腹部四肢脊柱神經(jīng)系統(tǒng)檢查課件

腹部、脊柱四肢

神經(jīng)系統(tǒng)檢查南方醫(yī)院消化科徐智民副教授2010.09.14臨床醫(yī)學(xué)概要第二章體格檢查第六、八、九節(jié)腹部、脊柱四肢

神經(jīng)系統(tǒng)檢查南方醫(yī)院消化科臨床醫(yī)學(xué)概要1第六節(jié)腹部檢查內(nèi)容腹壁：視診，觸診肝：觸診，叩診脾：觸診，叩診膽囊：觸診，叩診包塊：觸診腸：腸型，腸鳴音膀胱：叩診腹水：移動性濁音體位方法視觸叩聽第六節(jié)腹部檢查內(nèi)容體位方法2體位：檢查者位于受檢者右側(cè)受檢者平臥、正確暴露腹部兩腿曲膝，雙上肢置于軀干兩側(cè)觀察角度觀察內(nèi)容：腹部外形：膨隆、凹陷、腸型、蠕動波對稱性腹部皮膚：有無靜脈曲張腹式呼吸腹部體表標(biāo)志及分區(qū)(九、四、七)視：體位：檢查者位于受檢者右側(cè)觀察角度視：3腹部四肢脊柱神經(jīng)系統(tǒng)檢查ppt課件4在臍附近聽腸鳴音，聽1分鐘以上，正常3～5次血管雜音振水音聽診：在臍附近聽腸鳴音，聽1分鐘以上，正常3～5次聽診：5逆時針方向移動性濁音(右鎖骨中線)肝上界、肝下界(肝、膽、脾)叩擊痛叩診膀胱區(qū)叩診：逆時針方向叩診：6觸診方向：逆時針淺觸診：腹壁(肌)緊張度；壓痛、反跳痛深觸診：包塊，深部臟器肝觸診膽觸診脾觸診觸診觸診方向：逆時針觸診7位置：右鎖骨中線 前正中線方法：單手觸診 雙手觸診 叩肝濁音界手法：腹肌放松 呼吸配合內(nèi)容：大小(肝上下界)、邊緣、質(zhì)地、表面、壓痛、叩痛、肝-頸靜脈回流征(肝瘀血←右心衰竭)肝縮小、肝濁音界縮小或消失、相關(guān)疾病肝臟：位置：右鎖骨中線肝臟：8一般觸診陰性(除肝下移，兒童)表面光滑，無結(jié)節(jié)邊緣整齊、較薄無觸痛及叩痛無血管雜音及搏動肝臟(正常)：一般觸診陰性(除肝下移，兒童)肝臟(正常)：9肝界增大：肝癌、肝膿腫、肝炎、肝瘀血、多囊肝肝臟縮?。罕┌l(fā)性肝炎、急性肝壞死、肝硬化、胃腸脹氣肝濁音界消失：氣腹、胃腸穿孔肝臟(大小，濁音界)：肝界增大：肝癌、肝膿腫、肝炎、肝瘀血、多囊肝肝臟(大小，濁音10狀態(tài)肝界表面質(zhì)地、邊緣疼痛其他正常，兒童及肝下移正常光滑，無結(jié)節(jié)質(zhì)軟、整齊、較薄無觸痛及叩痛無血管雜音及搏動肝癌增大不光滑質(zhì)硬、邊鈍多有可有肝膿腫稍大光滑正?；蛏遭g多有-肝炎增大光滑正常或稍鈍多有-急性肝壞死縮小--多有-肝硬化左大有結(jié)節(jié)質(zhì)硬、鈍可有右葉小左葉大氣腹、胃腸穿孔縮小消失---腹部鼓音區(qū)擴大胃腸脹氣縮小----肝瘀血增大光滑質(zhì)稍硬邊鈍可有肝頸靜脈征多囊肝增大可不光滑質(zhì)硬邊鈍多有巨大正常肝臟大小約25×15×6cm狀態(tài)肝界表面質(zhì)地、邊緣疼痛其他正常，兒童及肝下移正常光滑，無11位置：左鎖骨中線 左季肋部方法：單手觸診 雙手觸診 叩診Traube區(qū)手法：腹肌放松 呼吸配合內(nèi)容：大小、邊緣、質(zhì)地、表面、壓痛、叩痛；輕中重三度，三條線描述(甲乙線、甲丙線和丁戊線)脾臟：位置：左鎖骨中線脾臟：12正常情況下脾臟不能觸及內(nèi)臟下垂、左側(cè)胸腔積液、積氣時脾下移脾臟隱性增大，向上增大——左季肋部叩診濁音(胃泡鼓音區(qū)--Traube區(qū)縮小消失)增大不明顯，側(cè)位雙手觸診脾腫大：分度：輕度：脾緣不超過肋下2cm/3cm中度：超過肋下2cm～臍水平線重度：超過臍水平線或前正中線正常情況下脾臟不能觸及脾腫大：分度：輕度：脾緣不超過肋下2c13腹部四肢脊柱神經(jīng)系統(tǒng)檢查ppt課件14位置：右肋緣下方法：單手滑行觸診 釣手觸診 叩痛手法：腹肌放松 呼吸配合內(nèi)容：大小、邊緣、質(zhì)地、表面、壓痛、叩擊痛；Murphy征(有痛),Courvoisier征(無痛)膽囊：位置：右肋緣下膽囊：15第八節(jié)脊柱與四肢檢查內(nèi)容有無變形活動范圍腫脹、壓痛及叩擊痛作用支撐運動方法視形觸(骨擦感，痛)叩痛聽骨擦音活動度第八節(jié)脊柱與四肢檢查內(nèi)容作用方法16彎曲度生理性彎曲(彈性/動力)病理性彎曲： 脊柱后凸(駝背),見于： 佝僂病 脊柱結(jié)核 強直性脊柱炎 脊柱退行性變 外傷 脊柱前凸：晚期妊娠、大量腹水 脊柱側(cè)凸：姿勢性(兒童期)，器質(zhì)性(改變體位不能糾正)脊柱：彎曲度脊柱：17活動度正常活動度(頸腰最大)活動受限： 肌炎、韌帶勞損 頸椎病，椎管狹窄 椎間盤突出 骨質(zhì)破壞(結(jié)核、腫瘤) 