīng)常。持續(xù)我對未來感到有希望［單選題］*。很少。有時。經(jīng)常。持續(xù)我比平時容易生氣激動［單選題］*。很少。有時。經(jīng)常。持續(xù)我覺得做出決定是容易的事［單選題］*。很少。有時。經(jīng)常。持續(xù)我覺得自己是有用的人，別人需要我［單選題］*。很少。有時。經(jīng)常。持續(xù)我的生活過得很有意義［單選題］*。很少。有時。經(jīng)常。持續(xù)我認為如果我死了別人會生活得更好［單選題］*。很少。有時。經(jīng)常。持續(xù)對于平常感興趣的事我仍舊感興趣［單選題］*。很少。有時。經(jīng)常。持續(xù)我覺得比平常容易緊張或著急［單選題］*。很少。有時。經(jīng)常。持續(xù)我無緣無故地感到害怕［單選題］*。很少。有時。經(jīng)常。持續(xù)我容易心里煩亂或感到驚慌［單選題］*。很少。有時。經(jīng)常。持續(xù)我覺得我可能將要發(fā)瘋［單選題］*。很少。有時。經(jīng)常。持續(xù)我覺得一切都好，也不會發(fā)生什么不幸［單選題］*。很少。有時。經(jīng)常。持續(xù)我受手腳發(fā)抖打顫［單選題］*。很少。有時。經(jīng)常。持續(xù)我因為頭痛、頸痛和背痛而苦惱［單選題］*。很少。有時。經(jīng)常。持續(xù)我感覺容易衰弱和疲乏［單選題］*。很少。有時。經(jīng)常。持續(xù)我得心平氣和，并且容易安靜坐著［單選題］*。很少。有時。經(jīng)常。持續(xù)我覺得心跳的很快［單選題］*。很少。有時。經(jīng)常我因為一陣陣頭暈而苦惱［單選題］*。很少。有時。經(jīng)常。持續(xù)我有暈倒發(fā)作，或覺得要暈倒似的［單選題］*。很少。有時。經(jīng)常。持續(xù)我吸氣呼氣都感到很容易［單選題］*。很少。有時。經(jīng)常。持續(xù)我的手腳麻木和刺痛［單選題］*。很少。有時。經(jīng)常。持續(xù)我因為胃痛和消化不良而苦惱［單選題］*。很少。有時。經(jīng)常。持續(xù)我常常要小便［單選題］*。很少。有時。經(jīng)常。持續(xù)我的手腳常常是干燥溫暖的［單選題］*。很少。有時。經(jīng)常。持續(xù)我臉紅發(fā)熱［單選題］*。很少。有時。經(jīng)常。持續(xù)我容易入睡而且一夜睡得很好［單選題］*。很少。有時。經(jīng)常。持續(xù)我做惡夢［單選題］*。很少。有時。經(jīng)常。持續(xù)我對自己的身體外貌感到滿意［單選題］*。非常符合?；痉?。不肯定?；静环?。非常不符合我從沒和別人打過架［單選題］*。非常符合。基本符合。不肯定?；静环稀７浅２环衔页ＳX得自己的學習能力比別人差［單選題］*。非常符合?；痉?。不肯定?；静环?。非常不符合我是個失敗者［單選題］*。非常符合。基本符合。不肯定?；静环稀７浅２环衔腋械轿矣性S多好的品質(zhì)［單選題］*。非常符合?；痉?。不肯定?；静环?。非常不符合在捐獻物品時，我舍得把自己心愛的東西捐出來［單選題］*。非常符合?；痉?。不肯定?；静环?。非常不符合我從不在課堂上搗亂［單選題］*。非常符合。基本符合。不肯定?；静环?。非常不符合我總是能遵守學校的各項規(guī)章制度［單選題］*。非常符合?；痉稀２豢隙??；静环?。非常不符合在體育比賽中，我總能取得好成績［單選題］*。非常符合?；痉?。不肯定?；静环稀７浅２环显S多時候，我感到自己不像身邊許多人那樣有本事［單選題］*。非常符合?；痉?。不肯定?；静环?。非常不符合當事情變得糟糕時，我通常相信自己能妥善地處理它們［單選題］*。非常符合。基本符合。不肯定?；静环?。非常不符合在家里，我常幫父母干些自己力所能及的家務活［單選題］*。非常符合?；痉?。不肯定?；静环?。非常不符合我比與我年齡、性別相同的大多數(shù)人更擅長體育［單選題］*。非常符合?；痉稀２豢隙?。基本不符合。非常不符合在公共汽車上，我經(jīng)常給老人和比我更小的小朋友讓座［單選題］*。