甲狀腺功能亢進(jìn)癥教學(xué)課件

甲狀腺功能亢進(jìn)癥

內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病

1甲狀腺功能亢進(jìn)癥內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病1目的要求掌握Graves病的臨床表現(xiàn)包括特殊臨床表現(xiàn)及類型掌握Graves病的臨床診斷和鑒別診斷要點(diǎn)掌握甲亢藥物治療的機(jī)理、原則及應(yīng)用方法掌握甲亢危象的治療原則熟悉Graves病的病因和發(fā)病機(jī)理熟悉浸潤(rùn)性突眼及妊娠期甲亢的診斷與治療了解手術(shù)治療及放射性131I治療的適應(yīng)證2目的要求掌握Graves病的臨床表現(xiàn)包括特殊臨床表現(xiàn)及類型2講授主要內(nèi)容概述病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療3講授主要內(nèi)容概述3甲狀腺氣管

甲狀腺的位置,甲狀旁腺附著在甲狀腺的背面甲狀軟骨正常甲狀腺解剖示意圖概述4甲狀腺氣管甲狀腺的位置,甲狀軟骨正常甲狀解剖結(jié)構(gòu)概述5解剖結(jié)構(gòu)概述5一．概念：【甲狀腺毒癥】（Thyrotoxicosis）

系指由任何病因?qū)е碌募谞钕偌に兀═H）分泌過(guò)多引起的神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。

機(jī)制：甲狀腺合成、分泌的甲狀腺激素過(guò)多(甲亢),或甲狀腺因破壞而單純釋放甲狀腺激素過(guò)多(甲狀腺炎)或其他原因(如異位甲狀腺組織的功能亢進(jìn)或外源性甲狀腺素的使用等)概述6一．概念：概述6二．分類：1、甲狀腺功能亢進(jìn)癥：甲狀腺組織增生、功能亢進(jìn)、產(chǎn)生和分泌甲狀腺激素過(guò)多所引起的一組臨床綜合征，簡(jiǎn)稱甲亢

Graves病結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢(多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫)

自主高功能腺瘤（Plummerdisease）碘甲亢垂體性甲亢

HCG相關(guān)性甲亢

2、非甲狀腺功能亢進(jìn)類型：亞甲炎、產(chǎn)后甲狀腺炎等概述7概述7Graves病一、病因、發(fā)病機(jī)制二、臨床表現(xiàn)三、特殊臨床表現(xiàn)四、實(shí)驗(yàn)室檢查五、診斷六、治療8Graves病一、病因、發(fā)病機(jī)制8病因和發(fā)病機(jī)制

Graves病是一種器官特異性自身免疫性疾病

臨床表現(xiàn)有：

1.甲狀腺毒癥

2.彌漫性甲狀腺腫（toxicdiffusegoiter）

3.Graves眼病(Gravesophthalmopathy)4.脛前黏液性水腫（localisedmyxedema）和指端粗厚(aropachy)

9病因和發(fā)病機(jī)制Graves病是一種器官特異性自身免疫病因和發(fā)病機(jī)制

遺傳易感性：是一種多基因的復(fù)雜遺傳病，與HLA相關(guān)

自身免疫：TRAB環(huán)境因素：感染，精神創(chuàng)傷等應(yīng)激；

※本病是以遺傳易感為背景，在感染，精神創(chuàng)傷等因素作用下，誘發(fā)體內(nèi)的免疫功能紊亂。TSABTSBAB：致病性抗體：阻斷性抗體（TSAB的意義：GD的診斷指標(biāo)之一、停藥指征）10病因和發(fā)病機(jī)制遺傳易感性：是一種多基因的復(fù)雜遺傳病，與HL病因和發(fā)病機(jī)制

TRAB（TSH受體抗體）

TSAB（TSH受體刺激性抗體）TSBAB（TSH受體刺激阻斷性抗體）結(jié)合TSH受體阻斷TSH與受體結(jié)合（TSAB的意義：GD的診斷指標(biāo)之一、停藥指征）

激活腺苷酸環(huán)化酶甲狀腺濾泡結(jié)合TSH受體抑制甲狀腺增生和甲狀腺激素產(chǎn)生11病因和發(fā)病機(jī)制TRAB（TSH受Graves病一、病因、發(fā)病機(jī)制二、臨床表現(xiàn)三、特殊臨床表現(xiàn)及類型四、實(shí)驗(yàn)室檢查五、診斷六、治療12Graves病一、病因、發(fā)病機(jī)制12臨床表現(xiàn)