外傷(骨折、脫位)壓痛骨、軟組織損傷及炎癥叩擊痛脊椎結(jié)核，脊椎骨折、椎間盤突出脊柱：活動度脊柱：18視診＋觸診形態(tài)位置腫脹、壓痛活動度或運動四肢、關(guān)節(jié)匙狀甲杵狀指(趾)肢端肥大癥骨折關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)脫位關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形四肢、關(guān)節(jié)：視診＋觸診四肢、關(guān)節(jié)：19四肢、關(guān)節(jié)匙狀甲杵狀指(趾)肢端肥大癥骨折關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)脫位關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形四肢、關(guān)節(jié)20四肢、關(guān)節(jié)匙狀甲杵狀指(趾)肢端肥大癥骨折關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)脫位關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形四肢、關(guān)節(jié)21四肢、關(guān)節(jié)匙狀甲杵狀指(趾)肢端肥大癥骨折關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)脫位關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形四肢、關(guān)節(jié)22四肢、關(guān)節(jié)匙狀甲杵狀指(趾)肢端肥大癥骨折和關(guān)節(jié)脫位關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形四肢、關(guān)節(jié)23骨折肢體縮短變形腫脹瘀血斑壓痛假關(guān)節(jié)活動骨擦感或骨擦音縱向叩擊痛骨折24關(guān)節(jié)脫位關(guān)節(jié)彈性固定畸形疼痛腫脹瘀血斑關(guān)節(jié)脫位25關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)畸形關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)畸形26梭形關(guān)節(jié)梭形關(guān)節(jié)27爪形手爪形手28第九節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)檢查感覺神經(jīng)運動神經(jīng)意識中樞神經(jīng)與外周神經(jīng)腦神經(jīng)神經(jīng)反射檢查第九節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)檢查感覺神經(jīng)29意識狀態(tài)的評估判斷意識狀態(tài)1.定向力2.記憶力3.語言功能4.計算力5.清醒度和注意力意識狀態(tài)的評估30意識狀態(tài)的評估1）嗜睡（somnolence）2）意識模糊（confusion）3）昏睡(stupor)4）昏迷(coma)淺昏迷深昏迷意識狀態(tài)的評估31意識狀態(tài)的評估1）嗜睡（somnolence）指病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，但可被喚醒，醒后能正確回答問題，答題有一定的邏輯性，但反應(yīng)比正常人遲鈍，停止刺激后很快病人又再次入睡。意識狀態(tài)的評估322）意識模糊（confusion）意識障礙程度較嗜睡深，患者能保持簡單的精神活動，但對時間、地點、人物的定向力發(fā)生障礙。2）意識模糊（confusion）333）昏睡(stupor)熟睡狀態(tài)，不易喚醒，經(jīng)壓迫眶上神經(jīng)、搖動身體等強刺激可被喚醒，但很快又入睡，醒后答話含糊或答非所問。4）昏迷(coma)淺昏迷深昏迷二者的區(qū)別在于生理反射是否存在？3）昏睡(stupor)34腦神經(jīng)的評估 Ⅰ嗅神經(jīng) Ⅱ視 Ⅲ動眼 IV滑車 V三叉 VI外展 VII面 VIII（位）聽 IX舌咽 X迷走 XI副 XII舌下腦神經(jīng)的評估35Ⅰ嗅神經(jīng)讓患者用每一個鼻孔聞不同氣味并辨別.禁用刺激性氣味，因為它可能刺激鼻孔內(nèi)三叉神經(jīng)痛覺纖維除非懷疑顱前凹病變，否則臨床上一般不檢查此神經(jīng)Ⅰ嗅神經(jīng)36Ⅱ視神經(jīng)視力視野眼底檢查Ⅱ視神經(jīng)37Ⅲ動眼神經(jīng)觀察是否有上瞼下垂

