擠壓綜合征診治方案的專家共識

擠壓綜合征診治方案的專家共識（草稿）解放軍總醫(yī)院、全軍腎臟病研究所孫雪峰陳香美擠壓綜合征（crush的細多。時和Bl詳細描述了1940年英國倫敦閃電戰(zhàn)大轟炸時搶救出掩埋在廢墟4個幸存者因擠壓綜合征導(dǎo)致急性腎衰退竭而最終全部死亡的過程戰(zhàn)爭時期擠壓綜合征具有很高的死亡率第二次世界大戰(zhàn)時死亡率高91；朝鮮戰(zhàn)爭時透析前死亡率84，而透析后死亡率53；越戰(zhàn)期間由于后送及時及補液治療死亡率降50%亡，完成%～%的擠壓傷,地震擠壓綜合征導(dǎo)致的急性腎衰竭的死亡率20擠壓綜合征患者的早期現(xiàn)場救治是降低早期死亡率的最關(guān)鍵措施，而后方醫(yī)院的綜合治療是減少傷殘和死亡率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。一、擠壓綜合癥的診斷擠壓綜合癥的診斷標準①有長時間受重物擠壓的受傷史。②持續(xù)少尿或無尿，并且經(jīng)補液治療尿量無明顯增多或者出現(xiàn)紅棕色深褐色尿③尿現(xiàn)白、④⑤。治1療（1）液,。（2）與0～15ml/k/h生理鹽水靜脈輸注。（3）為12鮮漿,。（4）者,況充5%和5%的碳酸鈉,適當補10葡萄糖酸鈣。2、防治高鉀血癥（1）長時間擠壓的患者可先行在受壓肢體上短期使用止血帶防止因橫紋肌融解產(chǎn)生的鉀、肌紅蛋白等進入血液循環(huán)。（2）盡快進行心電圖或血清鉀的檢測，明確高血鉀的診斷。（3）給與陽離子交換樹脂（降鉀樹脂）1g口。（4）靜與1%葡糖20～4l+%葡鈣10～40ml靜脈注射；其后給5碳酸氫鈉快速靜脈點滴；再給50葡萄糖50ml+10%葡萄糖100ml+普通胰島素8～10單位，維持靜脈點滴。（5）有尿的傷員，給與呋塞米注射20～4mg靜脈。3、急傷（1）堿液給與氫第量為20～30ol，于5%酸鈉30～5l）液pH在5。（2）尿尿過20ml/h與%露緩脈滴露醇1～2/gd，輸入度于5h），無尿傷員不能應(yīng)用甘露醇。（3）保持尿量至少20L/h以上，但如果補液3L以尿,應(yīng)施。療1斷特。（1）癥外缺診①②③動；④。（2）傷過3、①8升高絕對≥0.3mg/dl（26.4mmol/），較基礎(chǔ)值升≥50；或尿量＜0.5ml/g/h，持續(xù)6小時以上。（3）腦、肺等臟及軀體外傷地震等突發(fā)事導(dǎo)致擠壓綜征傷員，常常合顱腦損腹部器損傷及軀多處外于轉(zhuǎn)后方醫(yī)的傷員應(yīng)進系統(tǒng)檢，以確判斷員的情。（4）水、電質(zhì)和堿平衡紊亂擠壓綜合癥傷經(jīng)常并高鉀癥、低鈣血癥謝性酸毒脫及高血癥合并部損可出現(xiàn)合型堿平衡失調(diào)補不當出現(xiàn)低血癥水解質(zhì)和堿平的紊亂常導(dǎo)致律失、猝死的生，應(yīng)與高重視。2、骨科療對明確筋膜室合癥斷的傷早期施充分膜和膜的切減壓對已經(jīng)壞的肢體期實截肢時要意臨床現(xiàn)不顯的臀部肌壞死的存，并給手術(shù)除。減各種素入血減輕機體的一步損。3、血液化治療（1）治療時機受到長時間擠壓的傷員，出現(xiàn)少尿、無尿、氮質(zhì)血癥以及高鉀血癥酸中毒等電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂經(jīng)補液治療后無明顯好轉(zhuǎn)或者如果補液3L以。（2）血擇應(yīng)、的（CRRT：①多（MDS②；③析；④⑤高解謝態(tài)：每日遞增清酐＞44.2μmol/，尿素氮＞3.57mmol/，血鉀＞1mmol/；⑥難以糾正的電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。