㈠甲狀腺毒癥表現(xiàn)㈡甲狀腺腫㈢眼征13臨床表現(xiàn)

㈠甲狀腺毒癥表現(xiàn)13臨床表現(xiàn)㈠甲狀腺毒癥表現(xiàn)

⑴高代謝癥侯群物質(zhì)代謝，氧化↑→產(chǎn)熱，散熱↑→疲乏無(wú)力，怕熱多汗，低熱等．腸道糖吸收↑，糖的氧化利用和肝糖原分解↑→IGT或ＤＭ加重．脂肪分解與氧化↑．蛋白質(zhì)分解↑→負(fù)氮平衡，體重↓．14臨床表現(xiàn)㈠甲狀腺毒癥表現(xiàn)14⑵精神、神經(jīng)系統(tǒng)興奮表現(xiàn)⑶心血管系統(tǒng)☆癥狀：心悸、胸悶、氣短，嚴(yán)重者可發(fā)生甲亢性心臟病。☆體征：①心動(dòng)過(guò)速，常為竇性，休息和睡眠時(shí)仍快；②心尖區(qū)第一心音亢進(jìn)，常有Ⅰ～Ⅱ級(jí)收縮期雜音；③心律失常，房早、房顫多見；④心臟增大；⑤脈壓差增大→周圍血管體征。臨床表現(xiàn)㈠甲狀腺毒癥表現(xiàn)15⑵精神、神經(jīng)系統(tǒng)興奮表現(xiàn)臨床表現(xiàn)㈠甲狀腺毒癥表現(xiàn)15⑷消化系統(tǒng)：便次增多，肝功能異常⑸肌肉骨骼系統(tǒng)：

a.甲亢周期性麻痹

b.甲亢肌?。豪奂敖鼛Ъ∪?/p>

c.重癥肌無(wú)力臨床表現(xiàn)㈠甲狀腺毒癥表現(xiàn)劇烈運(yùn)動(dòng)、高碳水化合物飲食下肢無(wú)力低鉀血癥16⑷消化系統(tǒng)：便次增多，肝功能異常臨床表現(xiàn)㈠甲狀腺毒癥表現(xiàn)(6)生殖系統(tǒng)女性：常有月經(jīng)減少或閉經(jīng)；男性：常有陽(yáng)痿，偶有乳腺發(fā)育，(7)造血系統(tǒng)周圍血淋巴細(xì)胞絕對(duì)值和百分比及單核細(xì)胞↑；白細(xì)胞總數(shù)偏低；血小板壽命↓臨床表現(xiàn)㈠甲狀腺毒癥表現(xiàn)17(6)生殖系統(tǒng)臨床表現(xiàn)㈠甲狀腺毒癥表現(xiàn)17臨床表現(xiàn)

㈠甲狀腺毒癥表現(xiàn)㈡甲狀腺腫㈢眼征18臨床表現(xiàn)

㈠甲狀腺毒癥表現(xiàn)18彌漫性甲狀腺腫甲狀腺左葉、右葉和峽部彌漫性腫大19彌漫性甲狀腺腫甲狀腺左葉、19Ⅰ度腫大Ⅱ度腫大Ⅲ度腫大20Ⅰ度腫大Ⅱ度腫大Ⅲ度腫大20臨床表現(xiàn)

㈡甲狀腺腫⑴絕大多數(shù)患者有不同程度的彌漫性、對(duì)稱性甲狀腺腫大，隨吞咽上下移動(dòng)；⑵質(zhì)軟、無(wú)壓痛、久病者質(zhì)較韌；⑶腫大程度與甲亢輕重?zé)o明顯關(guān)系；⑷左右葉上下極可有震顫，常可聽到收縮期吹風(fēng)樣或連續(xù)性收縮期增強(qiáng)的血管雜音；⑸極少數(shù)無(wú)甲狀腺腫大或甲狀腺位于胸骨后縱膈內(nèi)。21臨床表現(xiàn)

㈡甲狀腺腫21臨床表現(xiàn)

㈠甲狀腺毒癥表現(xiàn)㈡甲狀腺腫㈢眼征22臨床表現(xiàn)

