臨床-肺部兒科聽診大全

...v.作為兒科醫(yī)生，每天的查房工作就是問病情和聽診，那么兒科肺部聽診的要點(diǎn)是什么呢？〔此文致正在規(guī)化培訓(xùn)的醫(yī)生〕一、呼吸頻率：以下列圖是正常兒童的呼吸頻率正常值：

聽診的時(shí)候，應(yīng)注意數(shù)兒童的呼吸頻率，因?yàn)閮和脛?dòng)或容易哭泣，而且兒童哭泣和活動(dòng)后呼吸會(huì)加快，所以建議在兒童安靜的狀態(tài)下去數(shù)每分鐘的呼吸次數(shù)，如果孩子無法堅(jiān)持1分鐘的時(shí)間不哭泣或者不動(dòng)，也可采取在安靜的狀態(tài)下數(shù)15或20秒，然后乘以3或4，以這樣的方法來數(shù)呼吸頻率。小編個(gè)人習(xí)慣，如果孩子不能配合，會(huì)和家長說好，如果孩子睡著了，請來醫(yī)生辦公室叫我一聲，我再去慢慢數(shù)呼吸，這樣監(jiān)測得到的數(shù)值才比較準(zhǔn)確。1.呼吸過速：指呼吸頻率超過正常的年齡圍?？梢娪诎l(fā)熱、疼痛、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)及心力衰竭等，一般體溫升高1℃，呼吸大約增加4次/分。2.呼吸過緩：指呼吸頻率低于12次/分，呼吸淺慢見于麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過量和顱壓增高等。二、呼吸深度的變化：1.呼吸淺快：見于呼吸肌麻痹、嚴(yán)重鼓腸、腹水和肥胖等，以及肺部疾病，例如：肺炎、胸膜炎、胸腔積液和氣胸等。2.呼吸深快：見于劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)，因機(jī)體供氧量增加需要增加肺氣體交換之故。此外，當(dāng)情緒沖動(dòng)或過度緊時(shí)，亦常出現(xiàn)呼吸深快，并有過度通氣的現(xiàn)象，此時(shí)動(dòng)脈血二氧化碳分壓降低，引起呼吸性堿中毒，患兒可感口周及肢端發(fā)麻，嚴(yán)重者可發(fā)生手足搐搦及呼吸暫停。當(dāng)嚴(yán)重代性酸中毒時(shí)，亦出現(xiàn)深而慢的呼吸，多見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒。這種深長的呼吸又稱之為Kussmaul呼吸。三、呼吸節(jié)律：正常兒童安靜狀態(tài)下，呼吸的節(jié)律根本上是均勻而整齊的。但是當(dāng)病理狀態(tài)下，往往會(huì)出現(xiàn)各種呼吸節(jié)律的變化。常見的呼吸節(jié)律改變有：1〕潮式呼吸；2〕間停呼吸；3〕抑制性呼吸；4〕嘆息樣呼吸。四、呼吸音：〔一〕正常呼吸音有以下幾種：1.氣管呼吸音：是空氣進(jìn)出氣管所發(fā)出的聲音，粗糙、響亮且高調(diào)，吸氣與呼氣相幾乎相等。聽診部位：于胸外氣管上面可聽及。2.支氣管呼吸音：為吸入的空氣在聲門、氣管或主支氣管形成湍流所產(chǎn)生的聲音，頗似抬舌后經(jīng)口腔呼氣所發(fā)出“ha〞的音響，該呼吸音強(qiáng)而高調(diào)。吸氣相較呼氣相短，因吸氣為主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，吸氣時(shí)聲門增寬，進(jìn)氣較快；而呼氣為被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，聲門較窄，出氣較慢之故。