阿司匹林在心腦血管疾病防治的地位從循證到指南課件

阿司匹林在心腦血管疾病防治的地位從循證到指南阿司匹林在心腦血管疾病防治的地位從循證到指南12006年中國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況統(tǒng)計公報

惡性腫瘤腦血管疾病心臟病呼吸系統(tǒng)疾病損傷及中毒內分泌代謝疾病消化疾病泌尿生殖系統(tǒng)疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病精神障礙死亡專率（1/10萬）心腦血管疾?。何覈饕滤涝?006年中國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況統(tǒng)計公報惡性腫瘤腦血管疾病心2上醫(yī)醫(yī)未病之病—重在預防

一級預防是減少心腦血管疾病負擔的關鍵措施美國哈佛大學的一項研究顯示，改善高危因素：卒中全球發(fā)生率

缺血性心臟病全球發(fā)生率85%75%Majidezzati.Lancet;2003.上醫(yī)醫(yī)未病之病—重在預防一級預防是減少心腦血管疾病負擔的關3心腦血管事件共同發(fā)病土壤血栓形成血栓形成心腦血管事件共同發(fā)病土壤血栓形成血栓形成4血栓性疾病人類健康的主要威脅阿司匹林防治心腦血管疾病的循證和指南二級預防一級預防安全性問題規(guī)范使用的若干問題小結阿司匹林在心腦血管疾病防治中的應用血栓性疾病人類健康的主要威脅阿司匹林在心腦血管疾病防治中的應5二級預防——ATC薈萃分析287項隨機對照研究的薈萃分析135,000例—抗血小板治療與安慰劑比較*77,000例—不同抗血小板治療方案的比較觀察終點各種心腦血管事件*2/3試驗為阿司匹林

BMJ2002;324:71–86

二級預防——ATC薈萃分析287項隨機對照研究的薈萃分析*6阿司匹林使嚴重血管事件風險下降約1/4阿司匹林使非致死性心肌梗死風險下降約1/3二級預防療效毋庸置疑單用阿司匹林帶來巨大獲益阿司匹林使非致死性卒中風險下降約1/4阿司匹林使血管性死亡風險下降約1/6AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86阿司匹林使嚴重血管事件風險下降約1/4阿司匹林使非致死7二級預防指南推薦動脈粥樣硬化疾病患者如無禁忌癥，無限期使用阿司匹林75-162mg/d（I級推薦，A級證據(jù)）2004～2010AHA/ASA

慢性穩(wěn)定性心絞痛：建議口服阿司匹林100mg/d（75～150mg/d），長期應用。2005中國專家共識既往有心血管疾病的高血壓患者，如無額外的出血風險，應該使用小劑量阿司匹林。2005～2010ESH二級預防指南推薦動脈粥樣硬化疾病患者如無禁忌癥，無限期使用阿82006年美國預防醫(yī)學會預防措施排序既往無心肌梗死、卒中、TIA病史最佳療程

長期服用更多獲益阿司匹林平均劑量273mg/day，平均治療時間37個月隨訪率極高事件隨訪率99.00.51.服用拜阿司匹靈?100mg兩年的依從性仍高達00.AntithromboticTrialists’Collaboration.0隨訪期60.100mg/d是長期服用最佳劑量一級預防是減少心腦血管疾病負擔的關鍵措施觀察終點各種心腦血管事件風險增加，則獲益大于風險（心梗降低獲益大于出血風險），應考慮首次MI44％安慰劑組：n=11,034;1次/隔日2005～2010ESH二級預防指南推薦動脈粥樣硬化性外周動脈疾病患者，阿司匹林75-325mg/d可降低心梗、卒中等心血管事件發(fā)生風險，是安全有效的抗血小板藥物（I級推薦，A級證據(jù)）2006～2010AHA/ACC非心源性腦梗死/TIA患者推薦口服阿司匹林預防卒中復發(fā)及其他心血管事件（I級推薦，A級證據(jù)）2006～2010AHA/ASA2006年美國預防醫(yī)學會預防措施排序二級預防指南推薦動脈粥樣9血栓性疾病人類健康的主要威脅阿司匹林防治心腦血管疾病的循證和指南二級預防一級預防安全性問題規(guī)范使用的若干問題小結阿司匹林在心腦血管疾病防治中的應用血栓性疾病人類健康的主要威脅阿司匹林在心腦血管疾病防治中的應102006年美國預防醫(yī)學會預防措施排序PreventativeCare.ANationalProfileonUse.2007AmJPrevMed2006;31(1):52–61健康獲益評分和經(jīng)濟效益評分滿分為5分預防醫(yī)學措施排序阿司匹林是最有效的預防措施之一2006年美國預防醫(yī)學會預防措施排序Preventative1122,071名男性醫(yī)師既往無心肌梗死、卒中、TIA病史隨機化分組0隨訪期60.2月研究設計NEnglJMed1989,321:129-35阿司匹林組：n=11,037;325mg/次,1次/隔日安慰劑組：n=11,034;1次/隔日內科醫(yī)生健康研究