㈠甲狀腺毒癥表現(xiàn)22㈢眼征單純性（干性、良性、非浸潤(rùn)性）——

甲狀腺激素增多所致的交感神經(jīng)興奮性增高致眼外肌和提上瞼肌張力增高有關(guān)浸潤(rùn)性（水腫性、惡性）：Graves眼病——

眶后組織的自身免疫炎癥：眶后組織浸潤(rùn)大量淋巴細(xì)胞刺激成纖維細(xì)胞分泌粘多糖，堆積在眶后組織臨床表現(xiàn)

23㈢眼征臨床表現(xiàn)

23單純性突眼的常見眼征有：無(wú)癥狀眼球向前突出，突眼度一般不超過(guò)19-20mm；Stellwag征：瞬目減少；VonGraefe征：上瞼攣縮，眼裂增寬Mobius征：眼球內(nèi)聚不良；Joffroy征：向上看時(shí)，前額皮膚不能皺起。臨床表現(xiàn)

24單純性突眼的常見眼征有：無(wú)癥狀臨床表現(xiàn)

24單純性突眼（1）甲亢患者雙側(cè)眼球?qū)ΨQ性突出，上瞼攣縮25單純性突眼（1）甲亢患者雙側(cè)眼球?qū)ΨQ性突出，上瞼攣縮25浸潤(rùn)性眼征—Graves眼?。℅O）

*是Graves病的自身免疫反應(yīng)在眼眶的表現(xiàn)*可單側(cè)突眼*和甲亢的發(fā)生不同步,也可見于其他自身免疫性甲狀腺疾病

GD患者中約有25%～50%伴有不同程度眼??；*眼局部癥狀和體征明顯*需要免疫抑制治療

臨床表現(xiàn)

26浸潤(rùn)性眼征—Graves眼?。℅O）臨床表現(xiàn)

26浸潤(rùn)性突眼（1）眼球突出，球結(jié)膜充血水腫，眼瞼腫脹27浸潤(rùn)性突眼（1）眼球突出，球結(jié)膜充血水腫，眼瞼腫脹27球結(jié)膜充血水腫，角膜潰瘍浸潤(rùn)性突眼（2）28球結(jié)膜充血水腫，角膜潰瘍浸潤(rùn)性突眼（2）28性突眼良惡1、除上述眼征更明顯外，眼內(nèi)異物感、眼部脹痛、畏光、流淚、復(fù)視、斜視、視野縮小視力下降；2、眶內(nèi)軟組織腫脹、增生和眼肌的明顯病變使眼球明顯突出（有時(shí)可達(dá)30mm），活動(dòng)受限；3、眼瞼腫脹肥厚，結(jié)膜水腫。4、嚴(yán)重者眼球固定，左右突眼度不等，眼瞼閉合不全，角膜外露可形成潰瘍或全眼球炎，視神經(jīng)受累，甚至失明。29性突眼良惡1、除上述眼征更明顯外，眼內(nèi)異物感、眼部脹痛、美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)Graves眼病的分級(jí)

(ATA,NOSPECS)分級(jí)眼部癥狀和體征0(N)無(wú)癥狀和體征(Nosignsorsymptoms)1(O)僅有體征,無(wú)癥狀(Onlysigns,nosymptoms)2(S)軟組織受累(Softtissueinvolvement)(既有體征又有癥狀,signsandsymptoms）3(P)突眼(Proptosis,＞18mm)4(E)眼外肌受累Extaocularmuscleinvolvement

5(C）角膜受累(Cornealinvolvement)6(S)視力喪失Sightloss(opticnerveinvolvement）30美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)Graves眼病的分級(jí)

(ATA,NOSPGraves病一、病因、發(fā)病機(jī)制二、臨床表現(xiàn)三、特殊臨床表現(xiàn)及類型四、實(shí)驗(yàn)室檢查五、診斷六、治療31Graves病一、病因、發(fā)病機(jī)制31特殊臨床表現(xiàn)及類型㈠甲狀腺危象⑴發(fā)病機(jī)理：血TH明顯↑，其中FT3、FT4的升高速度比其濃度更重要；機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂時(shí)，機(jī)體對(duì)TH的耐受性↓；腎上腺素能神經(jīng)興奮性↓。⑵主要誘因：應(yīng)激狀態(tài)，如感染、手術(shù)、放射性碘治療等；嚴(yán)重軀體疾病，如充血性心力衰竭、低血糖癥、敗血癥、腦血管意外等；口服過(guò)量TH制劑；嚴(yán)重精神創(chuàng)傷；手術(shù)中過(guò)度擠壓甲狀腺。32特殊臨床表現(xiàn)及類型㈠甲狀腺危象32⑶臨床表現(xiàn)：原有甲亢癥狀加重，繼而有高熱（39℃以上），心率快（140～次/分），可伴有房顫或房撲、體重銳減、煩躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等終至虛脫、休克、昏迷。部分患者可伴有心力衰竭或肺水腫，偶有黃疸。