聽診部位：正常人于喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近均可聽到支氣管呼吸音，且越靠近氣管區(qū)，其音響越強(qiáng)，音調(diào)亦越低。3.支氣管肺泡呼吸音：為兼有支氣管呼吸音和肺泡呼吸音特點(diǎn)的混合性呼吸音。其吸氣音的性質(zhì)與正常肺泡呼吸音相似，但音調(diào)較高且較響亮。其呼氣相的性質(zhì)那么與支氣管呼吸音相似，但強(qiáng)度稍弱，音調(diào)稍低，管樣性質(zhì)少些和呼氣相短些，在吸氣和呼氣之間有極短暫的間隙。支氣管肺泡呼吸音的吸氣相與呼氣相大致一樣。聽診部位：正常人于胸骨兩側(cè)第1、2肋間隙，肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平以及肺尖前后部可聽及支氣管肺泡呼吸音。4.肺泡呼吸音：是由于空氣在細(xì)支氣管和肺泡進(jìn)出移動(dòng)的結(jié)果。吸氣時(shí)，氣流經(jīng)支氣管進(jìn)入肺泡，沖擊肺泡壁，使肺泡由松弛變?yōu)榫o；呼氣時(shí)，肺泡由緊變?yōu)樗沙?。這種肺泡彈性的變化和氣流的振動(dòng)是肺泡呼吸音形成的主要因素。肺泡呼吸音為一種嘆息樣的或柔和吹風(fēng)樣的“fu-fu〞聲，在大局部肺野均可聽及。其音調(diào)相對較低。吸氣時(shí)，音響較強(qiáng)，音調(diào)較高，時(shí)相較長，此系由于吸氣為主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，單位時(shí)間吸入肺泡的空氣流量較大，氣流速度較快，肺泡維持緊的時(shí)間較長之故。呼氣時(shí)，音響較弱，音調(diào)較低，時(shí)相較短，此系由于呼氣為被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，呼出的氣體流量逐漸減少，氣流速度減慢，肺泡亦隨之轉(zhuǎn)為松弛狀態(tài)所致。一般在呼氣終止前呼氣聲即先消失，實(shí)際上此并非呼氣動(dòng)作比吸氣短，而是呼氣末氣流量太小，未能聽及其呼氣聲而已。兒童的肺泡呼吸音較老年人強(qiáng)，因兒童的胸壁較薄且肺泡富有彈性，而老年人的肺泡彈性那么較差。聽診部位：胸壁肌肉較薄的部位、乳房、腋窩下部、肩胛下部、肺尖及肺下緣區(qū)域?！捕钞惓：粑簦?.異常肺泡呼吸音：1〕肺泡呼吸音減弱或消失；發(fā)生的原因有：①胸廓活動(dòng)受限，如：胸痛、肋軟骨骨化和肋骨切除等；②呼吸肌疾病，如：重癥肌無力、膈肌癱瘓、膈肌升高和膈肌痙攣等；③支氣管阻塞，如：慢性支氣管炎、支氣管狹窄等；④壓迫性肺膨脹不全，如：胸腔積液或氣胸等；⑤腹部疾病，如：大量腹水、腹部巨大腫瘤等。2〕肺泡呼吸音增強(qiáng)：雙側(cè)肺泡呼吸音增強(qiáng)，與呼吸運(yùn)動(dòng)及通氣功能增強(qiáng)，使進(jìn)入肺泡的空氣流量增多或進(jìn)入肺的空氣流速加快有關(guān)。發(fā)生的原因有：①機(jī)體需氧量增加，引起呼吸深長和增快，如運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱或代亢進(jìn)等；②缺氧興奮呼吸中樞，導(dǎo)致呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)，如貧血等；③血液酸度增高，刺激呼吸中樞，使呼吸深長，如酸中毒等。