頸椎病-課件-頸椎病護(hù)理

頸椎病

CervicalSyndrome

頸椎病

CervicalSyndrome1定義

由于頸椎間盤退化，進(jìn)而發(fā)生椎體骨質(zhì)增生硬化、邊緣骨贅形成、黃韌帶肥厚及后縱韌帶骨化等病理改變，刺激神經(jīng)、血管或頸脊髓造成各種臨床癥狀的疾病。定義2頸椎病-課件-頸椎病護(hù)理3頸椎病-課件-頸椎病護(hù)理4解剖復(fù)習(xí)解剖復(fù)習(xí)5頸椎病-課件-頸椎病護(hù)理6鉤突關(guān)節(jié)鉤突關(guān)節(jié)7頸椎病-課件-頸椎病護(hù)理8寰椎寰椎9樞椎樞椎10C3C7C3C711后縱韌帶后縱韌帶12橫突孔椎動脈項韌帶橫突孔椎動脈項韌帶13解剖特點頸椎功能單位由5個關(guān)節(jié)構(gòu)成：兩個關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)兩個鉤突關(guān)節(jié)椎間盤解剖特點頸椎功能單位由5個關(guān)節(jié)構(gòu)成：14解剖特點頸椎椎管內(nèi)神經(jīng)組織（脊髓和脊神經(jīng)）占椎管容積的較大比例，加上頸椎節(jié)段的屈伸、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)活動度較大，使微小的退行性變即可產(chǎn)生明顯的臨床癥狀。解剖特點頸椎椎管內(nèi)神經(jīng)組織（脊髓和脊神經(jīng)）占椎管容積的較大比15病理生理

頸椎病源于椎間盤的退變：椎間盤蛋白多糖的減少，椎間盤脫水退變，椎間隙狹窄鉤椎關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)超負(fù)荷韌帶松弛骨贅增生小關(guān)節(jié)退變壓迫頸神經(jīng)根關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)剪力增加，繼發(fā)前后向位移刺激神經(jīng)根韌帶附麗處炎癥、增生、肥厚、骨化椎體間異?；顒釉黾?，頸椎失穩(wěn)纖維環(huán)破裂，頸椎間盤突出壓迫脊髓壓迫脊髓頸肩痛壓迫神經(jīng)根壓迫椎動脈壓迫神經(jīng)根壓迫交感神經(jīng)病理生理頸椎病源于椎間盤的退變：椎間盤蛋白多糖的減少，16臨床特點發(fā)病年齡一般偏大，但有年輕化趨勢癥狀表現(xiàn)復(fù)雜多變經(jīng)常是兩種以上類型的癥狀同時存在，患者主訴較多反復(fù)發(fā)作，進(jìn)行性加重與某些內(nèi)科疾病癥狀相似，需仔細(xì)鑒別臨床特點發(fā)病年齡一般偏大，但有年輕化趨勢17病理分期

病理分期18一、頸椎病前期

X線片提示頸椎有各種程度不同的退變，包括明顯的骨贅形成等，但頸椎椎管不狹窄，亦無明顯臨床癥狀與體征。無需特殊處理?？煞Q之為頸椎退行性變。此期應(yīng)囑其注意避免外傷及慢性勞損，一旦出現(xiàn)癥狀，隨時就診。一、頸椎病前期X線片提示頸椎有各種程度19二、頸椎間盤癥期單純性頸椎間盤癥：椎間盤開始變性，椎間隙變窄，頸椎失穩(wěn)，無明顯神經(jīng)及脊髓受壓體征。頸椎間盤突出癥：突出的髓核刺激或壓迫神經(jīng)根或脊髓，癥狀和體征的波動性較大，正規(guī)的非手術(shù)治療有效。頸椎間盤脫出癥：髓核穿過破裂的后縱韌帶進(jìn)入椎管內(nèi)，突然出現(xiàn)較重的神經(jīng)根及脊髓癥狀。早期行非手術(shù)治療可緩解，無效則行前路椎間盤摘除加固定融合術(shù)。二、頸椎間盤癥期單純性頸椎間盤癥：椎間盤開始變性，椎間隙變窄20三、骨源性頸椎病期