眼球各向運動

瞳孔對光反射

(直接、間接光反射)瞳孔調(diào)節(jié)反射、輻湊反射Ⅲ動眼神經(jīng)38Ⅳ滑車神經(jīng)

眼球運動：向外下方斜視

Ⅳ滑車神經(jīng)39Ⅵ外展神經(jīng)

眼球運動：向內(nèi)斜視（外展不能）

Ⅵ外展神經(jīng)40V三叉神經(jīng)

顳肌和咀嚼肌力量面部感覺：檢查三個分支（眼、上頜、下頜）區(qū)域的痛覺角膜感覺（角膜反射）V三叉神經(jīng)41VII–面神經(jīng)

面部表情肌 觀察是否存在口角歪斜叫病人做下列動作:皺額、閉眼、露齒、鼓腮、吹口哨瞼裂以上的面部表情肌由雙側(cè)上運動神經(jīng)元支配VII–面神經(jīng)42VIII–聽神經(jīng)

聽覺、前庭 聽力檢查

VIII–聽神經(jīng)43IX–舌咽神經(jīng)X–迷走神經(jīng)患者聲音是否有鼻音或聲音嘶??？讓患者作吞咽動作讓患者發(fā)“啊”的音，并觀察軟顎上抬度。咽反射IX–舌咽神經(jīng)X–迷走神經(jīng)44XI–副神經(jīng)抵抗阻力聳肩抵抗阻力轉(zhuǎn)頭XII–舌下神經(jīng)觀察患者是否有發(fā)音障礙讓患者伸舌，觀察是否有偏斜XI–副神經(jīng)45運動功能評估（一）隨意運動與肌張力、肌力 肌力分6級：0無,1有肌收縮無關(guān)節(jié)運動；2肢體可平移；3可抗肢體重力；4能抵抗一般阻力；5正常（二）不隨意運動：（三）共濟運動：小腦平衡功能（指鼻、跟膝脛試驗、閉目難立）運動功能評估46感覺功能評估閉目時檢查（一）淺感覺（二）深感覺（三）復(fù)合感覺：定位、兩點、實體覺、圖形覺感覺功能評估47神經(jīng)反射檢查概念

神經(jīng)反射是由反射弧的形成體現(xiàn)的。

反射弧包括感受器、傳入神經(jīng)元、神經(jīng)中樞、傳出神經(jīng)元和效應(yīng)器。 反射弧中任一環(huán)節(jié)有病變都可使神經(jīng)反射減弱或消失。 反射受高級中樞控制，如椎體束以上病變，可使反射活動失去控制而出現(xiàn)亢進。神經(jīng)反射檢查概念48淺反射