非常符合。基本符合。不肯定?；静环稀７浅２环厦看巫鳂I(yè)我都能出色地完成［單選題］*。非常符合?；痉?。不肯定?；静环?。非常不符合我追求那些智力上富有挑戰(zhàn)性的活動，因為我知道我能比大多數(shù)人做得更好［單選題］*。非常符合?；痉?。不肯定。基本不符合。非常不符合對體育運動不擅長是我的一個很大的缺點［單選題］*。非常符合。基本符合。不肯定?；静环?。非常不符合我對自己的功課感到自豪［單選題］*。非常符合?；痉稀２豢隙??；静环?。非常不符合。非常符合?；痉?。不肯定?；静环?。非常不符合在學校，我常因為不守紀律而受到老師的批評［單選題］*。非常符合?；痉稀２豢隙ā；静环?。非常不符合我比一般人長得好看［單選題］*。非常符合?；痉稀２豢隙ā；静环稀７浅２环狭钗覠赖氖?，我在智力上比不上別人［單選題］*。非常符合?；痉稀２豢隙ā；静环?。非常不符合。非常符合。基本符合。不肯定。基本不符合。非常不符合在公園里游玩時，我從不亂扔廢棄物品［單選題］*。非常符合?；痉?。不肯定。基本不符合。非常不符合我真慶幸自己長得漂亮［單選題］*。非常符合。基本符合。不肯定?；静环?。非常不符合我常感到自己什么事也做不好［單選題］*。非常符合?；痉稀２豢隙?。基本不符合。非常不符合幾點鐘2、近1個月，從上床到入睡通常需要［填空題］近一個月，您有沒有因入睡困難（30分鐘內(nèi)不能入睡）影響睡眠而煩惱［單選題近一個月，您有沒有因入睡困難（30分鐘內(nèi)不能入睡）影響睡眠而煩惱［單選題］。無。<1次周。1?2次周°=3次周近一個月，您有沒有因夜間易醒或早醒影響睡眠而煩惱［單選題］*。無°<1次周。1?2次周°M3次周近一個月，您有沒有因夜間去廁所影響睡眠而煩惱［單選題］*。無°<1次周。1?2次周近1個月，通常早上起床時間為［填空題］*幾點近1個月，每夜通常實際睡眠時間為［填空題］*幾小時106.近一個月您有沒有因呼吸不暢影響睡眠而煩惱［單選題］*。無。＜1次周。1?2次周107.近一個月您有沒有因咳嗽或鼾聲高影響睡眠而煩惱［單選題］*。無。＜1次周。1?2次周108.近一個月您有沒有因感覺冷影響睡眠而煩惱［單選題］*。無。＜1次周。1?2次周109.近一個月您有沒有因感覺熱影響睡眠而煩惱［單選題］*。無。＜1次周。1?2次周110.近一個月您有沒有因做噩夢影響睡眠而煩惱［單選題］*。無。<1次周o1~2次周。三3次周近一個月，您有沒有因疼痛不適影響睡眠而煩惱［單選題］*。無。<1次周。1?2次周°=3次周近一個月，您有沒有因其他影響睡眠的事情影響睡眠而煩惱［單選題］*。無°<1次周。1?2次周。M3次周 如果有請說明情況近1個月，總的來說，您認為自己的睡眠質(zhì)量［單選題］*。很好。較好。較差。很差近1個月，您用催眠藥物的情況［單選題］*。無°<1次周。1?2次周近1個月，您感到困倦嗎？［單選題］*。無°<1次周。1?2次周°=3次周近1個月，您感到做事的精力不足嗎［單選題］*。很好。較好。較差。很差期望治療后的總體健康水平。［單選題］*。一般。好。較好。很好。非常好期望治療后的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。［單選題］*。一般。好。較好。很好。非常好期望治療后的睡眠狀況。［單選題］*。一般。好。較好。很好。非常好期望治療后的面部外貌。［單選題］*。一般。好。較好。很好。非常好期望治療后的自信心。［單選題］*。一般。好。較好。很好。非常好期望治療后的自我形象。［單選題］*。一般。好。較好。很好。非常好期望治療后的牙齒外觀。［單選題］*。一般。好。較好。很好。非常好期望治療后的牙周組織狀況。［單選題］*。一般。好。較好。很好。非常好期望治療后的語言功能。［單選題］*。一般。好。較好。很好。非常好期望治療后牙齒的咬牙合功能。［單選題］*。一般。好。較好。很好。非常好期望治療后的咀嚼功能。［單選題］*。一般。好。較好。很好。非常好期望治療后的顳