增生的骨贅、骨化的后縱韌帶等刺激或壓迫脊髓及神經(jīng)根、交感神經(jīng)、椎動脈所致。椎管矢狀徑的大小對疾病的發(fā)生發(fā)展有重要意義。中央型——脊髓前方受壓，以運動障礙為主側(cè)后型——壓迫脊髓側(cè)方及神經(jīng)根鉤椎關(guān)節(jié)型——可刺激或壓迫神經(jīng)根或椎動脈食管壓迫型——椎體前方骨贅壓迫食管，導(dǎo)致梗阻或吞咽困難三、骨源性頸椎病期增生的骨贅、骨化的后縱21四、脊髓變性期

脊髓長期受壓發(fā)生變性。MRI可提示脊髓信號改變或出現(xiàn)空洞。此期手術(shù)效果不理想，術(shù)前應(yīng)向患者及家屬言明預(yù)后，以免引發(fā)不必要的醫(yī)療糾紛。四、脊髓變性期脊髓長期受壓發(fā)生變性22分型神經(jīng)根型--以上肢感覺及運動障礙為主椎動脈型--與頭部位置有關(guān)的眩暈頸型--以頸、肩部的疼痛不適為主癥交感型--可表現(xiàn)視覺異常、心律異常、肢體發(fā)涼、出汗等多種交感功能紊亂癥狀脊髓型--肢體感覺、運動障礙，下肢肌張力增高，病理反射等混合型--存在兩種以上上述類型者食管型頸椎--病主要表現(xiàn)為咽喉干澀、咽喉部疼痛、明顯異物感、吞咽困難、聲音嘶啞等咽喉、食管癥狀。X線側(cè)位片出現(xiàn)頸椎生理曲度變直、反張、前曲度加大、椎體移位、椎體前緣增生。頸椎椎體前有鳥喙樣增生壓迫食管。常有食管后壁粘膜炎性滲出、不同程度的潰瘍、憩室形成等。分型神經(jīng)根型--以上肢感覺及運動障礙為主23神經(jīng)根型頸椎病的臨床表現(xiàn)最常見發(fā)生在C5、C6或C7神經(jīng)根C4根性疼痛向肩部放射，常易與肩袖疾病或肩部其他疾病混淆C5神經(jīng)根受累表現(xiàn)肩部、上臂外側(cè)面感覺異常，三角肌、肩外旋肌肌力減退。C6神經(jīng)根受累出現(xiàn)上臂外側(cè)至拇指食指放射痛，肱二頭肌及伸腕肌力減退。C7神經(jīng)根受累前臂后及后外側(cè)疼痛，食指、中指感覺減退，肱三頭肌、前臂旋前肌肌力減退。C8神經(jīng)根受累出現(xiàn)前臂尺側(cè)向環(huán)指、小指放射性疼痛，屈腕肌及手部握力減退。神經(jīng)根型頸椎病的臨床表現(xiàn)最常見發(fā)生在C5、C6或C7神經(jīng)根24脊髓型頸椎病的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)復(fù)雜，多為中央型頸椎管狹窄表現(xiàn)。典型病人主訴多，如：步態(tài)不穩(wěn)，如踩棉花，步行特別是上坡時易打軟腿，出現(xiàn)病理反射。上肢癥狀為握力減退，慢性麻木，手精細(xì)動作顫動，Hoffman’ssign(+)?？纱嬖诿谀蛏诚到y(tǒng)功能障礙，注意與該系統(tǒng)原發(fā)疾病鑒別。脊髓型頸椎病的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)復(fù)雜，多為中央型頸椎管狹窄表現(xiàn)25椎間盤退變7歲30歲70歲椎間盤退變7歲30歲70歲26頸椎退行性改變頸椎退行性改變27頸椎病-課件-頸椎病護(hù)理28正常頸椎CT正常頸椎CT29正常頸椎CT正常頸椎CT30頸部

