系膜性腎小球腎炎(MPGN)又稱膜增生性腎小球腎課件

系膜性腎小球腎炎（MPGN)又稱膜增生性腎小球腎炎MCGN

系膜性腎小球腎炎系膜性腎小球腎炎(MPGN)又稱膜增生性腎小球腎課件一、概念：系膜毛細血管性腎小球腎炎是以系膜細胞增生、系膜基質(zhì)擴張、基底膜增厚，增生的系膜細胞和基質(zhì)插入腎小球基底膜（GBM）和內(nèi)皮細胞之間導致GBM增厚和雙軌狀形成為病理特征的腎小球疾病。當系膜增生明顯時可將腎小球分隔成分葉狀結(jié)構(gòu)，曾被稱為“分葉性腎炎”。一、概念：系膜性腎小球腎炎(MPGN)又稱膜增生性腎小球腎課件二、病理和分型：

根據(jù)電子致密物的沉著部位及基底膜病變的特點分為三型：第Ⅰ型：光鏡主要表現(xiàn)為內(nèi)皮細胞和系膜細胞增生，基底膜增厚，系膜基質(zhì)廣泛插入基底膜與內(nèi)皮細胞間而呈“雙軌征”，本型之系膜增生最為嚴重，可分隔腎小球呈小葉狀，稱“分葉性腎炎”。部分患者出現(xiàn)新月體。免疫熒光檢查可見IgG、IgM及C3顆粒沿系膜區(qū)及毛細血管壁呈顆粒狀、“花瓣狀”沉積。電鏡檢查可見系膜區(qū)和內(nèi)皮下電子致密物沉積及系膜插入現(xiàn)象。二、病理和分型：系膜性腎小球腎炎(MPGN)又稱膜增生性腎小球腎課件系膜性腎小球腎炎(MPGN)又稱膜增生性腎小球腎課件系膜性腎小球腎炎(MPGN)又稱膜增生性腎小球腎課件系膜性腎小球腎炎(MPGN)又稱膜增生性腎小球腎課件系膜性腎小球腎炎(MPGN)又稱膜增生性腎小球腎課件系膜性腎小球腎炎(MPGN)又稱膜增生性腎小球腎課件I型膜增生性腎小球腎炎：內(nèi)皮細胞和基底膜之間電子致密沉積物I型膜增生性腎小球腎炎：內(nèi)皮細胞和基底膜之間電子致密沉積物

第Ⅱ型：光鏡表現(xiàn)于Ⅰ型相似，但細胞增生不如Ⅰ型明顯。典型的免疫熒光表現(xiàn)為C3稱線樣和條帶狀在毛細血管壁沉積，免疫球蛋白沉著較少見。電鏡可見電子致密物在GBM中條帶狀沉積，故也稱為“致密物陳疾病(DDD)”.第Ⅱ型：光鏡表現(xiàn)于Ⅰ型相似，但細胞增生不如Ⅰ型明顯。系膜性腎小球腎炎(MPGN)又稱膜增生性腎小球腎課件II型增生性腎小球腎炎：基底膜內(nèi)高密度電子致密物呈帶狀沉積II型增生性腎小球腎炎：

第Ⅲ型：本型除與第Ⅰ型有共同改變之外，電鏡下電子致密物除在內(nèi)皮下沉積外，有較突出的上皮下免疫復合物沉著，并可見于膜性腎病一樣的基底膜釘狀突起。免疫病理呈C3、伴或不伴IgG及IgM，主要于基底膜分布，也沉積于系膜。第Ⅲ型：本型除與第Ⅰ型有共同改變之外，電鏡系膜性腎小球腎炎(MPGN)又稱膜增生性腎小球腎課件三、臨床表現(xiàn)Ⅰ型：90%的Ⅰ型患者在8-16歲，老年人很少見；男性稍高于女性；有60%的患者表現(xiàn)為腎病綜合征常伴反復發(fā)作的鏡下血尿或肉眼血尿；25%的患者表現(xiàn)為無癥狀性血尿和蛋白尿；30%有高血壓腎功能損害出現(xiàn)早，常進展至腎功能衰竭，起病后有較嚴重的正細胞正色素性貧血，貧血程度與腎功能減退程度不成比例；75%患者C3持續(xù)性降低，血清CH50、C4、C1q也常降低。三、臨床表現(xiàn)

II型：臨床表現(xiàn)與I型類似，但有如下表現(xiàn)：多為腎炎綜合征；病情表現(xiàn)較嚴重，可出現(xiàn)惡性高血壓；50%以上出現(xiàn)腎功能損害，新月體腎類和急性腎衰竭發(fā)生率高；無癥狀性血尿，蛋白尿少見。

II型：臨床表現(xiàn)與I型類似，但有如下表現(xiàn)：多為腎炎綜合征

III型：臨床上極為少見，主要發(fā)生在青少年；可見于乙肝病毒相關(guān)性膜增殖性腎小球腎炎；臨床表現(xiàn)與I型相似；易出現(xiàn)貧血。III型：臨床上極為少見，主要發(fā)生在青少年；可見于