⑷診斷主要靠臨床表現(xiàn)綜合判斷高度疑似病例按危象處理

特殊臨床表現(xiàn)及類型㈠甲狀腺危象33⑶臨床表現(xiàn)：特殊臨床表現(xiàn)及類型㈠甲狀腺危象33由于甲亢長(zhǎng)時(shí)間未控制所并發(fā)的心臟并發(fā)癥,特點(diǎn)為:1、心律失常

a.房顫最常見，多發(fā)生在長(zhǎng)期患嚴(yán)重甲亢者，青年也可發(fā)生

b.房顫可作為甲亢首發(fā)癥狀，而其他癥狀不明顯2、心臟擴(kuò)大：心房和心室均可擴(kuò)大3、心力衰竭：右心衰或者全心衰4、排除風(fēng)心、高心、冠心等其他器質(zhì)性心臟病5、抗甲狀腺治療后可得到緩解特殊臨床表現(xiàn)及類型㈡甲亢性心臟病

34由于甲亢長(zhǎng)時(shí)間未控制所并發(fā)的心臟并發(fā)癥,特點(diǎn)為:特殊臨床表現(xiàn)

（三）淡漠型甲亢

（1）多見于老年患者（2）高代謝癥和甲狀腺腫大以及眼征不明顯（3）消瘦,腹瀉（4）房顫,易患甲亢心臟?。?）表情淡漠特殊臨床表現(xiàn)及類型35（三）淡漠型甲亢（1）多見于老年患者特殊臨床表現(xiàn)及類型35（四）T3型甲狀腺毒癥：

由于甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)，產(chǎn)生T3和T4的比例失調(diào)，T3產(chǎn)生量明顯多于T4所致

*發(fā)病機(jī)制尚不清楚*Graves病、毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和自主高功能性腺瘤可見，老年人多見*實(shí)驗(yàn)室檢查示TT4、FT4正常，TT3、FT3升高，TSH降低

特殊臨床表現(xiàn)及類型36特殊臨床表現(xiàn)及類型36（五）亞臨床型甲狀腺功能亢進(jìn)癥：

T3和T4正常，TSH偏低，不伴或伴有輕度的甲亢癥狀

*多見于疾病的早期和恢復(fù)期間，T4正常，T3正常,TSH降低*從亞臨床甲亢發(fā)展到甲亢每年4-10%*引起心血管疾病和骨質(zhì)疏松

特殊臨床表現(xiàn)及類型37特殊臨床表現(xiàn)及類型37主要包括兩種類型：

1、妊娠一過(guò)性甲狀腺毒癥（gestationaltransientthyrotoxicosis,GTT），與hCG濃度增高有關(guān)。2、妊娠Graves病，與甲狀腺自身免疫異常有關(guān)。特殊臨床表現(xiàn)及類型（六）妊娠期甲亢

38主要包括兩種類型：特殊臨床表現(xiàn)及類型（六）妊娠期甲亢38妊娠一過(guò)性甲狀腺毒癥臨床特點(diǎn)1、常在妊娠前三個(gè)月發(fā)生2、是一種hCG相關(guān)性甲亢,hCG增高的程度與病情的程度相關(guān)3、無(wú)自身免疫性甲狀腺疾病史4、TRAb及TPOAb陰性5、妊娠劇吐一過(guò)性甲亢（THHG）：伴劇烈惡心、嘔吐，體重下降5%以上、嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)脫水和酮癥6、因?yàn)榧谞钕偌に亟Y(jié)合球蛋白增加,所以妊娠期甲狀腺功能異常的診斷主要根據(jù)FT4和FT3以及TSH作出診斷特殊臨床表現(xiàn)及類型（六）妊娠期甲亢

39妊娠一過(guò)性甲狀腺毒癥臨床特點(diǎn)特殊臨床表現(xiàn)及類型（六）妊娠期甲

（七）脛前黏液性水腫：為GD相關(guān)自身免疫性病變?cè)谄つw部位的表現(xiàn)見于Graves病，病因不明好發(fā)于脛前區(qū)，亦可見于足背、趾、踝局部皮膚增厚，突出表面無(wú)壓痛，淡紅色或淡紫色毛孔粗，內(nèi)陷明顯，壓之無(wú)凹陷切跡