一側(cè)肺泡呼吸音增強(qiáng)，見于一側(cè)肺胸病變引起肺泡呼吸音減弱，此時(shí)健側(cè)肺可發(fā)生代償性肺泡呼吸音增加。3〕呼氣音延長：因下呼吸道局部阻塞、痙攣或狹窄，如支氣管炎、支氣管哮喘等，導(dǎo)致呼氣的阻力增強(qiáng)，或由于肺組織彈性減退，使呼氣的驅(qū)動(dòng)力減弱，如慢性阻塞性肺氣腫等，均可引起呼氣音延長。4〕斷續(xù)性呼吸音：肺局限性炎癥或支氣管狹窄，使空氣不能均勻地進(jìn)入肺泡，可引起斷續(xù)性呼吸音，因伴短促的不規(guī)那么間隙，故又稱齒輪呼吸音，常見于肺結(jié)核和肺炎等。5〕粗糙呼吸音：為支氣管粘膜輕度水腫或炎癥浸潤造成不光滑或狹窄，使氣流進(jìn)出不暢所形成的粗糙呼吸音，見于支氣管或肺部炎癥的早期。2.異常支氣管呼吸音：如在正常肺泡呼吸音部位聽到支氣管呼吸音，那么為異常的支氣管呼吸音，或稱管樣呼吸音，可由以下因素引起：1〕肺組織實(shí)變：常見于大葉性肺炎的實(shí)變期2〕肺大空腔：常見于肺膿腫或空洞型肺結(jié)核患兒3〕壓迫性肺不：胸腔積液時(shí)，壓迫肺臟，發(fā)生壓迫性肺不，因肺組織較致密，有利于支氣管音的傳導(dǎo)，故于積液上方有時(shí)可聽到支氣管呼吸音，但強(qiáng)度較弱而且遙遠(yuǎn)。3.異常支氣管肺泡呼吸音：為在正常肺泡呼吸音的區(qū)域聽到的支氣管肺泡呼吸音。其產(chǎn)生機(jī)理為肺部實(shí)變區(qū)域較小且與正常含氣肺組織混合存在，或肺實(shí)變部位較深并被正常肺組織所覆蓋之故。常見于支氣管肺炎、肺結(jié)核、大葉性肺炎初期或在胸腔積液上方肺膨脹不全的區(qū)域聽及。〔三〕啰音：是呼吸音以外的附加音，該音正常情況下并不存在，故非呼吸音的改變，按性質(zhì)不同可分為以下幾種。濕啰音：系由于吸氣時(shí)氣體通過呼吸道的分泌物如滲出液、痰液、血液、粘液和膿液等，形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音，故又稱水泡音。或認(rèn)為由于小支氣管壁因分泌物粘著而陷閉，當(dāng)吸氣時(shí)突然開重新充氣所產(chǎn)生的爆裂音。1〕濕啰音的特點(diǎn)：濕啰音為呼吸音以外的附加音，斷續(xù)而短暫，一次常連續(xù)多個(gè)出現(xiàn)，于吸氣時(shí)或吸氣終末較為明顯，有時(shí)也出現(xiàn)于呼氣早期，部位較恒定，性質(zhì)不易變，中、小水泡音可同時(shí)存在，咳嗽后可減輕或消失。2〕濕啰音的分類：按呼吸道腔徑大小和腔滲出物的多寡分粗、中、細(xì)濕啰音和捻發(fā)音。①粗濕啰音：又稱大水泡音。發(fā)生于氣管、主支氣管或空洞部位，多出現(xiàn)在吸氣早期。見于支氣管擴(kuò)、肺水腫及肺結(jié)核或肺膿腫空洞?；杳曰?yàn)l死的患兒因無力排出呼吸道分泌物，于氣管處可聽及粗濕啰音，有時(shí)不用聽診器亦可聽到，謂之“痰鳴〞。②中濕啰音：又稱中水泡音。發(fā)生于中等大小的支氣管，多出現(xiàn)于吸氣的中期。見于支氣管炎，支氣管肺呀等。③細(xì)濕啰音：又稱小水泡音。發(fā)生于小支氣管，多在吸氣后期出現(xiàn)。常見于細(xì)支氣管、支氣管肺炎、肺淤血和肺堵塞等。彌漫性肺間質(zhì)纖維化患兒吸氣后期出現(xiàn)的細(xì)濕啰音，其音調(diào)高，近耳頗似撕開尼龍扣帶時(shí)發(fā)出的聲音，謂之Velsro啰音?！