刺激皮膚黏膜引起的反射。角膜反射腹壁反射提睪反射跖反射肛門反射淺反射49角膜反射檢查方法：囑被檢查者眼向內(nèi)上注視，檢查者用細(xì)棉簽纖維由角膜外緣向內(nèi)輕觸被檢查者角膜（不能觸及睫毛），正常時該眼瞼迅速閉合，稱直接角膜反射。反射弧為三叉神經(jīng)眼支-橋腦-面神經(jīng)核。臨床意義:①直接或間接反射消失，提示三叉神經(jīng)病變。②直接反射消失、間接反射存在，提示面神經(jīng)癱瘓。③兩側(cè)角膜反射同時消失，提示深昏迷。角膜反射50腹壁反射檢查方法：被檢查者仰臥，雙下肢屈曲并攏、放松腹部。用鈍針或木簽由外向內(nèi)輕劃腹壁。反射作用為該側(cè)腹肌收縮，臍孔略向刺激側(cè)偏移。上、中、下腹壁反射中樞分別為胸髓7～8、9～10、11～12節(jié)段。臨床意義:①上、中或下腹壁反射消失，分別見于同平面胸髓病損。②雙側(cè)上中下部腹壁反射消失，見于昏迷和急性腹膜炎患者。③一側(cè)上中下部腹壁反射消失，見于同側(cè)錐體束病損。腹壁反射51腹壁反射傳入神經(jīng)：為第7~12肋間神經(jīng)反射中樞：上腹壁為胸髓7~8節(jié)，中腹壁為胸髓9~10節(jié)，下腹壁為胸髓11~12節(jié)傳出神經(jīng)：為第7~12肋間神經(jīng)。生理性腹壁反射消失：多見于老年人、經(jīng)產(chǎn)婦、腹部脂肪過多、腹壁松弛或腹腔疾?。ǜ鼓ぱ?、腹水）。腹壁反射52腹壁反射多發(fā)性硬化早期錐體束損害征尚未出現(xiàn)時腹壁反射常已消失。腹壁反射亢進多見于精神緊張、興奮或神經(jīng)質(zhì)者，并無定位意義。帕金森氏病、舞蹈病、錐體外系疾病膚壁反射增強。偏側(cè)型舞蹈病時，病灶對側(cè)腹壁反射亢進。腹壁反射53提睪反射檢查方法：與檢查腹壁反射相同，竹簽由下而上輕劃股內(nèi)側(cè)上方皮膚，可引起同側(cè)提睪肌收縮，睪丸上提。以同樣方法檢查另一側(cè)。臨床意義:①雙側(cè)反射消失，提示腰髓1—2節(jié)病變。②一側(cè)反射消失或減弱，提示錐體束損害。提睪反射54提肛反射檢查方法：輕劃肛門周圍皮膚，可致肛門外括約肌收縮臨床意義:反射消失，提示骶髓第5節(jié)段反射弧受損跖反射正常時足跖屈曲。提肛反射55深反射