特殊臨床表現(xiàn)及類型40（七）脛前黏液性水腫：為GD相關(guān)自身免疫性病變?cè)谄つw部位脛前黏液性水腫(2)（七）脛前粘液性水腫41脛前黏液性水腫(2)（七）脛前粘液性水腫41（七）脛前粘液性水腫對(duì)稱性、毛囊增粗、桔皮樣改變42（七）脛前粘液性水腫對(duì)稱性、毛囊增粗、桔皮樣改變42Graves病一、病因、發(fā)病機(jī)制二、臨床表現(xiàn)三、特殊臨床表現(xiàn)及類型四、實(shí)驗(yàn)室檢查五、診斷及鑒別診斷六、治療43Graves病一、病因、發(fā)病機(jī)制43實(shí)驗(yàn)室檢查

1、血清TH測(cè)定TT3、TT4：TBG受妊娠、雌激素、病毒性肝炎等的影響↑；受雄激素、低蛋白血癥（嚴(yán)重肝病，腎病綜合征）、潑尼松等的影響↓FT3、FT4：診斷甲亢的首選指標(biāo)2、TSH測(cè)定

意義：診斷甲亢最敏感的指標(biāo)，配合T3、T4等廣泛用于甲亢及甲減的診斷和治療監(jiān)測(cè)44實(shí)驗(yàn)室檢查

1、血清TH測(cè)定44實(shí)驗(yàn)室檢查

血清TSH和甲狀腺激素測(cè)定

T3，T4：是反映功能的良好指標(biāo)，測(cè)定方法穩(wěn)定。在甲狀腺激素結(jié)合蛋白（TBG）穩(wěn)定的情況下可良好反映甲狀腺功能狀態(tài)影響TBG的因素

妊娠雄激素服用雌激素糖皮質(zhì)激素低蛋白血癥FT3、FT4：診斷甲亢的首選指標(biāo)45實(shí)驗(yàn)室檢查

血清TSH和甲狀腺激素測(cè)定FT3、FT4：診斷甲實(shí)驗(yàn)室檢查

2、TSH測(cè)定

意義：診斷甲亢最敏感的指標(biāo)，配合T3、T4等廣泛用于甲亢及甲減的診斷和治療監(jiān)測(cè)，可作為單一指標(biāo)進(jìn)行甲亢篩查。

甲亢：降低（＜0.1mU/L)

但垂體性甲亢升高46實(shí)驗(yàn)室檢查

2、TSH測(cè)定甲亢：降低（＜0.1mU/L)4皮質(zhì)下丘腦反饋短反饋反饋短反饋垂體甲狀腺超短反饋超短反饋受體甲狀腺軸反饋調(diào)節(jié)機(jī)制圖++__TRHTSHT3T4實(shí)驗(yàn)室檢查47皮質(zhì)下丘腦反短反饋反短反饋垂體甲超短反饋超短反饋受實(shí)驗(yàn)室檢查

甲狀腺性甲亢垂體性甲亢原發(fā)性甲減垂體性甲減TSHT3T448實(shí)驗(yàn)室檢查

甲狀腺性甲亢TSHT3T448測(cè)定甲狀腺基礎(chǔ)吸碘率：試驗(yàn)當(dāng)日空腹以及口服131I－Nal74～185kBq（2～5uCi）后3、24小時(shí)用同位素計(jì)數(shù)器測(cè)定其甲狀腺的放射性脈沖數(shù)，與標(biāo)準(zhǔn)源比較，求出相對(duì)百分比（吸碘率）實(shí)驗(yàn)室檢查131I攝取率檢查49測(cè)定甲狀腺基礎(chǔ)吸碘率：試驗(yàn)當(dāng)日空腹以及口服131I－Nal131I攝取率24小時(shí)3小時(shí)吸碘率(%)正常甲亢實(shí)驗(yàn)室檢☆正常值：3小時(shí)：5-25％24小時(shí)，20-45％☆甲亢者：3h>2524H>45%且高峰前移。50131I攝取率24小時(shí)3小時(shí)吸碘率(%)正常甲亢實(shí)驗(yàn)室檢50實(shí)驗(yàn)室檢查