CTA頸部

CTA31正常頸椎MRI正常頸椎MRI32腰脊神經(jīng)MRI

PROSET

腰脊神經(jīng)MRI33黃韌帶增厚黃韌帶增厚34椎體后緣小關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)增生椎體后緣小關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)增生35脊髓變性脊髓變性36四、頸椎病

椎管狹窄的MRI測量及其意義四、頸椎病

椎管狹窄的MRI測量及其意義37頸椎病椎管狹窄頸椎病椎管狹窄38MRI椎管測量及椎管狹窄椎管矢狀徑小于10mm為絕對狹窄頸椎椎管橫截面積200mm2以上185mm2為臨界值正常側(cè)隱窩矢狀徑為5~7mm小于3mm肯定狹窄1、頸段椎管測量MRI椎管測量及椎管狹窄椎管矢狀徑小于39MRI脊髓矢狀徑減少測量與計算壓迫最嚴(yán)重層面脊髓矢徑B鄰近壓迫部位形態(tài)正常的脊髓矢徑A脊髓矢狀徑減少=×100%（A－B）A2、脊髓矢狀徑測量MRI脊髓矢狀徑減少測量與計算壓迫最嚴(yán)重層面脊髓矢徑B鄰近壓40Ⅰ度硬膜囊閉塞,脊髓未受壓Ⅱ度脊髓矢狀徑減少﹤25％Ⅲ度脊髓矢狀徑減少25-50％Ⅳ度脊髓矢狀徑減少﹥50％Ⅱ度Ⅲ度Ⅳ度Ⅰ度Ⅰ度硬膜囊閉塞,脊髓未受壓Ⅱ度Ⅲ度Ⅳ度Ⅰ度41術(shù)前該平面脊髓明顯受壓脊髓矢徑減小術(shù)后壓迫解除脊髓矢徑恢復(fù)MRI椎管測量可明確椎管狹窄程度，評估術(shù)后恢復(fù)術(shù)前該平面脊髓明顯受壓脊髓矢徑減小術(shù)后壓迫解除脊髓矢徑恢復(fù)M42頸椎病-課件-頸椎病護(hù)理43診斷患者年齡一般偏大存在頸椎間盤退變，但不一定出現(xiàn)頸項疼痛臨床癥狀及體征X線攝頸椎正側(cè)位、左右45°斜位、頸椎過伸過屈側(cè)位片CTMRIEMG診斷患者年齡一般偏大44鑒別診斷椎間孔外的神經(jīng)卡壓癥（胸廓出口綜合癥）運動神經(jīng)元疾?。顾鑲?cè)束硬化癥）肩關(guān)節(jié)疾病末梢神經(jīng)炎內(nèi)耳眩暈及內(nèi)科眩暈癥冠心病心律失常等鑒別診斷椎間孔外的神經(jīng)卡壓癥（胸廓出口綜合癥）45胸廓出口綜合征(thoracicoutletsyndrome，TOS)是胸廓出口區(qū)重要的血管神經(jīng)受壓引起的復(fù)雜的臨床癥候群，又名前斜角肌綜合征、頸肋綜合征、胸小肌綜合征、肋鎖綜合征、過度外展綜合征等，是指胸廓上口出口處，由于某種原因?qū)е卤蹍采窠?jīng)、鎖骨下動靜脈受壓迫而產(chǎn)生的一系列上肢血管、神經(jīng)癥狀的總稱。臨床上主要表現(xiàn)為肩、臂及手的疼痛、麻木，甚則肌肉萎縮無力、手部青冷發(fā)紫、橈動脈搏動減弱等。本病是肩臂痛的常見病因之一。胸廓出口綜合征(thoracicoutletsyndro46肌萎縮側(cè)索硬化癥醫(yī)學(xué)正式名稱為肌肉萎縮性側(cè)面硬化病(ALS)，又稱漸凍人癥，是一種運動神經(jīng)元病。可能與遺傳因素、病毒感染、免疫反應(yīng)、環(huán)境因素等有關(guān)。臨床表現(xiàn)多變，病程多波動，一般由下肢感覺障礙開始繼而發(fā)展到上肢、軀干等全身肌肉逐漸萎縮，導(dǎo)致運動功能越來越退化，最后發(fā)展為全身無力、長期臥床，無法自主呼吸。肌萎縮側(cè)索硬化癥的治療：無特殊有效療法，以對癥治療為主.肌萎縮側(cè)索硬化癥是累及上運動神經(jīng)元（大腦，腦干、脊髓），又影響到下運動神經(jīng)元（顱神經(jīng)核，脊髓前角細(xì)胞）及其支配的軀干、四肢和頭面部肌肉的一種慢性進(jìn)行性變性疾病。臨床上常表現(xiàn)為上，下運動神經(jīng)元合并受損的混合性癱瘓。肌萎縮側(cè)索硬化癥醫(yī)學(xué)正式名稱為肌肉萎縮性側(cè)面硬化病(ALS)47上運動神經(jīng)元的胞體主要位于大腦皮質(zhì)體運動區(qū)的錐體細(xì)胞下運動神經(jīng)元

