吸痰護(hù)理-課件

人工氣道內(nèi)吸痰新進(jìn)展:人工氣道內(nèi)吸痰新進(jìn)展:主要內(nèi)容：一、吸痰時(shí)機(jī)的選擇二、吸痰管的選擇三、吸痰負(fù)壓的選擇四、吸痰管插入深度的選擇五、吸痰持續(xù)時(shí)間六、吸痰前注入生理鹽水七、吸痰前后給予高濃度吸氧方法八、吸痰方式的改進(jìn)主要內(nèi)容：一、吸痰時(shí)機(jī)的選擇2（一）吸痰時(shí)機(jī)的選擇：機(jī)械通氣患者的吸痰指針?lè)譃槿矫妫海?）客觀因素，包括痰鳴音、患者咳嗽、氣道壓力上升、血氧飽和度下降。（2）患者因素，如患者要求主動(dòng)吸痰。（3）護(hù)士因素，如護(hù)士認(rèn)為應(yīng)該吸痰，或遵醫(yī)囑、或按時(shí)間。應(yīng)根據(jù)客觀指標(biāo)按需吸痰，而不應(yīng)僅僅遵醫(yī)囑或按時(shí)間。

（一）吸痰時(shí)機(jī)的選擇：機(jī)械通氣患者的吸痰指針?lè)譃槿矫妫?吸痰時(shí)機(jī)的選擇常規(guī)規(guī)定1-2小時(shí)吸痰一次，保證氣道分泌物的清除。新的觀點(diǎn)認(rèn)為應(yīng)該按需吸痰。按需吸痰要求護(hù)士能夠判斷患者需要吸痰的時(shí)機(jī)。吸痰時(shí)機(jī)的選擇常規(guī)規(guī)定1-2小時(shí)吸痰一次，保證氣道分泌物的清4吸痰時(shí)機(jī)的選擇綜合多位學(xué)者的報(bào)道，患者需要吸痰的指針是：床旁聽(tīng)到呼吸道痰鳴音或肺部聽(tīng)診痰鳴音；體位變化前后；血氧分壓或SpO2下降；患者出現(xiàn)頻繁咳嗽或呼吸道窘迫征；氣道壓力變化；清醒患者主動(dòng)示意吸痰

吸痰時(shí)機(jī)的選擇綜合多位學(xué)者的報(bào)道，患者需要吸痰的指針是：5（二）吸痰管的選擇形狀的選擇多孔：可以保證一次性插入吸痰管多方向、多角度吸痰柔軟：吸痰管的柔軟度應(yīng)適宜，過(guò)軟不利于吸痰管的下插，過(guò)硬易造成對(duì)氣管粘膜的損傷透明：便于觀察抽出痰液的性狀

（二）吸痰管的選擇形狀的選擇6吸痰管的選擇型號(hào)的選擇應(yīng)盡可能細(xì)，但必須足夠粗，能充分吸引出氣道內(nèi)痰液。一般推薦吸痰管的外徑約為氣管插管、氣管切開(kāi)套件內(nèi)徑的1/2吸痰管的選擇型號(hào)的選擇7（三）吸痰負(fù)壓的選擇

原則：吸痰負(fù)壓應(yīng)盡可能小，以減少肺不張、缺氧和對(duì)氣道粘膜的損傷。目前我國(guó)衛(wèi)生部頒布標(biāo)準(zhǔn)成人吸痰壓力為150-200mmHg。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道或推薦的吸痰負(fù)壓波動(dòng)范圍較大，在50-400mmHg之間。有研究顯示：吸痰管只能阻擋人工氣道內(nèi)一半的氣體流量時(shí)，采用145和500mmHg的負(fù)壓對(duì)氣道黏膜的損傷沒(méi)有明顯差異。（三）吸痰負(fù)壓的選擇原則：吸痰負(fù)壓應(yīng)盡可能小，以減少肺不張8（四）吸痰管插入深度的選擇傳統(tǒng)的吸痰管插入深度與氣管套管深度相同，這樣只能吸凈人工氣道內(nèi)的分泌物，不能側(cè)吸出氣管深部的痰液。文獻(xiàn)報(bào)道，采用深部吸痰，將吸痰管插入至遇到阻力（即氣管隆突處）后將吸痰管上提1-2cm，再打開(kāi)負(fù)壓吸引，吸痰效果較為理想。缺點(diǎn)：由于吸痰管插入時(shí)直接觸及氣管分叉處隆突，易對(duì)氣管黏膜造成損傷