苍谂R床上，年輕的住院醫(yī)生經(jīng)常問我，細(xì)濕啰音具體是一種什么感覺，我往往會(huì)用“像用像用小火煮開的一小鍋稀飯〞來打比方?！尝苣戆l(fā)音：是一種極細(xì)而均勻一致的濕啰音。多在吸氣的終末聽及，頗似在耳邊用手指捻搓一束頭發(fā)時(shí)所發(fā)出的聲音。此系由于細(xì)支氣管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘著陷閉，當(dāng)吸氣時(shí)被氣流沖開重新充氣，所發(fā)出的高音調(diào)、高頻率的細(xì)小爆裂音。常見于細(xì)支氣管和肺泡炎癥或充血，如肺淤血干啰音：亦稱哮鳴，系由于氣管、支氣管或細(xì)支氣管狹窄或局部阻塞，空氣吸入或呼出時(shí)發(fā)生湍流所產(chǎn)生的聲音。1〕呼吸道狹窄或不完全阻塞的病理根底有：①炎癥引起的粘膜水腫和分泌物增加；②支氣管平滑肌痙攣；③管腔瘤或異物阻塞；④管壁被管外腫大的淋巴結(jié)或縱隔腫瘤壓迫引起的管腔狹窄等。2〕干啰音的特點(diǎn)：一種持續(xù)時(shí)間較長帶樂性的呼吸附加音，音調(diào)較高，基音頻率約300~500Hz。持續(xù)時(shí)間較長，吸氣及呼氣時(shí)均可聽及，但以呼氣時(shí)為明顯，干啰音的強(qiáng)度和性質(zhì)易改變，部位易變換，在瞬間數(shù)量可明顯增減。發(fā)生于主支氣管以上大氣道的干啰音，有時(shí)不用聽診器亦可聽及，謂之喘鳴。3〕干啰音的分類：根據(jù)音調(diào)的上下可分為高調(diào)和低調(diào)兩種。①高調(diào)干啰音：又稱哨笛音。音調(diào)高，其基音頻率可大500Hz以上，呈短促的“zhi-zhi〞聲或帶音樂性。用力呼氣時(shí)其音質(zhì)常呈上升性，多起源于較小的支氣管或細(xì)支氣管。②低調(diào)干啰音：又稱鼾音。音調(diào)低，其基音頻率約為100~200Hz，呈呻吟聲或鼾聲的性質(zhì)，多發(fā)生于氣管或主支氣管。發(fā)生于雙側(cè)肺部的干啰音，常見于支氣管哮喘，慢性支氣管炎和心源性哮喘等。局限性干啰音，是由于局部支氣管狹窄所致，常見于支氣管膜結(jié)核或腫瘤等?！菜摹痴Z音共振：語音共振的產(chǎn)生方式與語音震顫根本一樣。囑被檢查者用一般的聲音強(qiáng)度重復(fù)發(fā)“yi〞長音，喉部發(fā)音產(chǎn)生的振動(dòng)經(jīng)氣管、支氣管、肺泡傳至胸壁，由聽診器聽及。正常情況下，聽到的語音共振言詞并非響亮清晰，音節(jié)亦模糊難辨。語言共振一般在氣管和大支氣管附近聽到的聲音最強(qiáng)，在肺底那么較弱。語音共振減弱見于支氣管阻塞，胸腔積液，胸膜積液，胸膜增厚，胸壁水腫，肥胖及肺氣腫等疾病。在病理情況下，語音共振的性質(zhì)發(fā)生變化，根據(jù)聽診音的差異可分為以下幾種：支氣管語音；胸語音；羊鳴音；耳語音?！参濉承啬つΣ烈簦赫Ｐ啬ね獗砉饣?，胸膜腔并有微量液體存在，因此，呼吸時(shí)胸膜臟層和壁層之間相互滑動(dòng)并無音響發(fā)生。然而，當(dāng)胸膜面由于炎癥、纖維素滲出而變得粗糙時(shí)，那么隨著呼吸便可出現(xiàn)胸膜摩擦音。其特征頗似用一手掩耳，另一手指在其手背上摩擦?xí)r所聽到的聲音。胸膜摩擦音通常于呼吸兩相均可聽到，而且十分近耳，一般于吸氣末或呼氣初較為明顯