是指脊髓前角細(xì)胞和腦干神經(jīng)運動核及其發(fā)出的神經(jīng)軸突，是接受錐體束、錐體外系統(tǒng)和小腦系統(tǒng)各種沖動的最后共同通路，是運動沖動到達(dá)骨骼肌的唯一途徑。上運動神經(jīng)元的胞體主要位于大腦皮質(zhì)體運動區(qū)的錐體細(xì)胞48非手術(shù)治療休息頸圍固定抗炎、肌松藥物治療良好姿勢伸肌增強(qiáng)鍛煉物理治療非手術(shù)治療休息49

頸椎病是由于椎間盤退變，繼而骨贅形成，椎管和椎間孔狹窄，導(dǎo)致對神經(jīng)組織壓迫和產(chǎn)生動力性不穩(wěn)，非手術(shù)治療對此往往無能為力，其實際治療作用較少，而只能夠短期地緩解癥狀。特別是脊髓型頸椎病患者保守治療效果不滿意。頸椎病是由于椎間盤退變，繼而骨贅形成50手術(shù)適應(yīng)癥

手術(shù)適應(yīng)癥51一、不穩(wěn)單純的退行性不穩(wěn)很少單獨作為手術(shù)適應(yīng)癥。頸椎椎節(jié)不穩(wěn)最好發(fā)于C4-5節(jié)段，其次是C5-6。頸椎不穩(wěn)可通過攝頸椎過伸過屈側(cè)位片進(jìn)行觀察。嚴(yán)重的不穩(wěn)可出現(xiàn)半脫位，從而壓迫脊髓，可通過后路手術(shù)減壓并行椎節(jié)融合，以重建穩(wěn)定。一、不穩(wěn)單純的退行性不穩(wěn)很少單獨作為手術(shù)適應(yīng)癥。52頸椎失穩(wěn)頸椎不穩(wěn)能否作為一個獨立的診斷目前尚有爭論。一般認(rèn)為其影像學(xué)檢查顯示椎體角度位移AD(an-gulardisplacement)AD≥11°或椎體水平位移HD≥3.5mm[2]。(horizontaldis-placement)。頸椎失穩(wěn)頸椎不穩(wěn)能否作為一個獨立的診斷目前尚有爭論。一般認(rèn)為53(1)影像測量全頸椎屈伸活動范圍:方法測量。在過屈和過伸位片上自C2齒突后緣及C7后緣分別劃線,兩線相交成角,最大屈伸位角度之和為全頸椎屈伸活動范圍,見圖1。(2)測量椎體角度位移(angulardisplacement,AD):在相鄰兩椎體的下緣各做一直線,兩直線相交角度就是該椎體角度位移,見圖2。(3)測量椎體水平位移(horizontaldisplace-ment,HD):上位椎體后緣相對于其下位椎體后緣的水平位移即是椎體水平位移,見圖3。(1)影像測量全頸椎屈伸活動范圍:方法測量。在過屈和過伸位片54二、畸形