深反射指以叩擊骨膜或肌腱的方式而引起相應(yīng)骨骼肌收縮的牽張反射，因通過肌梭等深部感受器傳入而故名?！旆瓷洹ｋ哦^肌反射肱三頭肌反射橈骨膜反射膝反射踝反射深反射56深反射肱二頭肌反射方法：檢查者以左手托扶被檢查者放松后屈曲的肘部，并以拇指置于肱二頭肌腱上，以叩診錘輕叩拇指甲背正常反應(yīng)：肱二頭肌收縮，肘關(guān)節(jié)屈曲。反射弧中樞：在頸髓5～6節(jié)段。深反射57深反射肱三頭肌反射方法：被檢上肢放松、半屈下垂，檢查者以左手托扶于肘窩外，用叩診錘輕叩鷹嘴上方肱三頭肌肌腱。正常反應(yīng)：三頭肌收縮、肘關(guān)節(jié)伸直。反射弧中樞：在頸髓7～8節(jié)段。深反射58深反射橈骨膜反射方法：檢查者輕托被檢查者前臂，使其腕關(guān)節(jié)放松、下垂，輕叩橈骨莖突。正常反應(yīng)：前臂旋前、屈肘。反射弧中樞：在頸髓5～8節(jié)。深反射59深反射膝反射方法：被檢者平臥位，檢查者一手在托起膝關(guān)節(jié)，使髖、膝關(guān)節(jié)屈曲135度左右（被檢者坐位時，一側(cè)下肢髖、膝關(guān)節(jié)90度屈曲，對側(cè)被檢下肢架于其上并自然懸垂），輕叩髕骨下方的股四頭肌腱。正常反應(yīng)：股四頭肌收縮，下肢伸展。反射弧中樞：在腰髓2～4節(jié)段。深反射60深反射肱二頭肌反射肱三頭肌反射橈骨膜反射膝反射踝反射深反射61深反射肱二頭肌反射肱三頭肌反射橈骨膜反射膝反射踝反射深反射62深反射跟腱反射方法：被檢者仰臥，下肢外旋外展位，髖、膝關(guān)節(jié)屈曲，檢查者一手推壓足掌使踝關(guān)節(jié)過伸，輕叩跟腱。正常反應(yīng)：腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。反射弧中樞：在骶髓1～2節(jié)段。深反射63深反射肱二頭肌反射肱三頭肌反射橈骨膜反射膝反射踝反射深反射64深反射肱二頭肌反射肱三頭肌反射橈骨膜反射膝反射踝反射深反射65病理反射

錐體束病變時，大腦失去了對腦干和脊髓的抑制作用而出現(xiàn)的異常反射為椎體束征。(1歲前可有屬生理性)。Babinski征Oppenheim征Gordon征Chaddock征：陽性表現(xiàn)一致、臨床意義相同，可疑時多做幾種Hoffmannt征：頸椎病變病理反射66病理反射Babinski征方法：Babinski征取位與檢查跖反射一樣，用竹簽或鈍針沿患者足底外側(cè)緣，由后向前至小趾跟部并轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)陽性反應(yīng)：為拇趾背伸，余趾呈扇形展開。病理反射67病理反射Babinski征Oppenheim征Gordon征Chaddock征：Hoffmannt征：病理反射68病理反射Babinski征Oppenheim征Gordon征Chaddock征：Hoffmannt征：病理反射69病理反射Oppenheim征方法：檢查者用拇指及示指沿被檢者脛骨前緣用力由上向下滑壓陽性反應(yīng)：同Babimski征，為拇趾背伸，余趾呈扇形展開。病理反射70病理反射Babinski征Oppenheim征Gordon征Chaddock征：Hoffmannt征：病理反射71病理反射Gordon征方法：檢查時用手以一定力量捏壓腓腸肌陽性反應(yīng)：同Babimski征，為拇趾背伸，余趾呈扇形展開。病理反射72病理反射Babinski征Oppenheim征Gordon征Chaddock征：Hoffmannt征：病理反射73病理反射Gonda征方法：將手置于被檢查者足外側(cè)兩趾背面，向跖面按壓后突然放松陽性反應(yīng)：同Babimski征，為拇趾背伸，余趾呈扇形展開。病理反射74病理反射Chaddock征方法：用竹簽或鈍針在外踝下方足背外緣，由后向前劃至趾跖關(guān)節(jié)處陽性反應(yīng)：同Babimski征，為拇趾背伸，余趾呈扇形展開。病理反射75病理反射Babinski征Oppenheim征Gordon征Chaddock征：Hoffmannt征：病理反射76腹部四肢脊柱神經(jīng)系統(tǒng)檢查ppt課件77病理反射－上肢霍夫曼征（Hoffmannt征）方法：檢查者左手持被檢者腕關(guān)節(jié)上方，右手以中、示指夾持被檢查者中指，稍向上提，使被檢查者腕部輕度過伸、掌指放松微屈，然后以右拇指迅速彈刮被檢者中指甲背。陽性反應(yīng)：除中指外的其余四指輕微掌屈多見于頸髓病變。病理反射－上肢78病理反射－上肢握持反射方法：用手指輕撫被檢者手掌或指掌面陽性反應(yīng)：為不自主地握住檢查者的手指，明顯者強握放，有時伴有摸索反射。多見于對側(cè)運動前區(qū)病