四、診斷要點：青年患者，表現(xiàn)為腎病綜合征和腎炎綜合征，伴有持續(xù)低補體血癥考慮MPGN的可能。腎活檢可明確診斷并明確分型。系膜性腎小球腎炎(MPGN)又稱膜增生性腎小球腎課件五、鑒別診斷：多與繼發(fā)性膜增生性腎炎及低補體性腎炎鑒別.五、鑒別診斷：

繼發(fā)性膜增生性腎小球腎炎

有免疫復合物沉積感染乙肝、丙肝、EB病毒及艾滋病病毒感染、支原體感染、瘧疾、血吸蟲病、感染性心內(nèi)膜炎、腦室心房分流感染、內(nèi)臟膿腫自身免疫病SLE、類風濕性關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征、硬皮病、冷球蛋白血癥異常蛋白血癥輕鏈或重鏈沉積病、華氏巨球蛋白血癥、觸須樣或者纖維樣腎小球病無免疫復合物沉積慢性肝病肝硬化、a1抗胰蛋白酶缺乏血栓性微血管病溶血性尿毒綜合征/血栓性血小板減少性紫癜、抗磷脂綜合征、放射性腎炎、鐮狀紅細胞性貧血、移植性腎病糖尿病腎病

引起血清補體水平降低的常見腎小球疾病MPGN急性鏈球菌感染后腎炎狼瘡性腎炎乙肝病毒相關(guān)性腎炎丙肝病毒相關(guān)性腎炎病史20-30%可有前驅(qū)感染病史起病2-3周前有鏈球菌感染病史乙肝病毒感染病史丙肝病毒感染病史臨床特點腎病綜合征伴腎炎綜合征，可有眼部病變和局部脂肪萎縮急性腎炎綜合征，多為自限性疾病系統(tǒng)性損害，包括皮膚、關(guān)節(jié)、肌肉、內(nèi)臟、神經(jīng)、血液系統(tǒng)等慢性腎炎綜合征，表現(xiàn)類似于相應(yīng)類型的原發(fā)性腎小球腎炎腎炎綜合征，腎病綜合征，可有急性腎損傷和高血壓化驗檢查可有C3NeF陽性ASO↑ANA、抗dsDNA抗體、抗Sm抗體陽性乙肝病原學檢查呈陽性丙肝病原學檢查陽性，可有冷球蛋白血癥、循環(huán)免疫復合物和類風濕因子陽性補體水平持續(xù)性C3↓↓和CH50↓補體C3↓↓、CH50↓在6-8周內(nèi)恢復C3、C4、C50等均下降，與病情活動一致C3↓，并可伴有C1q和C4降低C4下降，C3可輕度下降病理特點雙軌征、系膜細胞增生和系膜基質(zhì)擴張毛細血管內(nèi)增生，上皮下電子致密物呈“駝峰”狀免疫熒光呈“滿堂亮”多為不典型膜性腎病，乙肝抗原染色陽性雙軌征、毛細血管內(nèi)皮增生、假血栓形成

七、治療及預后：非腎病綜合征患者多數(shù)預后良好；腎病綜合征者10～15年約50%進入終末期腎病，40%保持原狀態(tài)，僅有10%患者可自發(fā)緩解，Ⅱ型預后更差。成人原發(fā)性MPGN，尚無有效療法，缺乏循證醫(yī)學證據(jù)，多從兒科治療經(jīng)驗中借鑒，成人的療效比兒童差。七、治療及預后：一、一般治療：1.休息，因勞累可加重高血壓、水腫和尿檢異常。因此注意休息，避免勞累。一、一般治療：

2.飲食（1）蛋白質(zhì)攝入，應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度決定蛋白攝入量，輕度腎功能減退者應(yīng)用0.6g/（kg.d），以優(yōu)質(zhì)蛋白（牛奶、蛋、瘦肉等）為主，適當輔以α-酮酸或必需氨基酸。如果腎功能正常，一般不易超過1.0/kg.d。

2.飲食（2）鹽的攝入，有高血壓水腫者，根據(jù)電解質(zhì)的情況，必要時限鹽。（3）高脂血癥，是促進腎臟損害加重的獨立危險因素，應(yīng)限制脂肪攝入。（2）鹽的攝入，有高血壓水腫者，根據(jù)電解質(zhì)的情況，必要時限鹽3.預防感冒少去公共場所，避免接觸感冒患者；注意個人衛(wèi)生，勤洗手，勤換內(nèi)衣；外出戴口罩；合理飲食，加強營養(yǎng)，增強抵抗力。3.預防感冒4.運動以自己不覺得疲勞為度，確定活動量；:如無特殊不適，可回歸社會，上學或從事勞動強度輕的工作；請勿參加競技性體育活動。4.運動二、藥物治療：

1、糖皮質(zhì)激素：此類藥物對MPGN的療效非常有限，但由于缺乏有效的治療手段和藥物，此類藥物尚有一定療效且無毒性反應(yīng)情況下，可以考慮使用。激素治療起始時間，可能影響疾病預后，有報道認為起病后1年內(nèi)應(yīng)用潑尼松（也稱強的松）治療者反應(yīng)較好，而5年后開始治療者大多無效。二、藥物治療：