Physicians’HealthStudy(PHS)22,071名隨機化分組0隨訪12Physicians’HealthStudy

高質量的臨床研究一項高質量、令人信服的大規(guī)模臨床研究研究對象全部為臨床醫(yī)生、用藥依從性極高隨訪率極高事件隨訪率99.7%，死亡隨訪率100%威尼斯NEnglJMed1989,321:129-35希臘在世界每個角落，都隨身攜帶、服用研究藥物Physicians’HealthStudy

高質量的13Physician’sHealthStudy,NEnglJMed1989,321:129-35首次致死性MI66％P=0.007102030致死性心肌梗死病例數(shù)2610安慰劑組阿司匹林組首次MI44％P<0.00001100200250心肌梗死病例數(shù)239139安慰劑組阿司匹林組10.14心肌梗死發(fā)病率%51015安慰劑組阿司匹林組糖尿病組首次MI61%糖尿病亞組PHS,N=22071,ASA325mg/隔日vs.Placebo，5yrs內科醫(yī)生健康研究

Physicians’HealthStudy(PHS)Physician’sHealthStudy,NEn14HOT–高血壓患者獲益事件RR(95%CI)P00.51利于阿司匹林利于安慰劑HOT，Lancet,1998N=18790,50-80yrsoldHPTpatients,ASA75mg/dvs.Placebo,2.8yrs阿司匹林顯著減少DBP控制良好的HT患者心血管事件目標DBP<90mmHgHOT–高血壓患者獲益事件15n=11,037;325mg/次,1次/隔日500–150000.ANationalProfileonUse.既往有心血管疾病的高血壓患者，如無額外的出血風險，應該使用小劑量阿司匹林。50歲以上血壓控制的高血壓患者，無禁忌癥，推薦使用阿司匹林降低的心腦血管事件風險二級預防療效毋庸置疑單用阿司匹林帶來巨大獲益安慰劑組阿司匹林組小劑量阿司匹林對50歲以上、血清肌酐中度升高或10年總心血管VictorLetal.阿司匹林對照NEnglJMed1989,321:129-35服用拜阿司匹靈?100mg兩年的依從性仍高達內科醫(yī)生健康研究

Physicians’HealthStudy(PHS)與普通阿司匹林比較胃腸道不良反應減少BMJ2002;324:71-86（75～150mg/d），長期應用。51.缺血性心臟病全球發(fā)生率血壓控制的患者推薦使用阿司匹林高血壓無心血管疾病患者，如大于50歲或肌酐中度增高，或心血管風險增加，則獲益大于風險（心梗降低獲益大于出血風險），應考慮應用小劑量阿司匹林。（ESH2004-2010）血壓控制的高血壓患者考慮使用阿司匹林。（JNC7）小劑量阿司匹林對50歲以上、血清肌酐中度升高或10年總心血管風險大于20%的高血壓病人有益（中國高血壓防治指南2005）高血壓患者，血壓控制穩(wěn)定（<150/90mmHg），合并一項高危因素應該使用阿司匹林（中國專家共識2010）n=11,037;325mg/次,1次/隔日16高血壓患者簡易評估法50歲以上血壓控制的高血壓患者，無禁忌癥，推薦使用阿司匹林50歲以下血壓控制的高血壓患者，合并任一其它危險因素，且無禁忌癥，推薦使用阿司匹林①年齡在50歲以上；②具有靶器官損害，包括血漿肌酐中度增高；③糖尿病。高血壓患者簡易評估法50歲以上血壓控制的高血壓患者，無禁忌癥17血栓性疾病人類健康的主要威脅阿司匹林防治心腦血管疾病的循證和指南二級預防一級預防安全性問題規(guī)范使用的若干問題小結阿司匹林在心腦血管疾病防治中的應用血栓性疾病人類健康的主要威脅阿司匹林在心腦血管疾病防治中的應18HeJ,etal.JAMA1998;280:1930–5–14阿司匹林的獲益遠遠大于風險心血管事件/每1000名患者–12–10–8–6–4–202總死亡率心血管性死亡心?？傋渲腥毖宰渲袊乐爻鲅@益風險16個試驗55,462名患者以及108次出血性卒中發(fā)作進行了分析。阿司匹林平均劑量273mg/day，平均治療時間37個月