（3）CRRT治療設(shè)定一般可采用Port配方、并進行調(diào)整。1）Port配方：第一組為等滲鹽1000ml＋10%氯化鈣l0ml；第二組為等滲鹽水1000ml＋50%硫酸鎂1.6ml；第三組為等滲鹽水1000ml；第四組為5%葡萄糖溶液1000ml＋5%NaHO320ml。2）Port配方的調(diào)整①依據(jù)傷員的血鉀水平加入不同劑10%Cl②依傷員的血鈣水調(diào)整第一中的10%的1%葡；③為的5%液0ml更改為5葡萄糖溶200ml＋注射用水800m要時加入通胰島，應(yīng)控制員的糖水平8～10mmol/④對于血鈉濃度＜125mmol/應(yīng)度0～15moL的置換液經(jīng)過若干次治療平穩(wěn)糾正每日患者血鈉濃度上升速度不宜超10～15mmol/；⑤對于血鈉濃度＞150mL的傷員，應(yīng)設(shè)定低于實際血鈉濃度的2mlL左右的置換液、并給與充分補充等滲液體，緩慢糾正高鈉血癥。3）CRRT治療模與量：①在擠綜征急期薦用超系、高物進濾（HV小＞3；②依據(jù)病情輔助以血漿置換、內(nèi)毒素吸附等技術(shù)③病情穩(wěn)定后可逐漸減CRRT治療劑量更換血液透治療。（4）抗凝治方案擠壓綜合征傷因大量毒素入、應(yīng)激合并感，常常伴有皮細胞傷方面因皮細胞縮功能礙引止血功障礙導(dǎo)致創(chuàng)面出血；另一方面，內(nèi)皮細胞損傷引發(fā)凝血功能障礙，導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)，加之傷員長期臥床而易發(fā)腸系膜血管血栓等各種血栓栓塞并發(fā)癥因此擠壓綜合征傷員進CRRT治療時的抗凝案應(yīng)精設(shè)計。1）枸櫞酸部抗凝4～467%離度05～0.35mmol/靜脈端給予氯化鈣生理鹽水控制患者體內(nèi)游離鈣離子濃1.0～1.35mmol/；直至血液凈化治療結(jié)束再停止。并考慮患者實際血流量依據(jù)游離鈣離子的檢測相應(yīng)調(diào)整枸櫞酸鈉和氯化鈣生理鹽水的輸入速度。如果條件許可推薦應(yīng)用枸櫞酸局部抗凝但合并嚴重肝功能障礙低氧血（動脈氧分壓60mmH和/或組織灌注不足謝性堿中及高鈉癥的傷不易選擇枸櫞局部抗。2）阿加曲：首劑量250μgk追加量2μg/(g·in)持續(xù)濾器前輸注；血液凈化治療結(jié)束20～30min停止追加，并依據(jù)動脈端血漿部分活化凝血酶原時間的監(jiān)測來調(diào)整劑量控制管路動脈端采血PTACT和APT的15倍，R＞5。3）給予4m/dl的肝素生理鹽預(yù)沖留20后再給予理鹽水500ml沖洗；治療過程每30～60ml生理鹽水沖洗管和濾器但需注意血栓栓塞發(fā)癥的發(fā)。4）一旦傷的創(chuàng)面出得以控制并且無化道出血活動性血，應(yīng)給與2000～3000單位的低分子肝素12h皮下注射，預(yù)防血栓塞并癥的發(fā)生。（5）容量管理擠壓綜合傷員早常常因低白血癥貧血而存有效循環(huán)血量不足全身水負過重,單純超濾經(jīng)常引起效循環(huán)量下降導(dǎo)心血管狀態(tài)不穩(wěn)定,從而難以達到減少身水負荷治療目。因此早治療原是以膠體置晶體”，即血凈化治時依據(jù)超濾率,補充同量血漿白蛋白或代漿制低蛋血癥失性貧明顯善再超多余水負而在治的后期,由于低蛋白癥、血的善,盡管傷員身負荷顯減少,但其效循容量增加,反而有發(fā)生加重水腫危險因此期治原則是寧干濕”,盡可能地減輕傷員的水負荷。