潑尼松給藥劑量：腎功能正常、蛋白尿<3g/24h的兒童患者，建議按40mg/㎡體表面積隔日給藥，持續(xù)3個月；對于腎病綜合征和（或）腎功能減退者，按潑尼松40mg/㎡體表面積隔日給藥，持續(xù)2年。當?shù)鞍啄驕p少和（或）腎功能改善，減藥至維持劑量20mg/㎡體表面積，持續(xù)給藥3~10年。若治療1年無效，應(yīng)迅速撤減激素。若激素治療3個月無效，應(yīng)放棄單一激素治療方案，加用免疫抑制劑與激素聯(lián)合治療。潑尼松給藥劑量：腎功能正常、蛋白尿<3g/24

2、細胞毒藥物：目前尚沒有單獨使用細胞毒藥物對成人患者治療有效的證據(jù)。臨床常見環(huán)孢素、他克莫司（也稱FK506）、霉酚酸酯聯(lián)合激素使用。但效果不明確。臨床報道有用嗎替麥考酚酯（起始最大劑量2g/d，維持劑量平均1.1g/d，18個月）聯(lián)合激素治療可以降低尿蛋白的報道。環(huán)磷酰胺及環(huán)孢素A的效果多不理想。2、細胞毒藥物：目前尚沒有單獨使用細胞毒藥物對

3、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）除降壓作用外，ACEI和ARB具有非血壓依賴性的腎臟保護效應(yīng)，可以更有效地減少尿毒癥的發(fā)生，并顯著減少尿蛋白排泄量。應(yīng)用ACEI能明顯改善MPGN患者的臨床表現(xiàn)、延緩腎功能損害進展。ACEI通過降低腎小球內(nèi)高壓力、高灌注及高濾過，改善腎小球濾過膜選擇通透性和減少細胞外基質(zhì)聚集等機制發(fā)揮藥理效應(yīng)。ARB降低血壓和減少蛋白尿的作用與ACEI相似，兩者聯(lián)合應(yīng)用可以在不同環(huán)節(jié)阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)對腎臟的損害，聯(lián)合應(yīng)用后對降壓、減少蛋白尿、保護腎功能的作用更強。

3、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張

除ACEI和ARB外，對MPGN高血壓患者還可聯(lián)合應(yīng)用鈣通道阻滯劑、β-受體阻滯劑或利尿劑等，同時限制鈉鹽攝入，力爭將血壓控制在理想水平：蛋白尿≥1g/24h，血壓應(yīng)控制在125/75mmHg或以下；尿蛋白<1g/24h，至少應(yīng)控制在130/80mmHg以下。除ACEI和ARB外，對MPGN高血壓患者還可聯(lián)合應(yīng)

4.抗凝及抗血小板凝聚藥：抗凝治療常選用雙嘧達莫和（或）華法林。表現(xiàn)為腎病綜合征合并高凝血癥或腎靜脈血栓形成患者，可用尿激酶、肝素等治療。也有報告提出聯(lián)合使用雙嘧達莫和阿司匹林兩種抗血小板聚集藥物，可減輕腎組織病理改變，且不良反應(yīng)小。有研究者主張應(yīng)用環(huán)磷酰胺、雙嘧達莫（也稱潘生?。⒖鼓齽ㄈA法林）聯(lián)合血小板抑制劑（阿司匹林）治療方案，證實在穩(wěn)定和改善腎功能、減少蛋白尿、緩解腎病綜合征及減少血栓形成等方面具有積極作用，但應(yīng)注意藥物的不良反應(yīng)。4.抗凝及抗血小板凝聚藥：抗凝治療常選用雙嘧達莫和（或）

三、血漿置換：當藥物治療無效或者效果不理想時，可以考慮血漿置換以去除抗體、免疫復合物、炎癥介質(zhì)（如纖維蛋白原，補體）和血清內(nèi)各種腎炎因子。血漿置換對腎移植術(shù)后MPGN復發(fā)者，可延緩慢性腎功能衰竭的發(fā)生。血漿置換安全有效，但需嚴密監(jiān)測。

三、血漿置換：當藥物治療無效或者效果不理想時，可

四、單克隆抗體：應(yīng)用CD20單克隆抗體利妥昔單抗（Rituximab）可能對C3NeF陽性、無H因子基因突變和C3過度消耗者有一定的治療效果。應(yīng)用抗C5單克隆抗體Eculizumab（又稱Soliris）來拮抗C5a介導的腎臟損傷，可能給MPGN的治療帶來新的希望。四、單克隆抗體：應(yīng)用CD20單克隆抗體利妥昔單抗（八、預后：Ⅰ型MPGN通常伴慢性、進行性腎功能不全。病變初期，病情進展速度相對平緩，隨著病程遷延，多數(shù)患者病情逐漸惡化，病程5年以后，病情進展速度明顯加快，絕大多數(shù)病例最終進展為尿毒癥，