3、甲狀腺攝131I率測(cè)定：不做常規(guī)檢查

多用于鑒別不同病因的甲亢。

Graves甲亢亞甲炎高功能腺瘤產(chǎn)后甲狀腺炎

51實(shí)驗(yàn)室檢查

3、甲狀腺攝131I率測(cè)定：不做常規(guī)檢查51實(shí)驗(yàn)室檢查

4、甲狀腺自身抗體測(cè)定：

鑒別甲亢病因，診斷指標(biāo)之一

TRAb(TSH受體抗體）：有商業(yè)藥盒

TSAb（甲狀腺剌激抗體）：測(cè)定復(fù)雜

可作為病因診斷判斷預(yù)后停藥指標(biāo)預(yù)測(cè)新生兒甲亢

52實(shí)驗(yàn)室檢查

4、甲狀腺自身抗體測(cè)定：525、甲狀腺放射性核素掃描6、TRH興奮試驗(yàn)7、眼部CT和MRI

甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)判定

高功能腺瘤、結(jié)節(jié)無(wú)功能者熱結(jié)節(jié)冷結(jié)節(jié)

實(shí)驗(yàn)室檢查

535、甲狀腺放射性核素掃描TRH興奮實(shí)驗(yàn)：鑒別甲亢

TSH(mU/L)時(shí)間306090120min正常甲亢

靜脈推注人工合成的TRH500μg前、后15、30、60、90和120分鐘分別測(cè)定TSH，血中TSH在30min可達(dá)高峰，常比基礎(chǔ)值升高2倍（較注射前約增加29.5±12.2mU/L）。注射TRH2～4小時(shí)后，血清TSH水平恢復(fù)至基礎(chǔ)水平

實(shí)驗(yàn)室檢查

54TRH興奮實(shí)驗(yàn)：鑒別甲亢

TSH(mU/L)時(shí)間3060Graves病一、病因、發(fā)病機(jī)制二、臨床表現(xiàn)三、特殊臨床表現(xiàn)及類型四、實(shí)驗(yàn)室檢查五、診斷及鑒別診斷六、治療55Graves病一、病因、發(fā)病機(jī)制55診斷和鑒別診斷

1、功能診斷：甲亢的診斷2、病因診斷：GD的診斷3、鑒別診斷：①甲亢的病因鑒別②單純性甲狀腺腫③神經(jīng)癥56診斷和鑒別診斷

1、功能診斷：甲亢的診斷56功能診斷確定甲狀腺毒癥(thyrotoxicosis)

（1）高代謝臨床表現(xiàn)（2）甲狀腺激素水平增高的依據(jù)

TT4，F(xiàn)T4(或TT3、FT3)增高及TSH降低（必須測(cè)定）診斷和鑒別診斷

57功能診斷診斷和鑒別診斷

57診斷和鑒別診斷

Graves甲亢診斷：

甲亢診斷成立甲狀腺?gòu)浡阅[大或伴有突眼、脛前粘液性水腫等

TRAB、TSAB陽(yáng)性

58診斷和鑒別診斷

58診斷和鑒別診斷

鑒別診斷

結(jié)節(jié)性甲腫伴甲亢：有甲狀腺腫病史臨床甲亢表現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)性腫大

T3、T4↑，TSH↓

中老年病人多見掃描可見多發(fā)熱結(jié)節(jié)或冷熱結(jié)節(jié)

59診斷和鑒別診斷

鑒別診斷59診斷和鑒別診斷

鑒別診斷

自主功能性腺瘤：甲狀腺單結(jié)節(jié)直徑一般在4cm以上臨床甲亢表現(xiàn)

T3、T4↑，TSH↓

甲掃：腺瘤部位熱結(jié)節(jié)其余部位顯影淡或不顯影60診斷和鑒別診斷

鑒別診斷60診斷和鑒別診斷

鑒別診斷

亞甲炎：有發(fā)熱等全身癥狀甲狀腺腫大疼痛（放射）

T3、T4↑、TSH↓

131I攝取↓對(duì)激素治療有特殊效果61診斷和鑒別診斷

鑒別診斷61診斷和鑒別診斷

鑒別診斷

無(wú)癥狀性甲狀腺炎：甲狀腺無(wú)痛性腫大病程呈甲亢-甲減-正常過(guò)程甲亢階段：T3、T4↑

131I攝取↓甲減階段：T3、T4↓

131I攝取逐漸恢復(fù)62診斷和鑒別診斷

鑒別診斷62Graves病一、病因、發(fā)病機(jī)制二、臨床表現(xiàn)三、特殊臨床表現(xiàn)及類型四、實(shí)驗(yàn)室檢查五、診斷及鑒別診斷六、治療63Graves病一、病因、發(fā)病機(jī)制63治療