擠壓綜合征傷員因外傷或筋膜和肌膜切開減壓傷,經(jīng)常失血,甚至出現(xiàn)失血性休克；因此輸入血液制品是搶救地震傷員常用且重要的治療措施。一般而,血紅蛋白低9/L的患者,應(yīng)補充紅細胞懸,補400m懸液可升高血紅蛋白1g/輸入血液成分的原則①為預(yù)防大量輸血誘發(fā)的移植物抗宿主反應(yīng)等不良反應(yīng),應(yīng)輸入去白細胞的紅細胞懸液②失血不僅丟失紅細,同時也大量丟失板,因機③劑,所少充80L的液,同充100L新鮮漿、1個治療的采板,并補充10%萄鈣10m；對于出血明顯的傷員還應(yīng)補10～20單位的冷沉,從而有利于止,保持血紅蛋白的穩(wěn)定。此,依據(jù)傷員病情變化和可能采取的清創(chuàng)手術(shù)等治療措,對傷員出血風險進行良好預(yù),給予基礎(chǔ)輸血和大量失血時快速輸,使傷員血紅蛋白維持在相對穩(wěn)定范圍在治療上是非常重要的。（6）停止血液凈化治療的指證擠壓綜合征的傷員何時停止血液凈化治療應(yīng)依據(jù)傷員的臨床狀態(tài)綜合判斷達到以下標準時可以考慮停止血液凈化治療①?、诨邰埽?d到①～③用CRRT續(xù)CRRT直至傷員腎功能恢復(fù)對于達到①～④標準但腎功能不能恢復(fù)正常的傷員可改用血液透析或腹膜透析長期治療。4、重癥監(jiān)護病房（U理進行U。（1）持狀態(tài)并使用血管活性藥物改善微循環(huán)維持傷員血壓心率和中心靜脈壓等血液現(xiàn)2發(fā)S應(yīng)及時用氣末正壓（PEEP）機通。（2）注傷意、變，防繼腦能。（3）保護胃能早期用酸預(yù)應(yīng)潰盡早胃食。如出胃能或重脹注監(jiān)圍腹極現(xiàn)腹病，并防因重脹到致腹間綜合。（4）監(jiān)擠壓位傷情況早骨處，并切血。（5）積防治染及早應(yīng)用量效抗素，先用譜生素并根據(jù)創(chuàng)液液的菌檢和敏試結(jié)及調(diào)整生應(yīng)意防破傷和性疽等殊染。5、營治療平養(yǎng)化營。：①：0～30clk/d。②葡萄糖：150～200/d，占量供的60%～7%脂1～.5gkgd總熱供應(yīng)的30%～4%白質(zhì)1.5～1.8gkgd。③CRRT治療每日將丟失氨基6.5～15，應(yīng)注意補充；特別是推薦補充氨酰，促正氮衡保護腸功④補水溶維生素維生素C＜20m/d，生素B1100g/d）及微量元素。⑤長期禁食或使用廣譜抗生素的傷員應(yīng)注意補充維生K，預(yù)防凝血功能障礙。6、心理與康復(fù)治療（1）心理康復(fù)突發(fā)事件引發(fā)的擠壓綜合征傷員，由于對事件的恐懼、親人和財產(chǎn)的喪失軀體的傷殘等常常造成嚴重的心理創(chuàng)傷部分傷員會發(fā)生創(chuàng)傷后應(yīng)激障(posttraumaticstressdisorder,PTSD表現(xiàn)為極度恐懼焦慮和抑郁孤獨無助缺乏安全感和信任感以及自我形象的紊亂和自尊心降低不僅影響傷員員參。（2）復(fù)1）復(fù)的CRRT、積極的器官功能支持、營養(yǎng)治療盡早恢復(fù)傷員重要器官功能促進創(chuàng)傷愈合不僅對搶救傷員生命十分重要，而且有利于提高傷員長期的生活質(zhì)量。2）傷殘肢體的功能康復(fù)對于肢體創(chuàng)傷穩(wěn)定、生命體征平穩(wěn)的傷員，應(yīng)盡早進行傷殘肢體的肌肉訓(xùn)練防治肌肉而萎縮促進功能恢復(fù)傷情穩(wěn)定后應(yīng)系統(tǒng)進行功能訓(xùn)練