頸椎畸形源于椎間盤退變，椎間隙高度的丟失使頸椎前凸減小甚至后突畸形，此時后方小關(guān)節(jié)接觸面積減少，加劇了頸椎的不穩(wěn)。常同時伴有神經(jīng)的壓迫。通過經(jīng)前路的椎間盤切除，椎間隙撐開植骨融合，可重建頸椎的生理前凸。二、畸形55頸椎病-課件-頸椎病護(hù)理56三、壓迫是最常見的手術(shù)適應(yīng)癥。脊髓的壓迫可來自椎節(jié)后緣的骨贅、后縱韌帶增生骨化、頸椎間盤突出等，可導(dǎo)致脊髓功能的改變和喪失。神經(jīng)的壓迫可來自鉤突關(guān)節(jié)、小關(guān)節(jié)突的骨贅，突入椎間孔或椎間高度的丟失導(dǎo)致的椎間孔變窄。三、壓迫是最常見的手術(shù)適應(yīng)癥。57頸椎病-課件-頸椎病護(hù)理58頸椎管矢狀徑頸椎管矢狀徑59

頸肩痛及牽涉痛不是手術(shù)適應(yīng)癥。頸椎間盤退變雖然可以引起明顯的癥狀，但很少導(dǎo)致足以采取手術(shù)治療的疼痛，并且非手術(shù)治療效果較為理想。如果頸肩痛和牽涉痛與頸椎不穩(wěn)、畸形和神經(jīng)受壓有關(guān)，此種繼發(fā)性疼痛有手術(shù)適應(yīng)癥。頸肩痛及牽涉痛不是手術(shù)適應(yīng)癥。頸椎間盤退變雖然可以引起明60手術(shù)方式