治療的理論基礎(chǔ)

Graves病是一種自身免疫性疾病，有發(fā)作與自發(fā)緩解的傾向（規(guī)律）在疾病發(fā)作期間將甲狀腺功能維持在正常范圍等待自身免疫反應(yīng)消退除非存在嚴(yán)重的有可能威脅到視力的Graves眼病，一般不用免疫抑制劑

Graves病的治療主要牽涉到甲亢和Graves眼病兩方面的治療

64治療治療的理論基礎(chǔ)64治療治療方法手術(shù)治療131I治療藥物治療65治療治療方法手術(shù)治療131I治療藥物治療65治療（一）抗甲狀腺藥物治療：代表藥物：硫脲類：丙基硫氧嘧啶咪唑類：甲巰咪唑作用機(jī)制：①抑制TH合成；②抑制疫球蛋白生成，血TSAb↓；③PTU還在外周組織抑制5`-脫碘酶而阻止T4→T3

。66治療（一）抗甲狀腺藥物治療：66治療

療程

藥物

初治期

減量期

(2~4周減一次)

維持期

丙基硫氧嘧啶（50mg/片）300~450mg/d每次減50mg~100mg50mg~100mg/d

他巴唑（5mg/片）30~40mg/d每次減5mg~10mg5mg~10mg/d抗甲狀腺藥物治療：劑量與療程67治療療程初治期治療①粒細(xì)胞減少；②藥疹；③中毒性肝病抗甲狀腺藥物治療：副作用68治療抗甲狀腺藥物治療：副作用68治療白細(xì)胞減少一般不需要停藥，減少抗甲狀腺藥物，加用一般升白細(xì)胞藥物粒細(xì)胞缺乏危及生命通常發(fā)生在最初大劑量治療的2-3個(gè)月內(nèi)再次用藥的1個(gè)月內(nèi)

預(yù)防在治療早期應(yīng)每周查白細(xì)胞一次，若白細(xì)胞少于3.0×109/L，中性粒細(xì)胞少于1.5×109/L應(yīng)考慮停藥抗甲狀腺藥物治療：副作用69治療白細(xì)胞減少一般不需要停藥，抗甲狀治療粒細(xì)胞缺乏治療—立即停用抗甲狀腺藥物禁止使用其他抗甲狀腺藥物采取無(wú)菌隔離措施廣譜抗生素皮下注射重組人粒細(xì)胞集落刺激因子抗甲狀腺藥物治療：副作用70治療粒細(xì)胞缺乏治療—立即停用抗甲狀腺藥物抗甲狀腺治療皮疹:抗組織胺藥物皮疹嚴(yán)重應(yīng)停藥肝損害：發(fā)生率低（0.1%-0.2%）他巴唑主要引起膽汁郁積

PTU肝細(xì)胞損害

輕者停藥后可恢復(fù)重癥可引起肝壞死抗甲狀腺藥物治療：副作用71治療皮疹:抗組織胺藥物抗甲狀腺藥物治療：治療①臨床癥狀緩解②甲狀腺激素恢復(fù)正常③甲狀腺腫大明顯縮小④TSAb轉(zhuǎn)陰停藥指征停藥與復(fù)發(fā)問題

復(fù)發(fā)系指甲亢完全緩解，停藥半年以后再度發(fā)生甲亢者。主要在第1年。3年后則明顯減少72治療停藥指征停藥與復(fù)發(fā)問題

復(fù)發(fā)系指治療

抗甲狀腺藥物規(guī)律治療2年以上

評(píng)估后決定是否停藥

甲狀腺明顯縮小及TSAb陰性者停藥后復(fù)發(fā)率低

停藥時(shí)甲狀腺仍較大或TSAb陽(yáng)性者停藥后復(fù)發(fā)率高故對(duì)此類患者應(yīng)再延長(zhǎng)治療73治療抗甲狀腺藥物規(guī)律治療2年以