（四）吸痰管插入深度的選擇傳統(tǒng)的吸痰管插入深度與氣管套管深度9吸痰管插入深度的選擇有報(bào)道淺吸痰與深吸痰在插管時(shí)間、入住ICU時(shí)間和病死率方面沒(méi)有明顯差異，而淺吸痰不良反應(yīng)更小；但是對(duì)于下氣管痰量多的患者來(lái)說(shuō)深吸痰是必須的，因此也不能完全排斥深吸痰。吸痰管插入深度的選擇10吸痰管插入深度的選擇有研究將患者分為3組；A組為淺吸痰，即將吸痰管插入的深度小于氣管插管或氣管套管的長(zhǎng)度；B組為深吸痰，將吸痰導(dǎo)管插入氣管直至遇到阻力，再上提1-2cm；C組吸痰管插入的深度為氣管或氣管切開(kāi)套管長(zhǎng)度再延長(zhǎng)1cm。研究結(jié)果表明，C組吸痰方式既可吸凈人工氣道外氣管深部的痰液，又可避免碰觸氣管分叉處隆突對(duì)氣管粘膜造成的損傷，并且減少了刺激性咳嗽、痰痂堵塞及肺部干擾，吸痰效果好。吸痰管插入深度的選擇有研究將患者分為3組；A組為淺吸痰，即將11吸痰管插入深度的選擇總結(jié)：氣管插管或氣管切開(kāi)套管長(zhǎng)度再延長(zhǎng)1cm的位置，可通過(guò)測(cè)量胸骨上2-3cm處氣管插管或氣管切開(kāi)套管末端的長(zhǎng)度來(lái)判斷。現(xiàn)臨床使用的吸痰管沒(méi)有刻度，護(hù)士可以通過(guò)掌握所用的吸引管的長(zhǎng)度，并在插入時(shí)通過(guò)判斷剩余部分的長(zhǎng)度來(lái)推算插入的深度。吸痰管插入深度的選擇總結(jié)：12（五）吸痰持續(xù)時(shí)間在吸痰不良反應(yīng)的比較研究中發(fā)現(xiàn)，在插入吸痰管時(shí)不應(yīng)使用負(fù)壓，負(fù)壓吸痰時(shí)間應(yīng)小于10s，整個(gè)吸痰時(shí)間應(yīng)小于15s為佳。（五）吸痰持續(xù)時(shí)間在吸痰不良反應(yīng)的比較研究中發(fā)現(xiàn)，在插入吸痰13（六）吸痰前注入生理鹽水傳統(tǒng)的觀點(diǎn)：認(rèn)為吸痰前注入無(wú)菌生理鹽水2-5ml，利于吸痰管的插入，可以誘導(dǎo)患者咳嗽，稀釋痰液而更好地排出痰液。但這存在較多爭(zhēng)議。新的觀點(diǎn)：也有研究表明吸痰前注入生理鹽水，吸痰后5min內(nèi)血氧飽和度更低，且增加了老年機(jī)械通氣患者呼吸困難的感染。近來(lái),有人認(rèn)為吸痰前注入生理鹽水并沒(méi)有得到改善通氣和血氧飽和度、易于排出痰液的有力證據(jù)，唯一有利的是刺激患者咳嗽，但隨之帶來(lái)了感染的風(fēng)險(xiǎn)和患者的不適感，因此不推薦吸痰前注入生理鹽水。（六）吸痰前注入生理鹽水傳統(tǒng)的觀點(diǎn)：認(rèn)為吸痰前注入無(wú)菌生理鹽14（七）吸痰前后高濃度吸氧作用：吸痰造成的缺氧與吸引時(shí)機(jī)械通氣中斷、肺內(nèi)富含氧的氣體被抽吸出有關(guān)。采用吸痰前后給予高濃度吸氧方法，能夠增加機(jī)體的氧氣儲(chǔ)備，補(bǔ)償吸痰引起的暫時(shí)性缺氧。分析表明吸痰前給予100%的氧氣吸入能夠減少32%由于吸痰引起的低氧血癥，結(jié)合吸痰后100%的氧氣吸入，低氧血癥能夠減少49%，如果再結(jié)合膨肺手法能夠減少55%的低氧血癥。（七）吸痰前后高濃度吸氧作用：吸痰造成的缺氧與吸引時(shí)機(jī)械通氣15膨肺吸痰法吸痰前有A護(hù)士將儲(chǔ)氧呼吸囊的一端接氧氣管，流量10L/min。分離呼吸機(jī)與人工氣道，儲(chǔ)氧呼吸囊的接口與人工氣道連接。