手術(shù)方式61經(jīng)前路頸椎手術(shù)最常用的是前路椎間盤切除植骨融合術(shù)?？蛇M(jìn)行椎管較廣泛減壓的椎體切除術(shù)加植骨融合術(shù)。用于單純性椎間盤突出的前路非融合性椎間盤切除術(shù)。前路顯微椎間盤摘除術(shù)較少采用的用于椎動脈受壓的前路椎動脈減壓術(shù)。經(jīng)前路頸椎手術(shù)最常用的是前路椎間盤切除植骨融合術(shù)。62前路非融合性椎間盤切除術(shù)用于單純性頸椎間盤突出癥由于手術(shù)切除了椎間盤，可導(dǎo)致后期椎間高度丟失，生理前凸改變，椎節(jié)失穩(wěn)，椎間孔狹窄，從而加重頸椎退變，產(chǎn)生新的癥狀。我們不推薦此術(shù)式。前路非融合性椎間盤切除術(shù)用于單純性頸椎間盤突出癥63前路椎間盤切除加融合術(shù)一般用于不多于兩個節(jié)段的頸椎間盤突出癥。由于在椎間盤切除后同時行椎間隙撐開，植骨融合，既恢復(fù)了頸椎的生理前凸，又重建了椎節(jié)的穩(wěn)定，臨床遠(yuǎn)期療效較為滿意。前路椎間盤切除加融合術(shù)一般用于不多于兩個節(jié)段的頸椎間盤突出癥64頸椎病-課件-頸椎病護(hù)理65前路椎體切除加融合術(shù)對多節(jié)段的頸椎病，如果影像學(xué)提示，兩個椎間隙間的骨贅的切除范圍已達(dá)到椎體中部，使椎體中部的脊髓已明顯受壓，此時應(yīng)行前路椎體切除術(shù)，以保證對椎管和神經(jīng)根的減壓。然后進(jìn)行植骨融合以重建椎體高度和穩(wěn)定。前路椎體切除加融合術(shù)對多節(jié)段的頸椎病，如果影像學(xué)提示，兩個椎66頸椎病-課件-頸椎病護(hù)理67關(guān)于融合以前的頸椎前路融合，通常取帶三面皮質(zhì)骨的自體髂骨進(jìn)行植骨。此方法常用于前路椎間盤切除術(shù)后的椎間融合，報道有較高的融合率。但遠(yuǎn)期可能會出現(xiàn)的高度丟失問題已有較多報道，尤其在行多個椎體切除的患者已不主張采用。頸椎Cage和鈦網(wǎng)融合器的應(yīng)用可有效解決這個問題。但融合區(qū)的剛性過大，從而可能加速鄰近椎節(jié)退變的問題正逐步得到人們的重視。關(guān)于融合以前的頸椎前路融合，通常取帶三面皮質(zhì)骨的自體髂骨進(jìn)行68關(guān)于融合成功的融合，需要一個穩(wěn)定的環(huán)境，所以有必要在融合術(shù)后同時行前路鋼板內(nèi)固定，既可為融合提供椎節(jié)間的相對穩(wěn)定，又有效地維持了椎間高度。對于鋼板所提供的穩(wěn)定應(yīng)看成是臨時穩(wěn)定，因鋼板在后期有較高的松動率。永久穩(wěn)定只能依賴有效的融合。放置融合物時必須先撐開椎間隙，以恢復(fù)接近生理狀態(tài)的前凸，對手術(shù)療效具有重要的意義。關(guān)于融合成功的融合，需要一個穩(wěn)定的環(huán)境，所以有必要在融合術(shù)后69前路顯微椎間盤切除術(shù)在完美地解決病變部位的同時，盡可能少地干擾正常的生理結(jié)構(gòu)是每一個外科醫(yī)生所追求的。微創(chuàng)手術(shù)也許會成為外科手術(shù)的一種趨勢。同時也對外科醫(yī)生的手術(shù)技巧提出了更高的要求。我們對此還沒有經(jīng)驗。前路顯微椎間盤切除術(shù)在完美地解決病變部位的同時，盡可能少地干70前路手術(shù)并發(fā)癥喉返神經(jīng)損傷引起聲音嘶啞左側(cè)入路操作時損傷胸導(dǎo)管交感神經(jīng)損傷引起Horner’s綜合征頸動脈、椎動脈和頸內(nèi)靜脈的損傷，出現(xiàn)難以控制的大出血氣管損傷引起術(shù)后氣道阻塞，呼吸窘迫食管被牽拉后出現(xiàn)術(shù)后較長時間的吞咽困難脊髓及神經(jīng)根損傷硬膜囊破裂腦脊液漏植骨塊脫出、內(nèi)固定松動、融合失敗、假關(guān)節(jié)形成供骨區(qū)的疼痛前路手術(shù)并發(fā)癥喉返神經(jīng)損傷引起聲音嘶啞71并發(fā)癥的預(yù)防術(shù)前仔細(xì)復(fù)習(xí)解剖，熟悉手術(shù)進(jìn)路做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，明確診斷，選擇合適的術(shù)式及入路術(shù)中操作應(yīng)輕柔，避免暴力術(shù)前備好充足的手術(shù)器械，以便能在術(shù)中選擇最合適的器械進(jìn)行精確的操作術(shù)中拉鉤要估計組織的耐受性，及時調(diào)整拉鉤的力量和時間并發(fā)癥的預(yù)防術(shù)前仔細(xì)復(fù)習(xí)解剖，熟悉手術(shù)進(jìn)路72頸椎后路手術(shù)全椎板切除術(shù)椎板成形術(shù)A.Z形椎板成形術(shù)B.單側(cè)椎板切開擴(kuò)大成形術(shù)（單開門）C.中央擴(kuò)大成形術(shù)（雙開門）頸椎后路手術(shù)全椎板切除術(shù)73全椎板切除術(shù)能夠使病變節(jié)段的脊髓和神經(jīng)根得到徹底的減壓，近期的效果較好。該術(shù)式嚴(yán)重地破壞了脊椎的后結(jié)構(gòu)，頸椎趨向不穩(wěn)，并易發(fā)生后突畸形，尤其是年輕人。故該術(shù)式正逐漸被放棄。全椎板切除術(shù)能夠使病變節(jié)段的脊髓和神經(jīng)根得到徹底的減壓，近期74頸椎椎板成形術(shù)是一種已被普遍接受的較為成熟的手術(shù)方法特點：1、較小地減小脊柱的支持功能，防止脊柱不穩(wěn)；2、以骨組織覆蓋了大片的硬膜囊，減少了瘢痕組織對其的擠壓；3、較術(shù)前脊柱活動減少了1/3~1/2，但對日常生活沒有影響