治療其他治療

低碘飲食

β受體阻滯劑改善交感神經(jīng)興奮性增高的癥狀與碘劑等合用于術(shù)前準(zhǔn)備131I治療前后及甲狀腺危象哮喘、喘息型支氣管炎患者禁用，心衰患者慎用74治療其他治療74治療（二）放射性131I治療：☆適應(yīng)證：①成人甲亢，甲狀腺Ⅱ度腫大以上②對(duì)抗甲狀腺藥物有過(guò)敏反應(yīng)而不能繼用，或長(zhǎng)期治療無(wú)效或治療后復(fù)發(fā)者；③合并心、肝、腎等疾病不宜手術(shù)，或術(shù)后復(fù)發(fā)，或不愿手術(shù)者；④甲亢合并白細(xì)胞較少⑤某些高功能結(jié)節(jié)者；⑥老年甲亢☆禁忌癥：妊娠、哺乳期婦女75治療（二）放射性131I治療：75治療（二）放射性131I治療：☆并發(fā)癥：①甲減：暫時(shí)和永久性②放射性甲狀腺炎：見于治后7～l0d，個(gè)別可誘發(fā)危象③加重突眼76治療（二）放射性131I治療：76治療（三）手術(shù)治療：☆適應(yīng)證：①中、重度甲亢，長(zhǎng)期服藥無(wú)效，停藥后復(fù)發(fā)或不愿長(zhǎng)期服藥者；②甲狀腺巨大，有壓迫癥狀者；③胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者；④結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢者?！罱勺C：①較重或發(fā)展較快的浸潤(rùn)性突眼者；②合并較重心、肝、腎、肺疾病，不能耐受手術(shù)者；③妊娠早期（第3個(gè)月前）及晚期（第6個(gè)月后）；④輕癥可用藥物治療者。77治療（三）手術(shù)治療：77治療手術(shù)：手術(shù)方式一側(cè)甲狀腺全切另一側(cè)次全切，留4-6g甲狀腺組織也可行雙側(cè)甲狀腺次全切除每側(cè)留2-3g甲狀腺組織并發(fā)癥甲狀旁腺功能低下喉返神經(jīng)損傷甲減

78治療手術(shù)：手術(shù)方式78治療（四）甲狀腺危象的防治☆去除誘因，積極治療甲亢是預(yù)防危象發(fā)生的關(guān)鍵☆搶救措施：①抑制TH合成：PTU②抑制TH釋放：復(fù)方碘口服溶液③抑制組織T4轉(zhuǎn)換為T3：普奈洛爾④氫化可的松⑤降低血TH濃度⑥支持對(duì)癥治療79治療（四）甲狀腺危象的防治79治療甲狀腺危象防治：一般治療：

去除誘因注意保證足夠熱量及液體補(bǔ)充，每日補(bǔ)充液體3000-6000ml

高熱者積極降溫，必要時(shí)進(jìn)行人工冬眠有心衰表現(xiàn)者使用洋地黃及利尿劑80治療甲狀腺危象防治：一般治療：80治療甲狀腺危象防治：特異治療：1.大劑量抗甲狀腺藥物：丙基硫氧嘧啶，首劑600mg口服或經(jīng)胃管注入，繼用200mg，q8h2.碘：抗甲狀腺藥物1小時(shí)后使用復(fù)方碘溶液（Lugol液）5滴，1次/6小時(shí)，或碘化鈉1.0g，溶于500ml液體中靜點(diǎn)每日1-3g

3..糖皮質(zhì)激素地塞米松2mg，每6小時(shí)一次，拮抗應(yīng)激4.心得安：無(wú)心衰者20-40mg每6小時(shí)，有心衰者禁用經(jīng)上述治療有效者病情在1-2天內(nèi)明顯改善，一周內(nèi)恢復(fù)，此后漸減量碘劑及地塞米松直至停藥

81治療甲狀腺危象防治：特異治療：81治療（五）Graves眼病治療：輕度：不需治療中重度：①保護(hù)眼睛②抗甲狀腺藥物控制高代謝癥群③早期選用免疫抑制劑及非特異性抗炎藥物④手術(shù)或放射治療⑤甲狀腺激素調(diào)整下丘腦一垂體-甲狀腺軸功能82治療（五）Graves眼病治療：82治療（五）Graves眼病治療：一般治療：高枕臥位限制鈉鹽及使用利尿劑保護(hù)眼睛-戴有色眼鏡眼藥睡眼時(shí)可用眼罩或鹽水紗布突眼明顯，有明顯充血、水腫等可采用以下措施治療83治療（五）Graves眼病治療：83治療（五）Graves眼病治療：1.糖皮質(zhì)激素：強(qiáng)的松40-80mg/d，2-4周然后逐漸減量總療程3-12個(gè)月,重癥患者甲強(qiáng)龍500-1000mg靜滴隔日1次,連用3次2球后外放射與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用可增加療效3.眼眶減壓手術(shù)：嚴(yán)重突眼