均勻擠壓呼吸囊，潮氣量為患者平時(shí)潮氣量的1.5倍（750ml左右），頻率10-20次/min，每次送氣后屏氣10-15s。呼氣時(shí)以較快的速度放氣，使肺內(nèi)部與外部之間產(chǎn)生壓力差，以利分泌物排出。膨肺吸痰法吸痰前有A護(hù)士將儲(chǔ)氧呼吸囊的一端接氧氣管，流量1016膨肺吸痰法持續(xù)2min后，由B護(hù)士按無(wú)菌操作方法快速輕柔地插入一次性吸痰管至人工氣道下端1-2cm打開(kāi)負(fù)壓，緩慢回抽并左右旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管進(jìn)行吸痰，時(shí)間不超過(guò)15s。吸痰后再由A護(hù)士擠壓呼吸囊2min后，由護(hù)士B待患者吸氣時(shí)向氣管內(nèi)注入無(wú)菌濕化液3-5ml，A護(hù)士再次擠壓呼吸囊2min，B護(hù)士再次吸痰10-15s.膨肺吸痰法持續(xù)2min后，由B護(hù)士按無(wú)菌操作方法快速輕柔地插17膨肺吸痰法循環(huán)過(guò)程操作：膨肺-吸痰-膨肺-濕化氣道-膨肺-吸痰膨肺吸痰法18（八）吸痰方式的改進(jìn)傳統(tǒng)的吸痰方式：為開(kāi)放式氣管內(nèi)吸痰(openendotrachealsuctioning,OS)是指每次吸痰過(guò)程中都需要將人工氣道與呼吸機(jī)分離，將吸痰管直接插入氣道進(jìn)行吸引，清除分泌物比較徹底，但由于中斷機(jī)械通氣，使得肺容量大幅度下降，動(dòng)脈血氧飽和度降低，導(dǎo)致反射性心率增快、血壓升高、心律失常等發(fā)生。（八）吸痰方式的改進(jìn)傳統(tǒng)的吸痰方式：為開(kāi)放式氣管內(nèi)吸痰(op19吸痰方式的改進(jìn)密閉式氣管內(nèi)吸痰(closedendotrachealsuctioning)是指整個(gè)吸痰操作在密閉情況下完成，吸痰管與氣管插管、氣管切開(kāi)套管連接在一起成為機(jī)械通氣管路中的一部分，與外界環(huán)境隔絕。這種吸痰方式因不需脫離呼吸機(jī)或停止機(jī)械通氣而避免肺通氣量的下降和PEEP失效。密閉式氣管內(nèi)吸痰優(yōu)勢(shì)包括：有效預(yù)防吸痰引起的低氧血癥，降低呼吸道感染的發(fā)生；缺點(diǎn)有：影響吸痰效果，加重氣管內(nèi)出血。吸痰方式的改進(jìn)密閉式氣管內(nèi)吸痰(closedendotra20吸痰方式的改進(jìn)有研究比較開(kāi)放式吸痰和密閉式吸痰在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但密閉式吸痰較開(kāi)放式吸痰花費(fèi)更多，為避免附壁痰液造成細(xì)菌繁殖，生產(chǎn)家建議每隔24h更換1次，而密閉式吸痰裝置4d更換1次時(shí)，費(fèi)用才與開(kāi)放式吸痰相當(dāng)。因此密閉式吸痰的有效性和使用性仍值得進(jìn)一步探討。吸痰方式的改進(jìn)有研究比較開(kāi)放式吸痰和密閉式吸痰在呼吸機(jī)相關(guān)性21總結(jié)吸痰時(shí)機(jī)選擇：床旁聽(tīng)到呼吸道痰鳴音或肺部聽(tīng)診痰鳴音；體位變化前后；血氧分壓或SpO2下降；患者出現(xiàn)頻繁咳嗽或呼吸道窘迫征；氣道壓力變化；清醒患者主動(dòng)示意吸痰。吸痰管的選擇：吸痰管型號(hào)（F）=（人工氣道套管內(nèi)徑-1）×2。

吸痰負(fù)壓的選擇

：吸痰管只能阻擋人工氣道內(nèi)一半的氣體流量時(shí)，采用145和500mmHg的負(fù)壓對(duì)氣道黏膜的損傷沒(méi)有明顯差異?？偨Y(jié)吸痰時(shí)機(jī)選擇：床旁聽(tīng)到呼吸道痰鳴音或肺部聽(tīng)診痰鳴音；體位22總結(jié)吸痰管插入深度的選擇：氣管插管或氣管切開(kāi)套管長(zhǎng)度再延長(zhǎng)1cm的位置，可通過(guò)測(cè)量胸骨上2-3