HeJ,etal.JAMA1998;280:19319小劑量阿司匹林出血發(fā)生率最低ASA<100mg13337ASA100-325mg43489ASA>325mg1409雙嘧達莫3304氯吡格雷18574IVGPIIb/IIIa22501口服GPIIb/IIIa20529VictorLetal.AmJHematol.2004,75:40–47,.患者數(shù)共納入51個隨機臨床試驗，338191例患者60％50％40％30％20％10％0％出血事件發(fā)生率小劑量阿司匹林出血發(fā)生率最低ASAASAASA雙嘧達莫氯吡格20血栓性疾病人類健康的主要威脅阿司匹林防治心腦血管疾病的循證和指南二級預防急性期治療一級預防安全性問題規(guī)范使用的若干問題小結阿司匹林在心腦血管疾病防治中的應用血栓性疾病人類健康的主要威脅阿司匹林在心腦血管疾病防治中的應21阿司匹林劑量(mg/d)血管事件(%)

阿司匹林對照危險降低(%)500–150014.517.219±3160–32511.514.826±375–15010.915.232±6<7517.319.413±8所有劑量12.916.023±200.51.01.52.0有利于阿司匹林不利于阿司匹林AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ.2002;324:71-86.最佳劑量100mg/d是長期服用最佳劑量治療獲益P<.0001阿司匹林劑量血管事件(%)危險降低(%)500–150022最佳劑型—精確腸溶的拜阿司匹靈0拜阿司匹靈國產(chǎn)腸溶阿司匹林1國產(chǎn)腸溶阿司匹林2國產(chǎn)腸溶阿司匹林3體外酸性環(huán)境中的溶出率%拜阿司匹靈：胃內不溶解，更少胃腸刺激酸性環(huán)境中容出率為國產(chǎn)腸溶阿司匹林4國產(chǎn)腸溶阿司匹林5中國臨床藥學雜志，2001年第10卷第5期。6種市售阿司匹林腸溶片的體外溶出試驗比較最佳劑型—精確腸溶的拜阿司匹靈0拜阿司匹靈國產(chǎn)腸溶國產(chǎn)腸溶國23溶解點與普通阿司匹林比較胃腸道不良反應減少60%精確腸溶的拜阿司匹靈，最大限度降低胃腸道不良反應拜阿司匹靈

精確腸溶，更多受益溶解點與普通阿司匹林比較胃腸道不良反應減少60%精確腸溶的拜24服用拜阿司匹靈?100mg

兩年的依從性仍高達2739例心血管疾病患者平均65歲大多數(shù)患者因其他ASA不耐受轉而接受拜阿司匹靈?100mg治療拜阿司匹靈100mg上市后臨床監(jiān)測研究精確腸溶，更多受益服用拜阿司匹靈?100mg兩年的依從性仍高達2739例心血25最佳療程

長期服用更多獲益ArchInternMed.2007;167:562-572.服用阿司匹林的時間（年）不服用1-5年6-10年11-20年>20年降低的心腦血管事件風險研究觀察24年顯示：阿司匹林長期使用，持續(xù)獲益護士健康研究，n=79，439最佳療程

長期服用更多獲益ArchInternMe26護士健康研究，n=79，43900.AmJHematol.PHS,N=22071,ASA325mg/隔日vs.阿司匹林是最有效的預防措施之一50歲以上血壓控制的高血壓患者，無禁忌癥，推薦使用阿司匹林內科醫(yī)生健康研究

Physicians’HealthStudy(PHS)52.血栓性疾病人類健康的主要威脅50歲以上血壓控制的高血壓患者，無禁忌癥，推薦使用阿司匹林小劑量阿司匹林出血發(fā)生率最低既往有心血管疾病的高血壓患者，如無額外的出血風險，應該使用小劑